動脈瘤

動脈瘤とは？「脳動脈瘤」と「大動脈瘤」はどう違うのか

動脈瘤（どうみゃくりゅう）とは、血管の壁の一部が全周性または局所的にふくらんで拡大した状態を指す言葉です。医学的には、血管の直径が正常径の1.5倍を超えて紡錘状またはこぶ状に拡大した場合を「瘤（りゅう）」と呼びます^[2]。この「1.5倍」という基準は大動脈瘤の定義であり、日本循環器学会のガイドラインでは、成人の大動脈の正常な太さは胸部で約30mm、腹部で約20mmとされ、胸部で45mm、腹部で30mmを超えて拡大すると「瘤」と診断されます^[2]。なお、破裂と紛らわしい言葉に「切迫破裂」があります。血管の外に血液の漏出が確認された状態を「破裂」と呼ぶのに対し、まだ血液の漏出はないものの痛みの位置が瘤のある場所と一致する状態を「切迫破裂」と呼び、これも緊急対応が必要な状態です^[2]。大動脈瘤の治療法や費用まで含めた総合的な解説は、動脈瘤のすべて｜原因・症状から最新治療、費用まで専門医が徹底解説にまとめています。

「動脈瘤」という名前は共通していますが、脳にできる脳動脈瘤と、胸やおなかの大動脈にできる大動脈瘤は、できる血管の太さも、周囲の組織も、破裂したときに何が起こるかもまったく異なる病気です。同じ記事の中で数値を混同すると命に関わる誤解につながるため、このページでは以降、脳動脈瘤と大動脈瘤（胸部・腹部）を分けて説明します。

脳動脈瘤は、脳の血管が枝分かれする部分に血流の負荷が繰り返しかかることで血管壁の弱い部分が風船のようにふくらんでできると考えられています^[1]。原因としては、高血圧や血管壁への持続的なストレス、遺伝的な血管壁のもろさとの関連が指摘されています^[4]。多くの未破裂脳動脈瘤は無症状で、脳ドックなどの画像検査で偶然発見されます^[1]。

大動脈瘤は、動脈硬化や高血圧、喫煙といった血管に負担をかける要因が積み重なって血管壁の中膜が弱くなり、内圧に耐えられず拡大していくと考えられています。日本循環器学会のガイドラインは、この壁が弱くなる過程に、インターロイキンやインターフェロンγなどの炎症性サイトカイン、マトリックスメタロプロテイナーゼ（血管壁のコラーゲンなど細胞外マトリックスを分解する酵素）の関与が強く示唆されていると説明しています^[2]。つまり大動脈瘤は、単に血圧で血管が押し広げられるだけでなく、血管壁そのものが慢性的な炎症によって「弱く分解されていく」過程でもあるということです。日本循環器学会のガイドラインは、大動脈瘤の大半（胸部大動脈瘤・腹部大動脈瘤とも）が無症状であり、画像検査で偶発的に発見されることが多いと述べています^[2]。喫煙は大動脈瘤の拡大・破裂の重大な危険因子とされ、破裂による死亡リスクはタバコで6.5倍、葉巻で6.7倍、手巻きタバコでは25倍に上昇するという報告も紹介されています^[2]。

下の図は、脳動脈瘤と大動脈瘤（胸部・腹部）ができる場所と、それぞれで治療を検討する目安のサイズをまとめたものです。同じ「動脈瘤」でも、場所によって判断のものさしがまったく異なることが一目でわかります。

血管の壁がどのようにふくらんでいくかについては、次の図をご覧ください。

出典：日本循環器学会「2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン」^[2]／国立循環器病研究センター「脳動脈瘤」^[1]

どんな人がなりやすいか：腹部大動脈瘤の疫学データ

腹部大動脈瘤は、加齢と喫煙の影響を強く受ける病気であることが疫学データからわかっています。日本循環器学会のガイドラインが引用する報告によると、65〜75歳の男性の腹部大動脈瘤の有病率は、喫煙歴がある場合6〜7％であるのに対し、喫煙歴がない場合は2％にとどまります^[2]。同じ年代の女性では、非喫煙者の有病率は0.6％未満ですが、喫煙歴があると0.8％、現在も喫煙している場合は2％まで上昇するとされています^[2]。この差から、喫煙歴のある65歳以上の男性ではエコー検査やCT検査によるスクリーニングが推奨されています^[2]。

大動脈瘤の破裂による死亡リスクへの喫煙の影響はさらに大きく、タバコで6.5倍、葉巻で6.7倍、手巻きタバコでは25倍に上昇するという報告もガイドラインで紹介されています^[2]。禁煙は、大動脈瘤の発生・拡大・破裂のいずれの段階でも影響する、数少ない自分で変えられる危険因子です。

【脳動脈瘤】未破裂脳動脈瘤の診断の目安となる数値

未破裂脳動脈瘤が見つかったとき、経過観察でよいか治療を検討すべきかは、大きさ・場所・形の3つで判断されます。日本人を対象とした大規模研究UCAS Japanでは、未破裂脳動脈瘤全体の年間破裂率は0.95％と報告されています^[3]。同研究では、瘤が大きいほど、また前交通動脈・後交通動脈・脳の後方循環（椎骨脳底動脈系）にある瘤ほど破裂しやすいことも示されました（後交通動脈のハザード比1.90、前交通動脈のハザード比2.02）^[3]。

出典：UCAS Japan Investigators, N Engl J Med 2012；366：2474-2482^[3]／京都大学医学部附属病院脳神経外科「未破裂脳動脈瘤」^[4]

経過観察を選ぶ場合は、喫煙を避け、大量の飲酒を控え、高血圧をきちんと治療することが推奨されています^[4]。「小さいから絶対安全」というわけではなく、定期的な画像検査で瘤のサイズの変化を追い続けることが大切です^[4]。

【大動脈瘤】腹部大動脈瘤・胸部大動脈瘤の診断の目安となる数値

大動脈瘤は「大きさ」で手術の要否を判断するのが基本ですが、部位（胸部か腹部か）と性別で基準が異なります。日本循環器学会のガイドラインでは、腹部大動脈瘤（AAA）は瘤径（最大短径）55mm以上を侵襲的治療の絶対的な適応とし、瘤径50mm以上も適応として許容されるとしています^[2]。女性は男性より破裂リスクが高いとされ、瘤径45mm以上で侵襲的治療が考慮されることがあります^[2]。

出典：日本循環器学会「2020年改訂版 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン」（腹部大動脈瘤・胸部大動脈瘤の診断・治療カスケード）^[2]

大動脈瘤は自覚症状のないまま偶然発見されることが大半です。日本循環器学会のガイドラインは、65歳以上の男性、65歳以上の喫煙歴のある女性に対して腹部エコー検査によるスクリーニングを行うことを勧めています^[2]。健康診断や他の病気の検査（心エコー検査など）で偶然見つかるケースも少なくありません^[2]。

脳動脈瘤・大動脈瘤とまぎらわしい病気の見分け方

「動脈瘤」と名前が似ていても、まったく別の対応が必要な病気があります。代表的なのが仮性動脈瘤（かせいどうみゃくりゅう）です。動脈瘤（真性大動脈瘤）は血管壁の3層構造が保たれたままふくらむのに対し、仮性動脈瘤は血管壁が破れて血液が周囲組織に漏れ出し、線維性の膜だけで血液がとどまっている状態で、「すでに壁が破れたあとの不安定な状態」と位置づけられています^[2]。仮性動脈瘤についての詳しい原因・症状・治療法は、仮性動脈瘤（動脈瘤擬似症候群）とは？で解説しています。

見分けるカギ：動脈瘤はゆっくり無症状のまま大きくなるのに対し、大動脈解離は「経験したことのない激しい痛みが突然始まる」のが特徴で、対応の緊急度がまったく異なります^[2]。

経過と治療：時期別のケア

脳動脈瘤の場合。未破裂で見つかった時点を起点に考えます。5〜7mm未満で危険な部位・形にあてはまらなければ、6ヵ月〜1年ごとの画像検査による経過観察が基本です^[4]。治療が必要と判断された場合は、大きく2つの方法があります。開頭クリッピング術は、頭蓋骨を開いて顕微鏡で脳動脈瘤を確認し、瘤の根もと（基部）を金属のクリップで閉じて血流を遮断する方法です^[1]。血管内コイル塞栓術は、カテーテルを使って脳動脈瘤の中に金属コイルを詰めて血流を遮断する、開頭しない方法です^[1]。いずれの方法でも、術後は定期的な画像検査によるフォローアップが行われます。近年はフローダイバーター、ウェブ、パルスライダーなど新しいデバイスによる治療も導入されています^[1]。どちらの方法が適するかは瘤の場所・形・大きさ・患者の状態によって異なり、方法ごとの具体的な再発率の数値は今回参照した資料には明記が見当たりませんでした。

大動脈瘤の場合。発見された時点での大きさを起点に、上記の間隔でサーベイランス（定期的な画像検査）を行い、手術基準（腹部55mm以上・胸部55mm以上、拡大が速い場合はそれ未満でも検討）に達したら侵襲的治療を検討します^[2]。治療法は2つに大別されます。人工血管置換術（開胸・開腹手術）は、瘤のある部分の大動脈を人工血管に置き換える方法です。ステントグラフト内挿術（EVAR/TEVAR）は、足の付け根の血管からカテーテルを通して、金属の骨格がついた人工血管（ステントグラフト）を瘤の内側に留置し、血流を瘤の外に逃がす低侵襲な方法です。日本循環器学会のガイドラインは、瘤径55mm未満で人工血管置換術を行っても、55mmに至ってから行っても生命予後は変わらないという海外の比較研究（UK Small Aneurysm Trial等）を紹介しつつ、瘤径55mm以上を侵襲的治療の絶対的な適応とする考え方は合理的だとしています^[2]。経過観察の期間中は、禁煙指導、血圧管理（130/80mmHg未満）、心血管疾患の一次予防が行われます^[2]。

手術のリスクについて。大動脈瘤の手術は、破裂する前に予定して行う「待機手術」か、破裂してから緊急に行う「緊急手術」かで、危険度が大きく異なります。日本血管外科学会の報告（2014年集計）によると、腹部大動脈瘤（AAA）手術は19,216例実施され、院内死亡率は全体で3.2％でしたが、内訳を見ると非破裂症例の手術（待機手術）に限ると1.2％である一方、破裂症例の手術（緊急手術）では19.7％と大きく上昇していました^[2]。同様に、日本胸部外科学会の報告（2016年集計）では、非解離性大動脈手術の院内死亡率は、非破裂例に限ると部位別に上行3.0％・基部4.1％・弓部6.2％・下行5.5％・胸腹部9.6％であったのに対し、破裂例では上行17.0％・基部19.2％・弓部16.9％・下行29.7％・胸腹部28.6％と、いずれも数倍に跳ね上がっています^[2]。

この数字が示しているのは、「大きくなって破裂してから治療する」のと「破裂する前の待機手術で治療する」のとでは、命の危険度がまったく違うという事実です。手術基準に達する前の段階で定期的な画像検査を欠かさないことが、結果として最も安全な選択になります^[2]。

受診の目安：今すぐ救急要請か、経過観察でよいか

脳動脈瘤（くも膜下出血）の場合。国立循環器病研究センターは、くも膜下出血の症状について「経験したことのない激しい頭痛」が突然起こると説明しています^[5]。同センターの解説では、脳動脈瘤が破裂しくも膜下出血を起こすと「残念ながら約半数が死亡し、残り半分が重篤な後遺症」に至るとされています^[1]。突然の頭痛や意識障害が出た場合は、様子を見ず直ちに救急要請してください^[5]。くも膜下出血の原因・症状・治療の詳しい解説は、脳動脈瘤破裂（くも膜下出血）とは？にまとめています。

大動脈瘤（破裂・切迫破裂）の場合。日本循環器学会のガイドラインは、大動脈瘤の破裂または切迫破裂のときには、胸部・腹部・背部・臀部などに急激な痛みが出ることが多いとしています^[2]。破裂していなくても、痛みの位置が瘤のある場所と一致する場合は「切迫破裂」と呼ばれる危険な状態です^[2]。血管が裂ける大動脈解離では、多くの場合「経験したことのない強い痛み」が突然発症し、鋭く引き裂かれるような性状で、A型（心臓に近い側）では前胸部痛、B型では背部痛や腹痛が特徴的とされています^[2]。ただし急性大動脈解離の6％程度は痛みを伴わないこと、9〜20％は典型的な痛みがなく失神で発症することもガイドラインは指摘しています^[2]。突然の胸痛・背部痛・腹痛・失神は、迷わず救急要請の対象です^[2]。

大動脈瘤が大きくなり周囲の臓器を圧迫すると、破裂前でも次のような症状が出ることがあります。胸部大動脈瘤では、咳や息切れ、嚥下痛、嚥下困難、嗄声（声のかすれ）が報告されています^[2]。腹部大動脈瘤では、持続的または間欠的な腹部の拍動感、腹痛、腹部の不快感が自覚されることがあります^[2]。こうした圧迫症状に気づいた場合は、緊急ではなくても早めに医療機関を受診してください。

日本と米国・欧州のガイドライン比較

大動脈瘤の手術基準は、日本と欧米でほぼ同じ数値を採用しています。日本循環器学会のガイドラインは、腹部大動脈瘤の手術基準を男性55mm以上・女性50mm以上を基本としつつ、日本人のデータをふまえて女性45mm以上での早期検討や、瘤径50mm以上を適応として許容する運用も示しています^[2]。ヨーロッパ血管外科学会（ESVS）も同様に男性55mm以上・女性50mm以上を手術基準としていますが、ESVSガイドライン原文の詳細な推奨表現までは今回確認できておらず、この一文はESVSの一次資料そのものではなく国内外の学会発表等で紹介されている範囲の情報にとどまります^[7]。

脳動脈瘤については、判断の枠組みそのものが異なります。日本の実地医療では5〜7mm以上という具体的なサイズを一つの目安として使うことが多いのに対し^[4]、米国心臓協会・米国脳卒中協会（AHA/ASA）の2015年版ガイドラインは、サイズだけに頼らず、部位・形状・経時的な増大の有無・患者の年齢・くも膜下出血の既往・家族歴・多発性など複数の要素を総合して判断する多因子アプローチを重視しており、固定した mm 基準を前面に出していません^[6]。

数値そのものはほぼ一致していますが、「基準未満でも早めに考慮する」余地の持たせ方が異なる点が、日本と欧州のガイドラインを読み比べたときの実務上のちがいです。ここは診療にあたる医師の判断に委ねられる部分であり、本記事はどちらが正しいかを判定するものではありません。

日常生活で気をつけたいこと

脳動脈瘤・大動脈瘤とも、見つかった時点で治療の対象にならなくても、「何もしなくてよい」わけではありません。両方の病気に共通する生活上の注意点を整理します。

禁煙。大動脈瘤では、喫煙が有病率・拡大速度・破裂リスクのすべてに関わることがガイドラインで繰り返し指摘されています^[2]。脳動脈瘤の経過観察でも禁煙が推奨されています^[4]。

血圧の管理。大動脈瘤の経過観察では130/80mmHg未満を目標とした血圧管理が行われます^[2]。脳動脈瘤の経過観察でも高血圧の治療が推奨されています^[4]。

飲酒。脳動脈瘤の経過観察では大量の飲酒を避けることが推奨されています^[4]。

決められた間隔での画像検査を欠かさないこと。「症状がないから大丈夫」という自己判断がもっとも危険です。大動脈瘤も脳動脈瘤も、破裂前は無症状であることがほとんどであり^[1][2]、サイズの変化は画像検査でしか確認できません。医師から指示された間隔（大動脈瘤なら数ヵ月〜数年ごと、脳動脈瘤なら6ヵ月〜1年ごと）を自己判断で延ばさないことが、破裂を防ぐ最も確実な方法です^[2][4]。

運動制限や食事制限について、今回参照した資料には具体的な数値基準の記載が見当たりませんでした。激しい運動やいきみを伴う動作の可否については、瘤の大きさや部位によって個人差が大きいため、自己判断せず主治医に確認してください。

動脈瘤は予防できるか。すでにできてしまった動脈瘤を薬や生活改善だけで消すことはできません^[2]。しかし、大動脈瘤については禁煙・血圧管理という2つの対策が、発生率そのものを下げ、できてしまった瘤の拡大速度を遅らせる方向に働くことがガイドラインの疫学データから読み取れます^[2]。65歳以上でこれまで動脈瘤を指摘されたことがない方でも、喫煙歴のある男性・女性は一度エコー検査でのスクリーニングを検討する価値があります^[2]。