肝血管腫

肝血管腫とは？原因と症状が出る仕組み

肝血管腫（かんけっかんしゅ）は、正式には「肝海綿状血管腫」と呼ばれ、大小さまざまな血管腔（血液が流れるすき間）が腫瘍のように増え、かたまりを作った状態です。日本医学放射線学会のガイドラインでは「肝血管腫の大半が海綿状血管腫であり、大小の血管腔の腫瘍性増殖により限局性肝腫瘤を形成する良性肝疾患であり、血管腔には扁平化した内皮細胞が配列する」と説明されています^[2]。血管腔の内部には古い血栓や線維化、まれに石灰化などの変性が起こることがあり、これが進むと「硬化型血管腫」と呼ばれる、やや画像診断が難しいタイプになることもあります^[2]。

頻度については、資料によって数値の幅があります。MSDマニュアル プロフェッショナル版では「通常，血管腫は小さく無症候性であり，成人の1〜5％に発生する」と記載されている一方^[4]、MSDマニュアル 家庭版では「米国では、成人の約20％（ほとんどが女性）に無症状の小さな肝血管腫」がみられるとされています^[5]。同じMSDでも版によって数値が異なるのは、対象集団や画像検査の感度・調査方法の違いによるものと考えられ、現時点で「日本人における正確な有病率」を示す全国調査データは今回参照した資料には見当たりませんでした。いずれの資料も共通して、女性にやや多く見られる腫瘍であるという点は一致しています。

症状が出る仕組みとしては、腫瘍そのものが「悪さ」をするのではなく、単純に大きくなることで周囲の肝臓や腹膜を圧迫し、不快感や膨満感を生じさせると考えられています。MSDマニュアル プロフェッショナル版では「4cmを超えると症状が現れやすくなり，症状としては，不快感と膨満感のほか，頻度は低くなるが，食欲不振，悪心，早期満腹感，出血または血栓症に続発する疼痛などがある」と説明されています^[4]。逆に言えば、数mm〜数cm程度の小さな血管腫であれば、症状が出ることはまれです。

診断の目安となる数値・基準

肝血管腫が疑われた場合、どの検査で確定診断とするかには明確な優先順位があります。日本医学放射線学会のガイドラインは「肝血管腫の確定診断に最も信頼性の高い検査法は造影検査を含むMRIである。次いで、造影CTや造影超音波検査が有用である」と、推奨グレードBで明記しています^[2]。かつて行われていた血管造影検査や核医学検査（RI検査）は、現在ではほとんど行われなくなりました^[2]。

出典：日本医学放射線学会「肝海綿状血管腫の画像診断ガイドライン」確定診断の項・CTの項^[2][3]

超音波検査（エコー）は、健診での存在診断（腫瘤があるかどうかのスクリーニング）に広く使われている検査です。日本医学放射線学会のガイドラインによれば、「超音波検査は1980年代後半から診断装置の性能が高まり、血管腫の検出感度が向上した」ものの、「造影剤を用いない超音波検査では悪性腫瘍との鑑別診断が必ずしも容易ではなかった」という経緯があります^[2]。近年は「造影超音波検査の導入により、肝血管腫の血流動態解析がより詳細に可能となり、超音波検査の診断能を向上させた」とされる一方で、「超音波検査には死角が存在すること、術者の技量や患者の体格に左右されるという臨床状況から、造影超音波診断が定着したとは言い難い」とも指摘されています^[2]。つまり、超音波は「異常の有無に気づくための入口」としては非常に優れていますが、「これは血管腫か、それとも別の病気か」という最終的な確定診断は、造影MRIや造影CTに委ねるのが基本的な流れです。

かつては血管造影検査（カテーテルを血管に入れて調べる検査）や、99mTcで標識した赤血球を使う核医学検査（RI検査）で確定診断が試みられていた時期もありました。しかし日本医学放射線学会のガイドラインは、「近年の低侵襲画像診断の進歩により、侵襲を伴う血管造影診断は診断の手段としては全く行われなくなった」こと、核医学検査についても「正診率が高くないことや小さな血管腫の診断が困難なことから、今日に至るまで行われなくなった」ことを明記しています^[2]。体に負担の大きい検査から、MRI・造影CTという体への負担が少ない検査へと、診断技術そのものが時代とともに置き換わってきた経緯を知っておくと、「なぜ今はMRIが優先されるのか」という理由への納得感が高まります。

組織生検（針を刺して組織を採る検査）について、ガイドラインは「必要性は縮小している」と推奨グレードDに位置づけています^[2]。これは、MRIや造影CTの精度が上がったことで、多くの場合は針を刺さなくても確定診断できるようになったためです。ただし、画像だけでは判断がつかない非典型的な血管腫や、がんの既往がある方で肝転移との鑑別が必要な場合には、生検が検討されることもあります^[2]。

実際に生検が行われていた時代の報告を見ると、対象となった血管腫のサイズは1〜15cmと幅広く、20〜18ゲージ程度の細い針を用いて超音波ガイド下で1.4〜2.7回ほど穿刺するのが一般的だったとされています^[2]。多くの報告で血管腫の確定診断や悪性腫瘍との鑑別に有用であったとされる一方、報告の中には「血管腫の病理診断において偽陽性はないものの、30%程度の症例で偽陰性を示した」というものもあり^[2]、輸血を要する出血や治療を要しない腫瘍内出血、一時的な右上腹部痛などの合併症も報告されています^[2]。日本医学放射線学会のガイドラインは「1997年を境に生検の有用性に関する報告はない」とも記しており^[2]、これは非侵襲的な造影CT・MRIの精度向上によって、針を刺すリスクを冒す必要性そのものが下がったことを裏づけています。

肝細胞癌・転移性肝がんとの見分け方

肝血管腫は良性腫瘍ですが、健診で肝臓に腫瘤（かたまり）が見つかったとき、多くの方が最初に不安になるのは「がんではないか」という点だと思います。日本医学放射線学会のガイドラインは「慢性肝疾患患者における原発性肝癌や担癌患者における肝転移との鑑別が時折問題となる」としつつも、「破裂や悪性転化の頻度は極めて低い」と明記しています^[2]。つまり、肝血管腫そのものが肝細胞癌や転移性肝がんに変化することは基本的にありません。両者は最初から別の病気であり、「区別」が必要なのであって、「進行」の関係ではないという理解が重要です。

造影CTの濃染パターン（造影剤がどう染まるか）は、この区別に最も役立つ情報の一つです。日本医学放射線学会のガイドラインは「Dynamic CTは肝血管腫の確定診断に有用である」と推奨グレードBで示したうえで、「動脈相で血管腫は辺縁部に点状（spotty）、結節状（globular）早期濃染が76〜87%でみられるのに対し、悪性肝腫瘍では1〜10%のみである」と報告しています^[3]。さらに「動脈相で血管腫は74%が大動脈と等-高濃度の造影効果であるのに対し、悪性腫瘍では96%が低濃度である」こと、「大動脈と等濃度の結節状濃染は血管腫で62〜67%であるのに対し、悪性肝腫瘍では全くみられない」ことも示されています^[3]。

出典：日本医学放射線学会「肝海綿状血管腫の画像診断ガイドライン」CTの項（Dynamic CTによる鑑別）^[3]

見分けるカギ：肝血管腫は「動脈相で辺縁からポツポツと染まり始め、時間が経つほど染まる範囲が中心に向かって広がっていく」のに対し、肝細胞癌の多くは「動脈相で全体が一気に染まり、門脈相・平衡相ではむしろ色が抜けていく（洗い出し）」という、時間経過での染まり方の向きが逆になる点が最大の手がかりです^[3]。転移性肝がんは、結節の一部だけが遅れて染まることはあっても、結節全体が均一に高吸収を示すことはないとされています^[2]。

ただし、ごくまれに、これらの典型的なパターンに当てはまらない「非典型的血管腫」（動脈相で全体が早期濃染する高血流型8〜35%、逆にほとんど濃染しない低血流型5〜8%、周囲に動脈門脈シャントを伴うもの21〜26%など）も報告されており^[3]、日本医学放射線学会のガイドラインも「臨床経験上、ごく稀に類似した画像所見を呈する悪性腫瘍も存在することは念頭においておく必要がある」と注意を促しています^[3]。血管腔の内部で古い血栓や線維化が進み、造影されにくくなった「硬化型血管腫」も非典型例の一つで、造影パターンだけでは肝細胞癌や転移性肝がんと紛らわしくなることがあります^[2]。こうした非典型例が実際にどのくらいの頻度で生検の対象になったかを見ると、ガイドラインが挙げる生検が必要とされた肝腫瘤の内訳には、転移性肝癌、非典型濃染を示す肝血管腫、硬化型血管腫、肝細胞癌、類上皮血管内皮腫などが含まれています^[2]。つまり「非典型的な見え方をする血管腫」と「血管腫に似た見え方をする悪性腫瘍」の両方が存在するため、判断に迷うケースでは無理に画像だけで白黒つけようとせず、専門医が経過や他の検査結果もあわせて総合的に判断する体制が重要です。だからこそ、画像だけで完全に自己判断せず、専門医の読影を受けることが推奨されます。造影CTの濃染パターンによる見分け方をさらに詳しく知りたい方は、肝血管腫の危険性と治療法を専門医の解説とともにまとめた記事もあわせてご覧ください。

経過と治療：時期別のケア

肝血管腫の基本方針は「経過観察」です。日本医学放射線学会のガイドラインは「肝血管腫の経過観察は推奨される」と推奨グレードBで明記しています^[1]。実際の追跡調査では、61結節を平均12カ月観察した報告でサイズ増大は3例のみ、21結節を5〜84カ月観察した報告では19結節で変化なし、27結節を平均44カ月観察した報告では増大3結節・縮小1結節・自然消失2結節、64結節を平均18.8カ月観察した報告では自然消失1例を除き変化なし、と報告されています^[1]。つまり大部分の血管腫は、数年単位で経過を見てもほとんど変化しないというのが、これまでの研究の一致した結論です。

一方で、ごく一部の血管腫は治療の対象になります。ガイドラインは「腹痛などの臨床症状の発現、腫瘍径の急速な増大、自然あるいは外傷性破裂による出血、消費性血液凝固異常などがみられた場合には治療の対象となる」としています（推奨グレードB）^[1]。特に「腫瘍径が10cmを超えるような巨大な血管腫の方が優位に腹痛の発現が多かった」こと、「自然破裂による腹腔内出血は10cmを超えるような大きな血管腫の方が小さな血管腫に比べて有意に多い傾向にあった」ことが報告されており^[1]、10cmという大きさが一つの目安になります。

治療が必要と判断された場合、最も多く行われるのは手術（肝切除術・腫瘍摘出術）で、「手術成績は良好であるとの報告が多い」とされています^[1]。一方で、破裂による出血に対する緊急手術がまとめられた報告では死亡率が36%であったとも記載されており^[1]、破裂は緊急性の高い事態であることがうかがえます。手術以外には、肝動脈塞栓術（腫瘍への血流を減らす治療）や放射線治療も選択肢とされ、まれに肝移植が検討されることもあります^[1]。

妊娠・女性ホルモンとの関係について：肝血管腫はMSDマニュアル 家庭版でも「ほとんどが女性」と記載されているとおり^[5]、女性にやや多くみられる腫瘍です。女性ホルモン（エストロゲン）の関与を指摘する見方もありますが、今回参照した資料には、妊娠中やホルモン剤使用中に肝血管腫が明確に増大するという確定的なデータは記載されていませんでした。前述の経過観察研究でも、大部分の症例で長期にわたりサイズの変化を認めていません^[1]。妊娠を予定している方や、すでにピルなどを使用している方で肝血管腫を指摘された場合は、自己判断で中止せず、主治医に伝えたうえで相談することをおすすめします。

乳幼児の「肝巨大血管腫」との違い：ここまで説明してきたのは、健診などで偶然見つかる成人の肝血管腫です。これとは別に、乳幼児期に生まれつき生じる「乳幼児肝巨大血管腫」という、指定難病（指定難病295）に分類される、より重篤になりうる病気があります^[6]。難病情報センターの解説にあるとおり、これは血小板が消費されて出血傾向を起こすKasabach-Merritt症候群などを伴うことがある、成人でよくみられる血管腫とは治療方針も緊急性もまったく異なる病気です^[6]。本記事で扱っているのは成人の（多くは無症状の）肝血管腫であり、乳幼児の重症例と混同しないようご注意ください。がんではないと分かったあとの日常生活での注意点や、放置してよいかどうかをより具体的に知りたい方は、肝血管腫はがん？放置して大丈夫？原因・症状から日常生活の注意点までまとめた記事も参考になります。

受診の目安：今すぐ受診か、経過観察でよいか

肝血管腫と言われたときに、どの程度急いで動くべきかを整理します。

出典：日本医学放射線学会「肝海綿状血管腫の画像診断ガイドライン」臨床の項^[1]

何科を受診すればよいか迷う場合は、消化器内科（肝臓内科）が基本の窓口です。健診結果に「要精査」「消化器内科受診」と書かれていた場合は、その指示に従ってください。緊急性の高い破裂が疑われる激しい腹痛では、迷わず救急要請を優先してください^[1]。経過観察の続け方や、最新の研究に基づく治療の考え方をさらに詳しく知りたい方は、肝血管腫は放置で良い？最新研究に基づく診断と治療をまとめた記事もご覧ください。

日本のガイドラインとMSD（米国発）の記載の比較

日本医学放射線学会のガイドラインは、放射線科専門医向けに「経過観察をどう行うか」「治療の適応はいつか」という管理面を中心にまとめられており、有病率そのものを主目的に扱った記載は今回参照した範囲には見当たりませんでした^[1][2]。一方、米国で編纂されているMSDマニュアルは、プロフェッショナル版で「成人の1〜5％」、家庭版で「成人の約20％（ほとんどが女性）」と、同じMSD内でも版によって異なる数値を示しています^[4][5]。

出典：日本医学放射線学会「肝海綿状血管腫の画像診断ガイドライン」／MSDマニュアル プロフェッショナル版・家庭版^[1][2][4][5]

両者の間で治療方針そのものに大きな矛盾はありませんが、「症状が出やすくなる大きさ」の基準は資料によって着目点が異なります。米国資料は4cmを一つの目安とする一方、日本のガイドラインは治療対象になりやすい大きさとして10cmを挙げており、これは「症状が出始める目安」と「破裂などのリスクが明確に高まる目安」という、見ている指標が異なるためと考えられます。数値だけを切り取って比較せず、それぞれの資料が何を測った数値かを確認することが大切です。海外の一次資料そのものを直接引用できていない箇所については、「日本側の資料が引用した内容であり、米国側一次資料そのものは確認できませんでした」という前提つきで読んでいただくよう、あらためて申し添えます。

よくある質問（FAQ）