腰椎椎間板ヘルニア

腰椎椎間板ヘルニアとは？髄核が線維輪を破り神経根を圧迫する仕組み

MSDマニュアル プロフェッショナル版は、椎間板ヘルニアはありふれた疾患であると述べています^[3]。腰やお尻から片脚にかけての痛み・しびれで悩む人の多くが、この病気またはその周辺の状態と関わっています。

背骨（脊椎）は椎骨という骨が積み重なって構成されており、椎骨と椎骨の間には衝撃を吸収するクッションの役割を持つ「椎間板」があります。日本整形外科学会・日本脊椎脊髄病学会の解説によると、椎間板は中心部にゼリー状の柔らかい組織である「髄核」があり、その周囲を丈夫な外層である「線維輪」が取り囲む構造になっています^[1]。椎間板は加齢や繰り返される外力によって変性・断裂し、この線維輪に亀裂が入ると、中の髄核が押し出されて突出します。これが「椎間板ヘルニア」です^[1]。日本整形外科学会は、悪い姿勢での作業や喫煙も原因となることがあると説明しています^[1]。

MSDマニュアル プロフェッショナル版はこの過程をより詳しく説明しており、腰仙椎領域において変性（外傷を伴う場合もあれば伴わない場合もある）により髄核が線維輪を抜けて突出または破裂すると、髄核が後外側または後方から硬膜外腔に脱出するとしています^[3]。脱出した髄核が神経根を圧迫したり刺激したりすると、その神経が支配する範囲にしびれや痛み、力の入りにくさが生じる「神経根障害」が起こります^[3]。腰椎部では、椎間板破裂の半数以上でL5またはS1という神経根が侵されるとされています^[3]。まれに、椎間板が脊髄の最後の部分（馬尾のある高さ）を直接圧迫することがあり、その場合は両脚の筋力低下や麻痺が起こる可能性があるとMSDマニュアル家庭版は指摘しています^[4]。これが後述する「馬尾症候群」につながる仕組みです。

椎間板ヘルニア自体はしばしば無症状で、MRI検査で椎間板の膨らみが見つかっても症状がなければ多くの場合は問題ないと日本整形外科学会は述べています^[1]。痛みやしびれが出るかどうかは、飛び出した髄核がどれだけ神経根を圧迫・刺激しているかによって決まります。年齢層としては30〜50歳に多くみられ、この年代では椎間板の外殻が弱くなる一方、50歳を過ぎると椎間板の中身自体が硬くなり始め、逆にヘルニアが起こりにくくなるとMSDマニュアル家庭版は説明しています^[4]。

椎間板は、急激な外傷だけでなく、繰り返し起きた軽い損傷によってもヘルニアを起こすことがあります。MSDマニュアル家庭版は、太りすぎや、重いものを持ち上げること（特に不適切なやり方で持ち上げる場合）によって、ヘルニアのリスクが高まると説明しています^[4]。日本整形外科学会が挙げる「悪い姿勢での作業や喫煙」も、これと同じく椎間板に繰り返し負担をかける誘因と位置づけられます^[1]。一回の重い動作だけでなく、日々の姿勢の積み重ねが椎間板の変性を進める点が、この病気の予防を考えるうえで重要です。

症状：坐骨神経痛・下肢のしびれと、神経根のレベル別の違い

典型的な症状は、腰やお尻の痛みに加えて、片脚に放散する痛みやしびれ、いわゆる坐骨神経痛です^[1]。ときに下肢に力が入りにくくなることもあります^[1]。MSDマニュアル プロフェッショナル版は、疼痛は通常突然発生し、背部痛は典型的には安静と身体活動の調整で軽減する一方、腰仙部椎間板ヘルニアの患者では咳嗽・くしゃみのほか、座位や前屈などの活動により疼痛が増強すると説明しています^[3]。重いものを持ったりすると痛みが強くなることもあります^[1]。

診察では、あお向けで膝を伸ばしたまま脚を持ち上げると痛みが誘発される「下肢伸展挙上試験」（一般にSLRテストと呼ばれる検査）がよく用いられます^[1]。MSDマニュアル プロフェッショナル版によると、この検査で大腿後部から膝下まで下行して放散する痛みが生じることがあり、椎間板の中央から飛び出す「正中型」のヘルニアでは、この痛みが両側性（両脚）に生じることがあるとされています^[3]。座った姿勢で同様に膝を伸ばして痛みを確認する「座位での下肢伸展挙上テスト」や、そのバリエーションで腰を前屈させ足を背屈させた状態で膝を伸ばす「スランプテスト」も行われます^[3]。上位腰椎（L1-2、L2-3）のヘルニアでは、うつ伏せにして股関節で下肢を伸展させると大腿前部に放散する痛みが生じる「大腿伸展テスト」が用いられることもあります^[3]。アキレス腱反射や膝蓋腱反射が弱まったり消えたりすることもあります^[3]。両脚にまたがる痛みやしびれは、後述する馬尾症候群を疑うきっかけの一つにもなります。

出典：MSDマニュアル プロフェッショナル版「腰椎椎間板ヘルニア」（神経根障害・反射低下の記載をもとに整理）^[3]。腰椎部の椎間板破裂ではL5またはS1神経根が侵されることが多いとされます^[3]。

なお、椎間板ヘルニアはしばしば無症状であり、症状がない場合の見つかり方については、加齢とともに画像検査で偶然見つかることが多くなる点をMSDマニュアル家庭版も指摘しています^[4]。どのレベルの神経根が圧迫されているかによって症状の出る場所が変わるため、自己判断でただの筋肉痛と決めつけず、痛みやしびれの広がり方を医師に伝えることが診断の助けになります。

診断：MRI・CTと神経学的所見の組み合わせ

日本整形外科学会は、下肢伸展挙上試験や下肢の感覚が鈍いかどうか、筋力が弱くなっていないかなどで診断し、さらにX線撮影やMRIなどで検査を行って診断を確定すると説明しています^[1]。MSDマニュアル プロフェッショナル版も、診断は通常、病歴聴取および身体診察で疑われ、MRIまたはCTにより確定されるとしています^[3]。身体診察には筋力・感覚・反射の評価に加え、硬膜の緊張を調べる検査（下肢伸展挙上試験など）も含めるべきとされています^[3]。

MRIまたはCTでは、椎間板が飛び出している原因や正確な位置を確認できます。まれに、MRIが行えず、かつCTだけでは判断がつかない場合には、脊髄造影CTという別の検査が必要になることもあります^[3]。また、痛みが2週間以上続く場合には、障害されている神経根を特定するために電気診断検査（神経伝導検査や筋電図検査）が役立つことがあるとされています。ただし比較的早期の検査では偽陰性となる可能性があるため、痛みが始まってすぐの段階で検査が正常でも、それだけで椎間板ヘルニアを否定することはできないとMSDマニュアル プロフェッショナル版は述べています^[3]。

ここで重要な注意点があります。日本整形外科学会は、MRI画像で椎間板の膨らみなどが認められていても、症状がなければ多くの場合問題はないと明言しています^[1]。MSDマニュアル プロフェッショナル版も、椎間板ヘルニアは一般的には無症状であるため、侵襲的な処置（注射や手術）を検討する前に、症状・身体所見とMRI上の異常との相関を慎重に検討しなければならないと強調しています^[3]。つまり、画像に異常が写っている＝即・手術が必要ということではなく、症状と画像所見が一致しているかどうかを医師が総合的に判断します。

治療：保存療法が基本、改善しない場合や重症例では手術

日本整形外科学会によると、通常はまず消炎鎮痛薬や神経痛に対する内服薬による治療が行われます。痛みが強い時期には腰部の安静やコルセットの装着などを行い、症状が強い場合には神経の周りに痛みや炎症を抑える薬を注射する神経ブロック療法で痛みをやわらげます。急性期が過ぎれば、骨盤牽引や運動療法などを行うこともあります^[1]。MSDマニュアル プロフェッショナル版も、神経脱落症状が進行性または重症でない限り、治療は保存的に行うべきだとしています^[3]。

MSDマニュアル プロフェッショナル版によれば、椎間板ヘルニアは乾燥して6〜9カ月以内に再吸収される傾向があるため、症状は治療に関係なく緩和していく傾向があり、背部痛のある患者の最大85％が、手術なしで6週間以内に回復するとされています^[3]。保存療法の間は、激しい運動は制限しつつも歩行や軽い活動は許容範囲で認められ、逆に長期間の安静や牽引は推奨されないとされています^[3]。

出典：日本整形外科学会・日本脊椎脊髄病学会「腰椎椎間板ヘルニア」^[1]／MSDマニュアル プロフェッショナル版「腰椎椎間板ヘルニア」^[3]

日本整形外科学会は、椎間板ヘルニアの種類によっては、ヘルニアを縮小させる薬剤を椎間板内に直接注射する治療（椎間板内酵素注入療法）が行われることもあると説明しています^[1]。MSDマニュアル プロフェッショナル版は、外科的手技を検討すべき状況として、頸椎または腰椎神経根障害に起因し持続または悪化する神経脱落症状（特に筋力低下や反射障害などの客観的異常）、急性の脊髄圧迫または馬尾症候群、重症・難治性の神経根痛や感覚障害を挙げています^[3]。手術は通常、顕微鏡下椎間板切除および椎弓切除に加え、飛び出した部分を外科的に取り除く方法が第一選択とされています^[3]。

薬物療法についてMSDマニュアル プロフェッショナル版はさらに詳しく述べており、アセトアミノフェンや非ステロイド系抗炎症薬（NSAID）などの鎮痛薬を、疼痛を緩和するため必要に応じて使用してもよいとしています^[3]。これらの非オピオイド鎮痛薬で症状が軽減しない場合は、ときにコルチコステロイドの全身投与または硬膜外投与が行われますが、腰椎椎間板ヘルニアに対する効力は十分に確立されておらず、鎮痛効果は大きくなく持続期間も十分でない傾向があるとされています^[3]。経口メチルプレドニゾロンを用いる場合の例として、24mg/日から開始して1日4mgずつ減量し、6日間かけて完了する漸減レジメンが挙げられています^[3]。難治性の神経障害性疼痛に対しては、特定の条件を満たす患者にガバペンチンおよびアミトリプチリンが使用されることもあるとされています^[3]。これらの薬剤の選択・量の調整は自己判断で行わず、必ず医師の指示に従ってください。

手術を受けた場合の経過についても、目安となる情報があります。MSDマニュアル家庭版は、椎間板切除術や腰椎椎弓切除術は通常、この手術のために入院する必要はなく、しばしば脊髄くも膜下麻酔を用いた小さな切開の顕微鏡手術が行われるとしています。どちらの手術の後も、ほとんどの患者は6週間から3カ月で普段の活動をすべて再開できるとされ、手術のほうが手術を用いない治療よりも回復が速い傾向がある一方、約1〜2年後には手術で治療した患者と手術をせずに治療した患者の回復の程度は同じくらいになるとも説明されています^[4]。

⚠ 馬尾症候群 — すぐに救急受診・緊急手術が必要な危険サイン

次の症状が出た場合は、様子を見る段階ではありません。すぐに救急外来を受診するか、119番で救急車を呼んでください。

• 両脚（片脚だけでなく両方）のしびれ・力が入らない感じ
• 尿が出ない、または尿・便が漏れてしまう（排尿・排便障害）
• お尻から内もものあたり（会陰部）のしびれ・感覚がおかしい

MSDマニュアル家庭版は、馬尾（腰の脊髄の一番下から伸びている神経の束）が侵されると、排尿や排便の制御機能が失われることがあり、これらの深刻な症状が現れた場合は直ちに受診する必要があると明記しています^[4]。同マニュアルは、絶え間ないまたは慢性の坐骨神経痛、筋力低下、感覚消失、尿失禁、便失禁など（馬尾症候群）が起きている場合には、手術で椎間板の飛び出した部分の除去（椎間板切除術）やときに椎骨の部分的な切除（腰椎椎弓切除術）を行わなければならないことがあるとしています^[4]。

MSDマニュアル プロフェッショナル版でも、進行性もしくは重症の神経脱落症状、難治性の疼痛、保存的治療の不成功、脊髄症、または括約筋機能障害を合併した馬尾症候群のいずれかに該当する患者には、緊急または待機手術（椎間板切除術、椎弓切除術など）が必要になる場合があると説明されています^[3]。同マニュアルは、脊髄圧迫の臨床所見がMRIでの異常と相関する場合は直ちに外科的評価を行う必要があるとし、脊髄または馬尾の急性圧迫病変（尿閉や失禁を引き起こすもの）については直ちに外科的評価を行う必要があると重ねて強調しています^[3]。

日本整形外科学会も、痛みが治らない場合や下肢の脱力、排尿・排便障害がでてくるような場合には手術が行われると説明しており^[1]、この状態は緊急手術の適応と位置づけられています。⛔ このような症状があるときに、整体や自己流のストレッチ・マッサージで様子を見るのは危険です。神経が強く圧迫されているサインである可能性があり、対応が遅れるほど神経の回復が難しくなることがあります。迷わず整形外科（または救急）を受診してください。

実際の臨床報告でも、対応の速さが重視されています。日本整形災害外科学会誌に掲載された馬尾症候群を伴う腰椎椎間板ヘルニアの検討では、対象となった症例は全例、初診後24時間以内に手術（部分椎弓切除によるヘルニア摘出など）が行われていたと報告されています^[6]。この報告の症例はいずれも会陰部の知覚障害と膀胱直腸障害を伴っており、5例中3例は尿閉や尿失禁を伴う重度の障害だったとされています^[6]。あくまで一つの症例報告であり、すべての患者に同じ時間内の手術が保証されるわけではありませんが、馬尾症候群が様子を見てよい状態ではなく、時間との勝負になりうる状態であることを示す一例として参考になります。

やってはいけないこと・日常生活の注意・予防

痛みが強い急性期に、長期間ベッドで安静にし続けたり、自己判断で強い牽引を続けたりすることは推奨されていません^[3]。歩行や軽い活動はむしろ許容される範囲で行い、痛みが落ち着くにつれて理学療法や自宅での運動によって姿勢を改善し、背中の筋肉を強化していくことが、神経根への刺激・圧迫を減らすことにつながるとされています^[3][4]。

重いものの持ち方も重要な注意点です。厚生労働省の「職場における腰痛予防対策指針」は、満18歳以上の男性労働者が人力のみで扱う物の重量は体重のおおむね40％以下となるよう努めること、女性労働者ではさらに男性が扱える重量の60％程度までとすることを目安として示しています^[5]。同指針はまた、重量物を持ち上げたり押したりする動作をするときは、できるだけ身体を対象物に近づけ、重心を低くすることを推奨しています^[5]。日常生活でも、腰から曲げるのではなく股関節と膝を曲げて荷物に近づき、体幹をひねらずに持ち上げることを意識すると、椎間板にかかる負担を減らせます。MSDマニュアル家庭版も同様に、物を持ち上げるときは股関節と膝を曲げるべきであり、このやり方でかがむと背中がよりまっすぐなままに保たれると説明しています^[4]。

睡眠時の姿勢も腰への負担に関わります。MSDマニュアル家庭版は、寝るときは硬さが中くらいのマットレスの上で楽な姿勢をとるようにし、あお向けの姿勢で眠る人は膝の下に枕を置くとよく、横向きで眠る人は枕で頭を支えて頭がまっすぐになるようにすることをすすめています^[4]。同マニュアルは、ベッドで長期間安静にすることや牽引は推奨されないとも述べています^[4]。

再発予防のための運動として、MSDマニュアル家庭版は骨盤を傾ける運動・腹筋運動・膝を胸につけるストレッチを紹介しています。骨盤を傾ける運動は、あお向けに寝て膝を曲げ、かかとを床につけて体重をかかとに乗せ、腰を床に押しつけながら殿部を締めて腹筋を締め、その姿勢で10まで数えることを20回繰り返します^[4]。腹筋運動は、あお向けで膝を曲げ足裏を床につけた状態で、頭を起こさないようにしながら腹筋を締めて肩を床から約25センチメートルもち上げる動作を10回×3セット行います^[4]。膝を胸につけるストレッチは、あお向けで膝を伸ばした状態から両手で片方の膝の裏側を持って胸に引き寄せ、10まで数えてから戻す運動です^[4]。同マニュアルは、腰痛が起こったり強くなったりする運動はどんなものでも中止すべきであり、腰痛がある場合は運動を始める前に医師に相談するべきだと注意を促しています^[4]。

出典：MSDマニュアル プロフェッショナル版「腰椎椎間板ヘルニア」^[3]／MSDマニュアル家庭版「椎間板ヘルニア」^[4]／厚生労働省「職場における腰痛予防対策指針及び解説」^[5]

働き方・作業姿勢にも注意が必要です。厚生労働省の指針は、重量物を取り扱うときは急激な身体の移動をなくし、前屈やひねり等の不自然な姿勢はとらないようにすることを求めています^[5]。立ち作業では、拘束性の強い静的姿勢や前屈姿勢・過伸展姿勢など腰部に過度の負担がかかる姿勢を避けるため、作業機器や作業台の配置を工夫し、立ち作業がやむを得ず長時間続く場合はおおむね1時間につき1〜2回程度の小休止・休息を取ることが望ましいとされています^[5]。デスクワークなど座り作業が中心の方も、前屈・中腰・ひねり・後屈ねん転等の不自然な姿勢を長く続けないよう、こまめに姿勢を変えることが同じ考え方に沿った対策になります。

よくある質問（FAQ）

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