血友病

血友病とは？第VIII因子・第IX因子が足りなくなる仕組み

けがをして血管が傷つくと、血液中の凝固因子が連鎖的に働いて「フィブリン」という網目状のたんぱく質を作り、血小板の塊を固めて出血を止めます。血友病は、この連鎖反応の中で第VIII因子（FVIII）または第IX因子（FIX）という2つの因子のうち、どちらか一方が生まれつき不足している病気です^[1]。第VIII因子・第IX因子の遺伝子はいずれもX染色体の長腕上にあり、この遺伝子に変化（欠失・点変異・挿入・逆位など）が起こることで発症します^[1]。血友病Aでは、重症型の約40％が「イントロン22逆位」という特徴的な遺伝子変化によるものと報告されています^[1]。

第VIII因子・第IX因子は、いずれも血液凝固反応の中で第X因子を活性化させるために必須の役割を担っており、この因子が欠乏すると第X因子の活性化が障害され、最終的に血を固めるトロンビンの産生が低下するため、著しい出血傾向が生じます^[1]。先天性の血液凝固障害の中では最も頻度が高く、出生数1万人に1人（男児出生5,000人に1人）程度と推定されています^[4]。血友病の原因・遺伝・治療・福祉制度を1つの記事でまとめて知りたい方は、血友病とは？原因から最新治療、日本の医療・福祉制度まで徹底解説もあわせてご覧ください。

出典：日本小児血液・がん学会「小児慢性特定疾病 診療ガイドライン：血友病」（令和6年）^[4]／JHO編集部が作図

血友病A型と血友病B型の違い

血友病は、不足している凝固因子の種類によって血友病A型と血友病B型の2つにはっきり分かれます。どちらも症状の起こり方はよく似ていますが、原因となる因子・患者数・治療に使う製剤が異なるため、この2つを混同せずに区別することが治療の出発点になります。

出典：日本小児血液・がん学会「小児慢性特定疾病 診療ガイドライン：血友病」（令和6年）^[4]／小児慢性特定疾病情報センター「血友病Ａ 概要」^[1]

見分けるカギ：症状だけでは血友病Aか血友病Bかを判断できません。APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）延長を確認したうえで、必ず第VIII因子活性と第IX因子活性の両方を測定し、どちらが低下しているかで確定します^[3]。血友病A型の症状・治療・医療費助成制度をさらに詳しく知りたい方は、血友病A型 完全ガイド：症状・最新治療から日本の医療費助成制度までで解説しています。

遺伝形式：X連鎖劣性遺伝と孤発例

血友病はX連鎖劣性（潜性）遺伝形式をとる先天性の凝固障害です^[4]。第VIII因子・第IX因子の遺伝子はX染色体上にあるため、X染色体を1本しか持たない男性は、その1本に異常があれば発症します。一方、X染色体を2本持つ女性は、片方の遺伝子が正常であればもう片方に異常があっても通常は発症せず、「保因者（キャリア）」となります^[1]。患者は通常男性であり、女性が血友病を発症することは極めてまれです^[1]。

血友病というと家族から遺伝するイメージがありますが、実際には家族歴のない「孤発例」が一定数を占めます。小児慢性特定疾病情報センターは孤発例が約30％にみられるとしており^[1]、日本小児血液・がん学会の診療ガイドラインも、家族歴のない孤発例が3分の1程度いるとしたうえで、診断には家族歴、特に母方祖父や母方叔父に出血傾向がなかったかという情報が重要になると述べています^[4]。つまり、身内に血友病の患者がいなくても、新たな遺伝子変異によって発症することがあり、「家族に血友病がいないから血友病ではない」とは言い切れません。

妊娠・出産に関わる情報については、女性保因者の因子活性値は血友病Aでは妊娠の進行とともに上昇し多くは正常範囲に近づく一方、血友病Bでは妊娠による上昇がみられにくいことが報告されています^[4]。出産や侵襲的処置を予定する保因者は、事前に因子活性値を確認し、産科・血液内科と連携した準備が必要です。

重症度分類：第VIII・第IX因子活性値による3段階

血友病の重症度は、血液検査で測定する第VIII因子活性（血友病A）または第IX因子活性（血友病B）の値によって、重症・中等症・軽症の3段階に分類されます^[4]。この分類は、日本小児血液・がん学会の診療ガイドラインと世界血友病連盟（WFH）のガイドラインで、数値の区切りが一致しています^[4][7]。

出典：日本小児血液・がん学会「小児慢性特定疾病 診療ガイドライン：血友病」（令和6年）^[4]／World Federation of Hemophilia「WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition」Table 2-1^[7]

診断そのものは、第VIII因子活性または第IX因子活性が単独で40％未満に低下している場合に血友病と判定されます^[4]。ただし第VIII因子活性が低い場合は、似た出血症状を示すフォン・ヴィレブランド病を除外するため、フォン・ヴィレブランド因子活性なども合わせて調べる必要があります^[4]。

症状：関節内出血・筋肉内出血・頭蓋内出血

血友病の出血症状は、皮膚の表面ではなく体の内部、特に関節と筋肉に起こりやすいのが最大の特徴です。新生児期には、吸引分娩や鉗子分娩に伴う頭蓋内出血がみられることがありますが、それ以外の時期の出血は乳児期には比較的まれです^[4]。ハイハイやつかまり立ち、一人歩きなど活動量が増える生後8か月〜1歳前後になると、皮下出血や口腔内の粘膜出血で気づかれることが多くなります^[4]。

幼児期以降は、体重がかかる足関節・膝関節・肘関節と、それを支える筋肉への出血が中心になります。同じ関節に出血を繰り返すとその関節が「標的関節」となり、慢性滑膜炎、関節軟骨の破壊、関節の変形・拘縮が進んで血友病性関節症に至ります^[4]。関節内出血・筋肉内出血に加えて、最も注意すべきなのが頭蓋内出血です。難病情報センターの資料でも、頭蓋内出血・胸腔内出血・腹腔内出血・後腹膜出血は致命的となりうる出血として位置づけられています^[6]。頭を強く打った後にいつもと様子が違う、意識がはっきりしない、嘔吐を繰り返すといった症状があれば、出血の有無にかかわらず緊急の受診が必要です。

受診の目安：今すぐ救急か、自宅で様子見か

血友病は自己判断で様子を見てよい出血と、緊急受診が必要な出血の見極めが重要です。日本小児血液・がん学会のガイドラインは、出血時には迅速な凝固因子の補充が必要であるとし、家庭内での早期の自己注射（在宅療法）が保険適用されていることを紹介しています^[4]。一方で、通常の家庭内対応の範囲を超える出血は速やかな受診が必要です。

出典：日本小児血液・がん学会「小児慢性特定疾病 診療ガイドライン：血友病」（令和6年）^[4]／難病情報センター「自己免疫性後天性凝固因子欠乏症（指定難病２８８）」^[6]

診断：APTT延長＋第VIII・第IX因子活性測定

血友病の診断は、出血症状の特徴と家族歴の聞き取りに加えて、血液の凝固スクリーニング検査から始まります。小児慢性特定疾病情報センターの診断の手引きによると、出血時間・血小板数は正常であるのに対し、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）は延長し、プロトロンビン時間（PT）は正常であることが特徴です^[3]。APTTが延長し、かつPTが正常という組み合わせは、血友病を疑う最初の手がかりになります^[3]。

APTT延長を確認した後は、確定診断のために第VIII因子活性（血友病Aの場合）または第IX因子活性（血友病Bの場合）を測定し、いずれかが単独で欠乏・低下していることを確認します^[3]。血友病Aが疑われる場合は、フォン・ヴィレブランド病との鑑別のため、リストセチンコファクター活性やフォン・ヴィレブランド因子（VWF）抗原量、VWFの第VIII因子結合能もあわせて確認し、これらが正常であることを確かめます^[3]。血が止まりにくい症状全般とフォン・ヴィレブランド病（VWD）との違いについては、「血が止まりにくい」その原因と最新治療法：血友病からVWDまで専門医が徹底解説もあわせてご覧ください。APTT延長の原因は血友病以外にも複数あるため、APTT延長だけで血友病と決めつけず、必ず第VIII・第IX因子活性の実測値まで確認することが必要です。APTT延長の他の原因（肝疾患などとの見分け方）については、APTT延長の原因とは？基準値から血友病・肝疾患まで専門医が徹底解説で詳しく説明しています。

治療：補充療法・インヒビター対策・エミシズマブ

補充療法：オンデマンド療法と定期補充療法

血友病の止血治療の基本は、不足している凝固因子を薬剤として静脈内に補う「補充療法」です。血友病Aでは第VIII因子製剤、血友病Bでは第IX因子製剤が用いられ、血漿由来製剤と遺伝子組換え製剤があります^[4]。補充療法には大きく2つの方法があります。出血が起きたときにその都度投与する「出血時補充療法（オンデマンド療法）」と、出血の有無にかかわらず長期間にわたり定期的に凝固因子を補充し出血そのものを予防する「定期補充療法」です^[4]。日本血栓止血学会のガイドラインは、関節障害の発症前から開始する一次定期補充療法について、重症血友病患者を対象とした検討でその有用性が示されており、出血頻度が少ない場合でも早期に定期補充療法を開始することが推奨される（推奨度A、エビデンスレベルIb）としています^[5]。世界血友病連盟（WFH）のガイドラインも「Prophylaxis is the standard of care for people with severe hemophilia（定期補充療法〔プロフィラキシス〕は重症血友病患者にとっての標準治療である）」と位置づけており^[7]、早期からの定期補充療法という方針は日本と国際的なガイドラインの両方で一致しています。

インヒビター：治療を難しくする抗体

凝固因子製剤を繰り返し投与するうちに、体がその製剤を「異物」と認識し、第VIII因子または第IX因子に対する同種抗体（インヒビター）が作られることがあります^[4]。インヒビターが出現する割合は、重症血友病Aで20〜30％、重症血友病Bで3〜5％と報告されています^[4]。インヒビターが一度出現すると、通常の第VIII因子・第IX因子製剤では止血効果が得にくくなり、活性化プロトロンビン複合体製剤や遺伝子組換え活性型第VII因子製剤といった「バイパス止血製剤」への切り替えが必要になります^[6]。日本血栓止血学会は、インヒビター保有患者に対して当該因子製剤を繰り返し投与し免疫寛容の状態に導く「免疫寛容導入（ITI）療法」についてもガイドラインを作成しています^[5]。

エミシズマブ（ヘムライブラ）

2018年以降、血友病Aの新しい治療選択肢として、皮下注射で使用するヒト化二重特異性モノクローナル抗体のエミシズマブが利用可能になりました^[4]。PMDA（医薬品医療機器総合機構）の審査報告書に引用された米国添付文書の和訳概要では、「血液凝固第VIII因子に対するインヒビターを保有する、又は保有しない、血友病A（先天性血液凝固第VIII因子欠乏症）の成人及び新生児以上の年齢の小児患者における出血予防又は出血頻度抑制を目的とした定期投与を適応とする」とされています^[8]。投与間隔は週1回、2週に1回、4週に1回のいずれかを選択できる皮下注射薬です^[8]。日本小児血液・がん学会のガイドラインは、エミシズマブは出血傾向の抑制を目的とした定期投与のみに使用するものであり、実際に出血が起きた際にはあわせて第VIII因子製剤による治療が必要になると説明しています^[4]。また、インヒビター保有患者がエミシズマブ投与中にバイパス止血製剤を併用する場合は、血栓塞栓症や血栓性微小血管症の出現に注意が必要とされています^[4]。エミシズマブについて、当院・当サイトが独自に確認した効果や安全性以上の情報（たとえば「必ず出血がなくなる」といった断定）は、今回参照した資料には記載が見当たりませんでした。

日本と世界血友病連盟（WFH）のガイドライン比較

血友病の診療方針は、日本国内では日本血栓止血学会・日本血栓止血学会小児血液・がん学会のガイドラインに基づいて行われますが、国際的には世界血友病連盟（World Federation of Hemophilia、WFH）が独自のガイドラインを発行しています。両者を比べると、重症度分類の数値は完全に一致している一方、記載の重点には違いがあります。

読み解くポイント：今回確認した範囲では、重症度分類の数値と「重症患者には早期からの定期補充療法（プロフィラキシス）が望ましい」という基本方針は、日本のガイドラインとWFHのガイドラインで大きく一致しています。開始年齢や投与レジメンの詳細な数値比較については、今回参照した資料には記載が見当たりませんでした。かかりつけの血友病診療拠点で、自分の状態に合った具体的な開始時期・投与量を確認してください。

医療費の目安

先天性の血友病A・血友病Bは、厚生労働省が定める指定難病そのものには含まれておらず、「先天性血液凝固因子欠乏症等（指定疾患）医療給付制度」という別の公費負担制度の対象です^[9]。埼玉県の案内によると、この制度は第VIII因子欠乏症（血友病A）・第IX因子欠乏症（血友病B）を含む先天性の血液凝固因子欠乏症を対象とし、医療費の自己負担分を治療研究事業として公費負担する制度で、原則20歳以上が対象、20歳未満は小児慢性特定疾病医療費助成制度の対象になるとされています^[9]。なお、成人以降の血友病自体を対象とした指定難病288号「自己免疫性後天性凝固因子欠乏症」は、後天性（加齢や自己免疫が原因で成人後に発症する）血友病Aなどを対象とする別の制度であり、生まれつきの血友病A・血友病Bとは対象が異なるため混同しないよう注意が必要です^[6]。具体的な自己負担額の目安は次の通りです。

生活面：運動・応急処置・お守りとしての患者手帳

血友病患者の生活指導で重要なのは、「出血を避けるために動かない」ことではなく、「出血のリスクをコントロールしながら活動する」という考え方です。日本小児血液・がん学会のガイドラインは、血友病性関節症の進行や日常の活動制限を軽減する目的で定期補充療法が普及してきており、患者本人や家族による自己注射を前提とした家庭療法として行われていると説明しています^[1]。

• 運動：接触や衝突の少ない水泳・ウォーキングなどは関節への負担が少なく、日常的な運動として勧められることが多い一方、柔道やラグビーなど強い衝突を伴う競技は出血リスクが高くなります。運動の可否は活性値・関節の状態によって個人差が大きいため、必ずかかりつけの血友病診療医と相談してください。
• 自宅での出血時の対応：打撲や軽い出血が疑われる場合は、まずRICE（安静・冷却・圧迫・挙上）で対応し、定期補充療法中でも症状が悪化する場合や、頭部・関節の強い痛み・腫れがある場合は補充療法薬を投与したうえで医療機関に連絡します^[4]。
• 患者カード・医療情報の携帯：意識障害や事故など緊急時に、自分が血友病であることや使用している製剤の情報を周囲や救急隊に伝えられるよう、血友病であることを示すカードや医療情報を携帯しておくことが勧められます。
• 歯科受診：出血への不安から歯磨きが不十分になったり歯科受診が遅れたりすると、虫歯や歯周病が重症化することがあるため、血友病であることを歯科医に伝えたうえで定期的に受診することが大切です^[4]。

日常生活の工夫や治療の全体像を通しで確認したい方は、血友病の完全ガイド：日本の最新治療、遺伝、日常生活のすべてもご参照ください。

よくある質問（FAQ）