血腫

血腫とは？原因と血液がたまる仕組み

血腫（けっしゅ）は、外傷や手術、あるいは血が止まりにくくなる病気・薬の影響によって血管が破れ、血液が血管の外に漏れ出し、皮膚の下や筋肉の中、体内の臓器のすき間などにたまって塊になった状態を指します^[1]。正常なけがのあざや出血は誰にでも起こりうるものですが、あきらかなけがのきっかけがないのに繰り返し血腫やあざができる場合は、血が止まりにくくなる病気が隠れていることもあります^[4]。血腫ができる場所によって危険度はまったく異なり、皮膚の表面に近い場所（皮下）にできる血腫の多くは自然に吸収されて消えていきますが、頭蓋骨の中（硬膜の上下）にできる血腫は脳を圧迫し、命に関わることがあります^[1]。血腫が大きくなるほど、その場所の圧力（内圧）が高まり、周囲の神経や血管を圧迫して症状を悪化させるという共通の仕組みがあります^[6]。

また、アスピリンや抗凝固薬（血液をさらさらにする薬）を服用している人、特に高齢者では、軽いけがであっても出血が止まりにくく、血腫ができるリスクが高くなることが知られています^[1]。この点については後述の「抗凝固薬を服用している人は特に注意」の項で詳しく説明します。

出典：MSDマニュアル家庭版「頭蓋内血腫」^[1]／JHO編集部が作図

血腫と混同されやすい言葉に「点状出血」「紫斑」があります。点状出血は、色の薄い皮膚では赤色または紫色、色の濃い皮膚では茶色に見える小さな点状の出血で、紫斑はそれより大きい斑点状の出血を指します^[4]。これらは血腫のように盛り上がった塊にはならず、皮膚の表面の細かい出血にとどまる点が血腫とは異なります。あきらかなけがのきっかけがないのに点状出血・紫斑・複数のあざ（斑状出血）が繰り返し現れる場合や、鼻血・歯ぐきからの出血・過多月経など他の出血症状を伴う場合は、血が止まりにくくなる病気（出血性疾患）のサインである可能性があるため、医療機関での評価が勧められます^[4]。

部位別に見る血腫の緊急度と対処法

血腫は「どこにできたか」によって緊急度がまったく異なります。次の表で、体のどの部位に血腫ができたかによる緊急度と対処の目安を確認してください。

出典：MSDマニュアル家庭版「頭蓋内血腫」^[1]／MSDマニュアル家庭版「あざと出血」^[4]／済生会「慢性硬膜下血腫」^[2]／創傷誌 大腿部血腫の症例報告^[6]／日本耳鼻咽喉科学会愛媛県地方部会「耳介血腫」^[3]

4つの血腫の見分け方

「血腫」とひとくくりに呼んでも、できる場所によって原因・症状・治療がまったく異なります。同じ「頭を打った」というきっかけでも皮下血腫だけで済むこともあれば、硬膜下血腫のように命に関わる場合もあり、逆にスポーツによる耳や筋肉の血腫は命の危険は低いものの、放置すると耳の変形やコンパートメント症候群という別の問題を引き起こします。以下の表で4つのタイプを比較します。

見分けるカギ：頭部を打った後に「頭痛・吐き気・意識がぼんやりする・手足の麻痺・けいれん」のいずれかがあれば、それは皮下血腫の心配ではなく硬膜下血腫・硬膜外血腫を疑うべきサインです^[1]。

経過と治療：血腫のタイプ別ケア

①皮下血腫（打撲によるあざ・青たん）

皮下血腫は、日常生活でぶつけたり転んだりしたときに毛細血管が破れて血液が皮膚の下にたまり、赤紫色のあざとして見える最も身近な血腫です^[4]。けがをしたときのあざや出血は正常な反応であり、多くは治療の必要がなく、時間の経過とともに血液が体内に吸収されて自然に消えていきます^[4]。受傷直後は患部を冷やし、腫れがある程度落ち着いた後は温めて血流を促すという対処が一般的です。ただし、ぶつけた覚えがないのに繰り返しあざができる、あざと同時に鼻血や歯ぐきからの出血がある、というような場合には、血が止まりにくくなる病気が背景にある可能性があるため、そのようなときの原因の特定には医療機関での評価が必要です^[4]。

②硬膜下血腫・硬膜外血腫（頭蓋内血腫）── 命に関わる救急疾患

硬膜外血腫は、頭蓋骨と、脳を覆う膜（髄膜）の一番外側の層である硬膜との間にある動脈や太い静脈が、主に頭蓋骨骨折によって破れることで起こります^[1]。受傷直後あるいは数時間後に激しい頭痛が起こり、ときには頭痛がいったん治まったように見えて（この時間を「意識清明期」といいます）、その後急激に意識状態が悪化するという経過をたどることがあります^[1]。永続的な脳の損傷を防ぐには迅速な診断と手術（頭蓋骨に穴をあけて血液を排出する等）が必要とされています^[1]。

硬膜下血腫は、硬膜とくも膜の間にある架橋静脈などからの出血によって起こり、症状が現れるまでの時間によって「急性（受傷後数分〜数時間で発症）」「亜急性（数時間〜数日）」「慢性（数週間〜数ヶ月かけて徐々に発症）」に分類されます^[1]。急性・亜急性の硬膜下血腫は、転倒・転落や交通事故などの重い頭部外傷で急速に出血し、脳の腫れを伴って頭蓋内の圧力を急上昇させることがあるため、命に関わる救急疾患です^[1]。

慢性硬膜下血腫は特に高齢者に多く注意が必要です。頭部外傷後、通常1〜2ヶ月かけて硬膜と脳の間にじわじわと血液がたまり血腫ができる病気で、人口10万人あたり年間1〜2人程度が発症するとされています^[2]。血腫が大きくなり脳を圧迫することで、頭痛、物忘れ、認知症によく似た症状（意欲の低下、性格の変化、反応の低下など）、歩きにくさ、片方の手足に力が入らないといった症状が現れます^[2]。高齢者は加齢による脳の萎縮によって架橋静脈が引っ張られており、軽い外傷でも血管が切れやすく、出血が長引く傾向があるため、本人も家族も「軽くぶつけただけ」という記憶しかなく、受傷から症状出現までのタイムラグのために診断が難しくなることがあります^[1]。認知症のような症状がある高齢者で、実は認知症ではなく慢性硬膜下血腫が原因だったというケースもあり、慢性硬膜下血腫であれば手術によって効果的に治療できる可能性があります^[1]。血腫が小さい場合はまれに自然に治癒することもありますが、通常は外科的治療（穿頭ドレナージ術）が必要になります^[2]。この手術は局所麻酔下に頭皮を3cmほど切開し、頭蓋骨に1cmほどの穴を開けて細い管（ドレーン）で血腫を洗浄・排出するもので、比較的短時間で終了し、術後約1週間で退院可能となることが多いとされています^[2]。ただし10％程度に術後の再発が見られ、血液をさらさらにする薬（抗凝固薬・抗血小板薬）を飲んでいる人は一般的に再発しやすいとされています^[2]。硬膜下血腫の血液が吸収された後も、高齢者は若い人のように脳が元の大きさまで順調には戻らないため、液体がたまる空間（ヒグローマ）が残ることがあり、そこに細い血管の再出血が起きて再び血腫が大きくなることもあるとされています^[1]。なお、乳児は頭蓋骨が軟らかいため、硬膜下血腫ができると頭部がふくらむという特徴があり、年長の小児や成人ほどには頭蓋内の圧力が上がらないとされています^[1]。

脳内血腫は、頭部外傷による脳そのものの損傷（脳挫傷）によって脳の内部に生じる血腫で、重度の頭部外傷でよく見られます^[1]。損傷を受けた脳の領域によって、眠気、錯乱、血腫とは反対側の体の麻痺、発話や言語能力の障害などの症状が現れ、損傷部位に体液がたまること（脳浮腫）で頭蓋内の圧力がさらに上昇することもあります^[1]。脳内血腫は血腫そのものが脳組織の中にあるため、血腫に到達するにはその上にある脳の組織を取り除く必要があり、それが脳機能の喪失につながることから、通常は手術を避ける方針がとられるとされています^[1]。大きな急性硬膜下血腫がある場合、治療を受けても生存率は約50％にとどまるとされており、この数字からも頭部外傷後の急性硬膜下血腫がいかに重篤な救急疾患であるかがわかります^[1]。

出典：MSDマニュアル家庭版「頭蓋内血腫」^[1]／済生会「慢性硬膜下血腫」^[2]

③筋肉内血腫（大腿部・ふくらはぎなどの打撲）

強い打撲を受けると、筋肉の中で血管が破れて出血し、筋肉の中に血液の塊（筋肉内血腫）ができることがあります^[6]。打撲後に血腫を生じることは日常診療でもよく経験し、自然に軽快することも多いため、外科的な処置が選ばれることは比較的少ないとされています^[6]。しかし、大腿部などの大きな筋肉に強い外力が加わって出血量が多くなると、筋肉を包む膜（筋膜）の中の圧力が急激に高まり、神経や血管を圧迫する「コンパートメント症候群」という緊急事態を起こすことがあります^[6]。実際に、打撲によって生じた大腿部血腫でコンパートメント症候群を発症し、筋区画内圧の上昇を確認したうえで、圧を下げるための切開手術（減張切開）が行われた症例も報告されています^[6]。強い腫れとともに、じっとしていても治まらない激痛、しびれ、皮膚の色が悪くなるといった症状がある場合は、単なる打撲と自己判断せず整形外科を受診することが重要です。実際の症例報告では、大腿部の皮膚欠損や膝を伸ばす筋力の低下を伴うケースや、打撲部に漿液（じょうえき、血液の水分成分）がたまり続けて穿刺吸引を繰り返しても改善しなかったケースなど、打撲後の筋肉内血腫が数週間にわたり治りにくい経過をたどった例も報告されています^[6]。同じ大腿部の打撲であっても、受傷した体型や外力の加わり方によって異なる病態（筋区画内の血腫、皮下から深筋膜上にかけての血腫など）を呈することがあるとされており、打撲後の腫れが長引く場合は自己判断で様子を見続けず、早めに整形外科で画像検査（CTなど）を受けることが勧められます^[6]。

④耳介血腫（柔道耳・カリフラワー耳）

耳介血腫は、耳（耳介）の皮膚と軟骨の間に血液がたまって腫れる状態で、柔道、相撲、レスリング、ラグビーなどの選手で、耳への反復する摩擦刺激や打撲によってしばしば見られるスポーツ外傷です^[3]。発症直後は耳の前面が柔らかく腫れますが、放置すると血腫は徐々に硬くなって耳が大きくなり、再発を繰り返すことで最終的にはこぶのように硬くなった「カリフラワー耳」と呼ばれる永続的な変形につながります^[3]。治療は、発症直後で腫れが軽いときは冷湿布程度で改善することもありますが、基本は太い注射針で血液を頻繁に抜き取ることです^[3]。血液が固まって十分抜けないときは皮膚を小さく切開して抜くこともあります^[3]。血液を抜いた後は再発予防のため圧迫固定を行いますが、耳の複雑な形から確実な固定は難しく、頻繁に血液を抜いても再発を繰り返し、なかなか完治しないことも多いのが実情です^[3]。最終的に硬いカリフラワー耳になってしまうと、形成外科的な手術治療が必要になります^[3]。予防としては、レスリングではヘッドギアなどの防具の装着によって耳の保護が期待できるとされています^[3]。

抗凝固薬を服用している人は特に注意

ワーファリン（ワルファリン）やDOAC（直接経口抗凝固薬：ダビガトラン、リバーロキサバン、エドキサバン、アピキサバンなど）、アスピリンなどの血液をさらさらにする薬を服用している人は、血が止まりにくいため、軽いけがであっても血腫が大きくなりやすく、特に注意が必要です^[1]。独立行政法人医薬品医療機器総合機構（PMDA）の患者向け資料では、頭蓋内出血には脳出血、出血性脳梗塞、硬膜下血腫、くも膜下出血、硬膜外血腫、脳室内出血などがあり、重症の場合は死亡する恐れや、片麻痺・言語障害などの後遺症が残る可能性があるとされています^[5]。同資料は、ワルファリンよりも出血の副作用が少ない抗凝固薬として直接経口抗凝固薬（DOAC）があるものの、DOACも出血の副作用がないわけではないと注意を促しています^[5]。

抗凝固薬・抗血小板薬を飲んでいる人は、「手足に点状出血」「皮下出血」「歯ぐきの出血」などの症状によって早期に出血傾向に気づくことが重要とされています^[5]。頭を打った自覚がなくても、頭痛・物忘れ・歩きにくさなどが後から出てくることがあるため、抗凝固薬を服用中に頭部を打撲した場合は、症状がないように見えても医療機関に相談することが望ましいとされています^[1]。また、慢性硬膜下血腫の治療（穿頭ドレナージ術）を受けた後も、抗凝固薬・抗血小板薬を服用している人は一般的に再発しやすいとされているため、服薬の継続や再開については必ず主治医・脳神経外科医の指示に従ってください^[2]。

ワルファリンを服用している場合、効き過ぎによって出血傾向が起こることがあるため、勝手に薬の量を減らしたり中止したりせず、主治医に相談することが重要とされています^[5]。ワルファリンの効果はPT（INR）（プロトロンビン時間の国際標準化比）という血液検査の数値で管理されており、また解熱消炎鎮痛薬や抗生剤などとの飲み合わせによってワルファリンの作用が強く出て出血しやすくなることもあるとされています^[5]。頭蓋内出血（脳出血、出血性脳梗塞、硬膜下血腫、くも膜下出血、硬膜外血腫、脳室内出血など）が疑われる症状として、吐き気、めまい、頭痛、うなじのこわばり（項部硬直）、意識障害、麻痺、視力障害、感覚障害が挙げられており、これらに気づいたら医療機関を受診してCTやMRIなどの画像検査を受けることが勧められています^[5]。抗凝固薬・抗血小板薬を服用している方は、こうした初期症状を家族とも共有しておくと、慢性硬膜下血腫のように症状が数週間かけてゆっくり現れるタイプの血腫にも早く気づきやすくなります。

受診の目安：今すぐ救急（119番）か、自宅で様子見か

血腫の危険度は、以下のように「赤（今すぐ救急）」「黄（早めに受診）」「緑（自宅で様子見可）」の3段階で考えると判断しやすくなります。

特に、抗凝固薬・抗血小板薬を服用している人、高齢者、飲酒習慣のある人は、軽い頭部打撲でも血腫のリスクが高くなるため、「大丈夫だろう」と自己判断せず、少しでも様子がおかしいと感じたら医療機関に相談してください^[1]。慢性硬膜下血腫のように受傷から症状出現までに1〜2ヶ月ものタイムラグがあるタイプもあるため、「少し前に頭をぶつけたが、そのときは何ともなかった」という記憶自体が、後から起きる症状との結びつきを見えにくくすることも念頭に置いておく必要があります^[2]。

アメリカの医学情報と日本の医療現場での説明の比較

両者の記述で大きく矛盾する点はありませんが、日本の医療現場の説明は発症率や入院期間など具体的な数字を示す傾向がある一方、アメリカの一般向け資料は重症度に応じた経過の幅を丁寧に説明している点に違いがあります。どちらも「高齢者・抗凝固薬服用者は軽い頭部打撲でも要注意」という結論は共通しています^[1][2]。

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