胆石症

胆石症とは？コレステロール胆石と色素胆石の違い、できる仕組み

胆石症とは、肝臓で作られた胆汁の通り道である胆道（胆のう・胆管）に結石ができる病気です。日本消化器病学会の患者向け解説では、胆汁は肝臓で1日600〜1000mL程度作られる黄褐色で透明な液体で、胆管という管を通って十二指腸に流れ出すとされています。胆管の途中には胆のうという袋状の貯蔵庫があり、ここで胆汁が濃縮され、食物が十二指腸に入ってくると分泌されて脂肪分やビタミンの消化・吸収を助けます^[2]。この胆汁の流れ道の中に石（胆石）ができる病気を胆石症といい、結石のできる部位によって「胆のう結石」「総胆管結石」「肝内結石」に分けられます^[2]。日本消化器病学会によれば、胆石症の多くは胆のう結石で約80%を占め、総胆管結石は約20%（胆のう結石合併を含む）、肝内結石は数%とまれです^[2]。

胆石は成分によりコレステロール胆石、色素胆石（ビリルビンカルシウム石と黒色石）、まれな胆石に分類されます^[1]。日本消化器病学会のガイドラインは、コレステロール胆石の形成には胆汁中コレステロールの過飽和・結晶化・胆のう収縮能の低下が関与していると説明しています^[1]。コレステロールは水に溶けないため胆汁酸・リン脂質と混合ミセルを形成して溶けていますが、何らかの原因でコレステロールの相対濃度が上昇すると過飽和状態となり、胆のう内でムチンゲル・ビリルビンとともに結晶化して胆泥を形成し、さらに結石へと成長するとされています^[1]。同ガイドラインは、コレステロール胆石形成の危険因子として、カロリー・動物性脂肪の過剰摂取、高脂血症（特にIV型・高中性脂肪血症）、ホルモン補充療法、経口避妊薬の使用、長時間の絶食、急激な体重減少、ダイエット、腸管運動機能の低下、肥満などを挙げています^[1]。

一方、ビリルビンカルシウム石の主な成因は胆道感染であると日本消化器病学会は述べています^[1]。胆汁中のビリルビンはグルクロン酸抱合によって溶解していますが、腸内細菌が産生するβ-グルクロニダーゼが作用すると遊離ビリルビンとグルクロン酸に加水分解され、これがカルシウムと結合すると不溶性のカルシウム塩となって結石が形成されると考えられています^[1]。黒色石もビリルビンを主成分としますが、感染を伴わない胆のうで形成されるとされ、成因についてはいまだ十分に解明されていないと同ガイドラインは記しています^[1]。先天性溶血性貧血（サラセミア、遺伝性球状赤血球症、鎌状赤血球症など）や心臓弁置換後の患者で黒色石ができやすいことも知られています^[1]。

日本消化器病学会によれば、国内の胆石保有者数を厚生労働省の「国民生活基礎調査」から推定すると、1979年の390万人から年々増加し、1993年には1,000万人を超えて人口の約10%に達したとされ、その後は詳しい全国調査が行われていないため近年の正確な保有率は不明であるとされています^[1]。同ガイドラインは、肥満者の約25%が胆のう結石を有すると報告されていること、成人の肥満人口がこの10年間で有意に増加していることから、胆のう結石の保有率も増加していると推測されると述べています^[1]。また、日本胆道学会が2013年に行った全国調査では、胆石の成分にも変化がみられ、胆のう結石ではコレステロール混成石の比率が14.8%から26.5%に増加し、総胆管結石では純コレステロール石が2.5%から22.2%へと著しく増加する一方、ビリルビンカルシウム石は54.2%から40.7%へ減少したと日本消化器病学会は報告しています^[1]。

出典：日本消化器病学会「胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）」^[1]／JHO編集部が作図

胆石症の症状：無症状の胆石と「胆石発作」はどう違うのか

胆石症の症状を理解するうえで最初に押さえておきたいのは、「胆石があること」と「症状が出ること」は必ずしもイコールではないという点です。日本消化器病学会は、胆のう結石の60〜80%は無症候性であると述べています^[1]。また、患者向けガイドでは、胆のう結石では約8割の人、総胆管結石では2〜3割の人が自覚症状を持たない「無症状胆石」であると説明されています^[2]。

症状が出る場合、日本消化器病学会は右季肋部の疼痛や違和感がみられ、発作時には激しい心窩部痛をきたし悪心・嘔吐を伴うこともあると説明しています^[1]。発作の持続時間は15〜30分以上で、発作時には約60%において右の肩甲骨から肩にかけての放散痛があるとも述べられています^[1]。症状は食後数時間で起こることが多く、高脂肪食で誘発されることが多いとされています^[1]。同ガイドラインによれば、約半数の患者で初回発作から1年以内に発作を繰り返す一方、約30%の患者では症状は1回のみにとどまるとされています^[1]。

日本消化器病学会が引用する日本胆道学会の2013年全国胆石症調査（治療を受けた胆のう結石症439例）では、初発症状として腹痛・背部痛（57.1%）、発熱（9.5%）、悪心・嘔吐（7.5%）、黄疸（3.3%）、症状なし（34.9%）が報告されています^[1]。総胆管結石については、同じ2013年調査（151例）で症状なし24.3%、腹痛・背部痛63.9%、発熱25.7%、黄疸16.7%であったと日本消化器病学会は紹介しています^[1]。胆のう結石に比べ、総胆管結石は無症状の割合が低く、症状が出やすい傾向がうかがえます。

また、胆石が胆管に落下すると、白目の部分や皮膚が黄色くなる黄疸が現れることがあると日本消化器病学会は説明しています。通常は便に混じって排泄される胆汁が、結石により流れをせき止められたために血液中に入るようになり、皮膚のかゆみや褐色〜黒色の尿（ビリルビン尿）が現れるとされています^[2]。

⚠ 危険なサイン：急性胆のう炎・急性胆管炎・急性膵炎という合併症

胆石症で最も注意すべきなのは、結石そのものより「結石が引き起こす感染や炎症」です。日本消化器病学会の患者向けガイドは、胆石のあるところに細菌が感染すると高い熱が出るようになり、胆のうで起これば急性胆のう炎、胆管で起これば急性胆管炎と診断されると説明しています。そして、適切な治療が行われないと、細菌を含んだ胆汁が血液中に逆流し、敗血症というきわめて重い病気を引き起こすとも明記されています^[2]。

急性胆管炎については、発熱・腹痛・黄疸をあわせた「Charcot（シャルコー）3徴」、さらに意識障害・ショックを加えた「Reynolds（レイノルズ）5徴」という臨床所見が、胆管炎合併を示唆する重要なサインとして知られていると日本消化器病学会は述べています^[1]。ただし同ガイドラインは、Charcot 3徴がすべて揃うのは急性胆管炎の20〜70%にとどまり、国内多施設の後方視的検討では3徴を認めた場合の診断感度は26.4%、特異度は95.9%と、感度自体は高くないと注意を促しています^[1]。つまり「3徴が揃わないから胆管炎ではない」とは言い切れず、腹痛や発熱が続く場合は自己判断せず医療機関で血液検査・画像検査を受けることが重要です。

急性胆のう炎の重症度についても、日本消化器病学会は「急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018」（Tokyo Guidelines 2018に準拠）の基準を紹介しています。局所の臨床徴候（Murphy徴候、上腹部の自発痛・圧痛・腫瘤触知）、全身の炎症所見（発熱、CRP値の上昇、白血球数の上昇）、特徴的な画像検査所見の3項目のうちA・Bが揃えば「急性胆のう炎疑診」、A・B・Cすべてを認めれば「急性胆のう炎」と診断されるとされています^[1]。重症の急性胆のう炎とは、局所の重症（壊疽性胆のう炎、胆汁性腹膜炎、急性胆管炎の合併など）や、臓器障害による全身症状をきたし呼吸・循環管理などの集中治療を要する状態を指すと日本消化器病学会は説明しており、致死性臓器障害（中枢神経障害、呼吸機能障害、T-Bil 2mg/dL以上の黄疸）を伴う場合は手術死亡率（30日死亡率）が有意に増加すると報告されています^[1]。

無症状胆石であっても、まれに合併症を起こすことがあります。日本消化器病学会は、無症状胆石が急性胆のう炎を発症する可能性は0.3%、閉塞性黄疸は0.2%、急性膵炎は0.04〜1.5%と報告されていると述べています^[1]。頻度としては低いものの、無症状だからといって完全にリスクがゼロというわけではないため、経過観察中も体調の変化に注意する必要があります。

出典：日本消化器病学会「胆石症診療ガイドライン2021（改訂第3版）」^[1]／「患者さんとご家族のための胆石症ガイド2023」^[2]

胆石症の診断：腹部超音波（US）を中心とした検査の進め方

日本消化器病学会は、胆のう結石を疑う症状を呈する症例に対して、まず外来で施行可能な病歴聴取、身体所見、血液検査、腹部US（超音波検査）を行うとしています^[1]。患者向けガイドでは、腹部超音波検査は「おなかの聴診器」と呼ばれ、プローブという装置をおなかにあてる検査法で、患者さんの負担はほとんどなく、魚群探知機と同じ原理で胆のうの中にある胆石を見つけ出すことができると説明されています^[2]。

胆のうの描出が不良な症例や、結石とポリープ・腫瘍・胆泥との鑑別が難しい診断困難例では、CT（造影CTが望ましい）、MRI/MRCP、EUS（超音波内視鏡検査）を行うと日本消化器病学会は述べています^[1]。CTでの胆石の描出はカルシウム含量に左右され、純コレステロール結石（カルシウム含量0.8%以下）を除く胆石は描出されるが、純コレステロール結石はCTでは写らない「X線透過結石」であるため他の検査法が必要になると同ガイドラインは注意を促しています^[1]。肝胆道系酵素の上昇がみられる例では胆管結石やMirizzi症候群・合流部胆石の併存を疑い、炎症反応が高く発熱を伴う症例では急性胆のう炎を疑って精査を進めるとされています^[1]。

総胆管結石の診断については、日本消化器病学会は、血液検査や腹部US、腹部CT、MRI/MRCPを適宜行い、結石が認められない場合はEUSを検討し、胆管炎症状があればERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影）を行うという流れを示しています^[1]。腹部USの総胆管結石に対する診断能は、メタアナリシスの結果で感度0.38（95%CI 0.27〜0.49）、特異度1.00（95%CI 0.99〜1.00）とされており、特異度は高いものの感度は十分とはいえないと日本消化器病学会は説明しています^[1]。そのため、超音波検査だけで「胆管に石はない」と断定することは難しく、症状や血液検査の異常が続く場合はCTやMRCP、EUSといった追加検査に進むことになります。

患者向けガイドでは、ERCPについて「内視鏡を十二指腸に挿入し、胆汁の出口である十二指腸乳頭から胆管に造影剤を注入して胆石の有無をみる方法で、胆管の結石を診断次第、直ちに治療できるという特徴がある」と説明されており、検査・治療後は絶飲食となるため入院が必要になるとされています^[2]。またEUSやERCPといった内視鏡を使う検査では、低率ながら消化管穿孔・出血・膵炎などの偶発症が起こる場合があると明記されています^[2]。

無症状の胆石はどうする？「経過観察」という選択の考え方

ここからは、胆石症の治療方針を「無症状」と「有症状」に分けて具体的に見ていきます。まず無症状胆石についてです。日本消化器病学会のガイドラインは、無症状の胆のう結石症に対して胆のう摘出術を施行する意義は少なく、推奨の強さは「弱」（合意率100%）、エビデンスレベルは「C」であると明記しています^[1]。

この背景には、無症状胆石の自然経過に関するデータがあります。日本消化器病学会によれば、欧米では成人の5〜22%が胆石を保有すると推測され、そのうちわずか13〜22%が生涯のうちで有症状化すると考えられています^[1]。無症状胆石が有症状化するのは1年で2〜4%といわれ、無症状の患者の3分の2では生涯無症状であることも期待されるとされています^[1]。同ガイドラインは、有症状化は男性よりも女性に多いが重症化には男女差はなく、無症状の期間が長ければ長いほど有症状化の確率は下がると説明しています^[1]。有症状化は5年以内が多く、5年以上無症状で経過すれば生涯無症状の可能性があるとも考えられているとされています^[1]。

合併症の頻度についても、日本消化器病学会は、無症状胆石が急性胆のう炎を発症する可能性は0.3%、閉塞性黄疸は0.2%、急性膵炎は0.04〜1.5%といわれ、胆石イレウスはまれであると紹介しています^[1]。こうしたデータを踏まえ、同ガイドラインは無症状胆石に予防的胆嚢摘出術を施行する意義は少ないと結論づけています^[1]。ただし、手術によって将来的に癒着で腹腔鏡下胆のう摘出術によるアプローチが困難になると予想される場合には、予防的胆のう摘出術を考慮してもよいという考え方もあると付言されています^[1]。

一方で、「無症状だから何もしなくてよい」わけではありません。日本消化器病学会は、胆のう癌の高危険群では胆のう摘出術を検討することを提案するとしています^[1]。胆のう癌の高危険群としては、3cm以上の大結石、10mm以上のポリープの合併、陶器様胆のう、胆のう壁の肥厚、充満結石などが挙げられており、3cm以上の大結石は1cm未満の結石に比べて胆のう癌合併リスクが10倍になるとされています^[1]。また、胆のうポリープは10mmを超えると胆のう癌の頻度が高くなるといわれ、切除された胆のう隆起性病変のうち大きさが11〜15mmでは14.3%、16〜20mmでは75%に胆のう癌が認められたという報告も紹介されています^[1]。したがって、無症状胆石と診断されても、まずは胆のう癌の合併がないかを画像で評価したうえで、高危険群に該当しない場合に経過観察を選ぶ、という流れになります。

患者向けガイドも同様に、「無症状の場合には、胆のうにがんの合併のないことを確認したうえで、治療を行わず定期的に経過観察することも可能」と説明しています^[2]。日本消化器病学会は、経過観察においては有症状化・急性胆のう炎の発症・胆のう癌の発生などを説明したうえで、腹部USなどの定期的な検査を行うことが推奨されるとしています^[1]。

なお、胆のうの萎縮を伴う胆石症については、日本消化器病学会は「胆のう壁の肥厚の程度や経過などから胆のう癌の合併を疑う所見があれば手術を行うが、画像から胆のう癌の合併を否定することは困難であり今後の検討課題」としており、判断が難しいケースがあることも正直に記しています^[1]。このように、無症状胆石であっても定期的な画像検査によるフォローが前提となる点は、覚えておく必要があります。

有症状の胆石はどうする？腹腔鏡下胆のう摘出術という標準治療

症状のある胆のう結石症については、日本消化器病学会のガイドラインは方針が一変します。「有症状の胆のう結石症に対しては、腹腔鏡下胆のう摘出術を行うことを推奨する」とされ、推奨の強さは「強」（合意率91%）、エビデンスレベルは「C」です^[1]。

なぜ手術が推奨されるのでしょうか。日本消化器病学会は、有症状の胆のう結石症患者において、軽症でも1年間に1〜3%の患者が重篤な症状あるいは合併症（急性胆のう炎・急性胆管炎、黄疸、膵炎）を発症すると説明しています^[1]。また、中等度の症状の患者が重症化して手術を受ける率は年間6〜8%で、その確率は経年的に減少するとされていますが、長期観察（期間中央値8.7年）では軽症の42%が軽症以上の腹痛を呈したとも報告されています^[1]。急性胆のう炎の非手術的治療後では、胆のう摘出術待機中に症状が再燃して臨時手術になる割合が6〜23%あるとも同ガイドラインは述べています^[1]。さらに、高齢者では長期の無症状期を経て急激に重篤な状態で再発する例がまれではないため、全身状態が耐術と判断されれば胆のう摘出術が望ましいとされています^[1]。

患者向けガイドは、腹腔鏡下胆のう摘出術について「小さい傷口で手術後の痛みも少なく数日で退院できる」手術として広く行われていると説明する一方、「これらの手術は100%安全とはいかず、胆のう手術に関連して0.4%に重い合併症が起こると報告されている」と正直に記載しています^[2]。日本消化器病学会のガイドラインでも、腹腔鏡下胆のう摘出術の合併症として胆管損傷、出血、他臓器損傷が挙げられており、日本内視鏡外科学会のアンケート調査によれば2017年の全腹腔鏡下胆のう摘出術において胆管損傷は約0.4%、開腹を要する出血は約0.3%、他臓器損傷は約0.3%であったとされています^[1]。胆のう炎を繰り返すなどして癒着のひどい場合や、胆のう癌の合併が疑われる場合は開腹手術になることもあると患者向けガイドは説明しています^[2]。

胆のうを摘出した後の生活について、患者向けガイドは「胆のうを取ってしまった後は流れ道である胆管が胆汁の分泌機能を担って、脂肪分やビタミンの消化・吸収に影響がないとされている」と説明しています。下痢その他の消化器症状がみられる場合もありますが、胆のう炎や胆石発作に悩まされなくなる、食事制限が不要になるなどのメリットの方が大きいと考えられているとされています^[2]。

重症の急性胆のう炎（Tokyo Guidelines 2018のGrade III）に対しては、日本消化器病学会は、抗菌薬投与をはじめとする全身管理を行い、耐術能があると判断された場合は高次施設において熟練した外科医のもとで早期手術を行うことを提案する（推奨の強さ：弱、エビデンスレベル：B）としています。一方、耐術と判断できなければ早期に胆のうドレナージを行うことを推奨する（推奨の強さ：強、エビデンスレベル：A）とも明記されています^[1]。臓器障害がコントロールできれば早期手術が推奨される一方、致死性臓器障害（中枢性神経障害、呼吸機能障害、黄疸T-Bil 2mg/dL以上）を伴っている場合は手術死亡率が有意に増加すると同ガイドラインは注意を促しています^[1]。

コレステロール胆石の一部については、飲み薬で結石を溶かす「経口胆石溶解療法」という選択肢もあります。患者向けガイドは「いくつかの条件を満たすコレステロール石では飲み薬で石を溶かすことが可能だが、年単位で薬を飲み続ける必要があること、対象となる胆石は限られ、胆のうの機能に問題がないことなどの制約がある」と説明しています^[2]。実際に承認されている経口胆石溶解剤（ケノデオキシコール酸カプセル）の添付文書では、効能・効果は「外殻石灰化を認めないコレステロール系胆石の溶解」に限定されており、重篤な胆道・膵障害のある患者、重篤な肝障害のある患者、肝・胆道系に閉塞性病変のある患者、妊婦には投与禁忌とされています^[3]。国内の二重盲検比較試験では、6か月間の内服による有効率（消失・明らかな縮小・やや縮小を含む）は35.7%（10例/28例）で、ウルソデオキシコール酸製剤群の32.0%（8例/25例）と有意差はなかったと報告されています^[3]。同添付文書は、1年間以上の投与によっても胆石の縮小・減少が認められない場合は他の治療法を検討することと注意喚起しています^[3]。つまり、医学的に確立された「溶かす治療」であっても、対象となる結石の種類は限られ、効果が出るまでに年単位の時間がかかり、しかも全員に効くわけではないというのが実情です。

総胆管結石の治療：内視鏡的治療（ERCP）が基本

胆のうではなく総胆管（肝臓と十二指腸をつなぐ主要な胆管）に結石がある場合は、症状の有無にかかわらず基本的に治療の対象になります。日本消化器病学会は、胆のう結石非合併や胆のう摘出術後の総胆管結石に対して、内視鏡的治療を行うことを推奨する（推奨の強さ：強、合意率100%、エビデンスレベル：C）としています^[1]。日本胆道学会の2013年全国調査では、胆のう結石を合併していない総胆管結石66例のうち、内視鏡的治療が71.2%（47症例）、外科的治療（総胆管切開・T-tube挿入術）が7.6%（5症例）で、国内では多くの症例に内視鏡的治療が行われていると日本消化器病学会は紹介しています^[1]。

無症状の総胆管結石についても、日本消化器病学会のガイドラインは「無症状の総胆管結石では胆管炎などを発症するリスクがあり、結石除去術を行うことを提案する」としています（推奨の強さ：弱、合意率82%、エビデンスレベル：C）^[1]。これは、無症状の胆のう結石とは方針が異なる点で、注意が必要です。同ガイドラインは、総胆管結石はたとえ無症状であっても急性胆管炎の合併や急性膵炎により重症化して致命的になるリスクがあり、治療が勧められると説明しています^[1]。有症状胆のう結石として胆のう摘出術を受ける患者の10〜20%に総胆管結石が合併すると報告されており、総胆管結石の存在が判明した症例では、胆管炎がなくとも積極的に治療を行うべきと考えられていると同ガイドラインは述べています^[1]。

ただし、無症候性総胆管結石への内視鏡的治療には課題も指摘されています。日本消化器病学会は、症状の有無による内視鏡的治療成績の比較で、結石除去の成績自体は変わらないものの、ERCP後膵炎の発症は無症候性総胆管結石群で有意に高いという報告（12.5% vs. 3.9%）や、別の研究での同様の報告（14.6% vs. 3.0%）を紹介しています^[1]。さらに、無症候性の胆管結石191例を対象とした観察研究では、経過観察群と早期治療群で胆道合併症の累積発生率に有意差はなかった（1年後6.1%、3年後11%、5年後17%）一方、早期内視鏡的結石除去の手技関連有害事象は重症膵炎4例（5.2%）を含む25例（32%）に認められたと同ガイドラインは紹介し、高齢・ADL不良・重篤な基礎疾患などの患者では内視鏡的治療の利益・不利益をよく考慮し慎重に判断する必要があるとしています^[1]。

胆石が膵炎を合併した「胆石性膵炎」や、急性胆管炎を合併した総胆管結石では、緊急性が高くなります。日本消化器病学会のフローチャートでは、急性胆管炎合併総胆管結石症例は内視鏡的総胆管結石除去術または内視鏡的ドレナージを行い、胆のう結石を合併していれば胆のう摘出術を追加するという流れが示されています^[1]。総胆管結石における内視鏡治療は、内視鏡を十二指腸に挿入し十二指腸乳頭から胆管に器具を通してバスケットカテーテルなどで結石を摘出する方法が中心で、患者向けガイドでも「治療法には内視鏡的な方法と外科手術があり、総胆管結石の大きさや数、胆のう結石を合併しているかどうか、患者さんの状態などを考慮して決定される」と説明されています^[2]。

⛔ 民間療法の危険性：「パイナップルで胆石を溶かす」という情報について

インターネット上には、パイナップルなど特定の食品の酵素で胆石を「溶かす」「流す」といった民間療法の情報が見られます。この点について、まず事実として押さえておきたいのは、日本消化器病学会のガイドラインおよび国内で承認されている医薬品の添付文書において、食品成分による胆石溶解を推奨または裏付ける記載は見当たらないということです^[1][3]。

医学的に確立された「胆石を溶かす」治療は、ケノデオキシコール酸やウルソデオキシコール酸といった胆汁酸製剤を用いる経口胆石溶解療法のみです。前述のとおり、この治療でさえ対象は「外殻石灰化を認めないコレステロール系胆石」に限定され、年単位の内服が必要で、有効率は35%前後にとどまると添付文書・臨床試験データに示されています^[3]。医薬品として厳格な用法・用量・禁忌が定められている治療でさえ、これだけの制約と限界があるという事実は、食品による「溶解」を謳う情報の信頼性を判断するうえで重要な手がかりになります。

また、日本消化器病学会は、総胆管結石が胆管に嵌頓すると急性胆管炎や急性膵炎を合併し、重症化すれば致命的になるリスクがあると明記しています^[1]。仮に民間療法によって結石が動いたとしても、それが総胆管に落下し、胆管を閉塞させれば、かえって急性胆管炎や胆石性膵炎という緊急性の高い病態を招くおそれがあります。胆石の位置や大きさ、胆のうの機能を画像検査で評価せずに、結石を動かそうとする行為そのものにリスクが伴う可能性がある点は、構造的に理解しておく必要があります。

本記事の執筆にあたり参照した資料の範囲では、パイナップルをはじめとする特定の食品成分がヒトの体内で胆石を溶解するという効果を裏付ける公的資料・査読データは確認できませんでした。効果を明確に否定する研究データについても今回参照した資料には見当たらず、この点については確定的な結論を避け、「効果が確認された治療法ではない」という事実と、「胆管閉塞などの合併症のリスクを避けられない」という2点を踏まえて、自己判断で民間療法のみに頼らず、症状がある場合は消化器内科・消化器外科を受診することを強くすすめます。

胆石症の予防：食生活で気をつけたいこと

胆石症の発症には生活習慣が関わっているため、生活習慣の見直しが予防につながると考えられています。日本消化器病学会の患者向けガイドは「胆石は生活習慣と密接に関連していることがいわれている。このため、肥満や糖尿病、脂質異常などに気をつけるようにしましょう」としたうえで、具体的には暴飲暴食を避け、適度の運動を行う、コレステロール・脂質の適量摂取、便秘の予防、規則正しい食生活、過度のダイエットはしない、アルコール飲料や香辛料の過度の摂取を避けることを挙げています^[2]。

一方、胆石のリスクを減らす効果が期待されるものとして、魚油、野菜、ナッツ、植物性タンパクなどが挙げられており、適度なコーヒーや飲酒もリスクを減らすとされていますが、「度を越してしまうと逆効果になる」と日本消化器病学会は注意を促しています^[2]。同ガイドは、胆石予防のためにとりたい食材として、食物繊維が多い食材（こんぶ・ひじき・わかめなどの海藻類、バナナ・いちご・りんごなどの果物、ほうれん草・かぼちゃ・ブロッコリーなどの野菜、いわし・あじ・さばなどの青魚）と、ビタミンCを多く含む食材（オレンジ・キウイ・いちご・みかん、カリフラワー・ブロッコリー・ほうれん草・かぼちゃ・さつまいも・ピーマン）を紹介しています^[2]。逆に避けたい食材としては、脂ののった動物性肉などの高カロリー・高脂肪の食材、レバーやあんきもなどの内臓、鶏卵・イクラ・タラコなどのコレステロールを多く含む食材が挙げられています^[2]。

日本消化器病学会のガイドラインでも、コレステロール胆石形成の危険因子として、カロリー・動物性脂肪の過剰摂取、高脂血症（特にIV型・高中性脂肪血症）、長時間の絶食、急激な体重減少、ダイエット、肥満などが指摘されています^[1]。この点から、「食べなさすぎ」も「食べすぎ」も胆石のリスクになりうるという、両方向のバランスが重要だといえます。極端な断食や急激な体重減少を目的としたダイエットは、かえって胆のうの収縮機能を低下させ、胆泥・結石を形成しやすくするおそれがあるため注意が必要です。

すでに胆石症と診断されている場合には、暴飲暴食を避け上記の事項に留意し、胆道痛をきたす胆石発作を予防するように心がけることが大切だと日本消化器病学会は述べています^[2]。無症状であっても、これらの生活習慣の見直しは、将来の有症状化を遅らせる、あるいは合併症のリスクを下げる可能性がある取り組みとして意味を持ちます。

胆石は「がん」になるのか、胆のうを取っても大丈夫か

胆石症と診断された患者からよく聞かれる不安の一つが、「がんになるのではないか」という点です。日本消化器病学会の患者向けガイドは、「胆石が原因でがんになるという明らかなデータはない」としながらも、「胆のうがんには約70〜90%以上と高い割合で胆石が合併していることが知られている」と説明しています^[2]。同ガイドは、「何らかの関連はあるものの、胆石が胆のうがんの原因であるのか、胆のうがんができた結果なのかを判断することは難しいと考えられているのが現状」と、因果関係については慎重な立場を示しています^[2]。いずれにせよ、胆のう結石症と診断された場合にがんの合併がないかを評価すること、合併がみられない場合にも経過観察を受けることが大切だとされています^[2]。

実際の胆のう結石症に胆のう癌が合併する率について、日本消化器病学会のガイドラインは、諸家の報告により差があるがおよそ0.1〜0.5%であり、無症状の胆のう結石からの胆のう癌の発症は0〜0.5%とまれであると報告しています^[1]。また、decision analysis modelによる検討では、無症状の胆のう結石に対して予防的胆のう摘出術を施行することは、胆のう癌による死亡を含めても生命予後の改善は認められないと同ガイドラインは紹介しています^[1]。この2つの数字（合併頻度は高いが、無症状胆石からの癌化率自体は低い）を正しく理解することが、不安に押されて不要な手術を選んでしまわないために重要です。

胆のうを摘出した後の生活についても、患者向けガイドは丁寧に説明しています。「胆のうを取ってしまった後は流れ道である胆管が胆汁の分泌機能を担って、脂肪分やビタミンの消化・吸収に影響がないとされている」とし、下痢その他の消化器症状がみられる場合もあるが、胆のう炎や胆石発作に悩まされなくなる、食事制限が不要になるなどのメリットの方が大きいと考えられていると述べています^[2]。ただし、「胆のうを取り除けば治ってしまい、通院の必要はない」というのは誤解であるとも明記されており、総胆管結石や肝内結石は治療後も再発することがあるため、定期的に通院し、採血や腹部超音波検査、CT、MRCPを必要に応じて受けることが重要だとされています^[2]。

日本と海外のガイドラインの違いについて

無症状胆石に対して予防的な手術を積極的には行わないという方針は、日本消化器病学会のガイドラインだけの特殊な立場ではなく、欧米の疫学データそのものを根拠として組み立てられています。同ガイドラインが引用する欧米のデータでは、成人の5〜22%が胆石を保有し、そのうち生涯有症状化するのは13〜22%にとどまるとされており、この数字は日本国内のガイドラインが無症状胆石に予防的胆嚢摘出術を行う意義は少ないと判断する根拠の一部になっています^[1]。

一方で、有症状胆石に対して腹腔鏡下胆のう摘出術を第一選択とする方針や、総胆管結石に対して内視鏡的治療（ERCP）を優先する方針についても、日本消化器病学会のガイドラインはNIH（米国国立衛生研究所）のコンセンサス会議の見解（Gallstones and laparoscopic cholecystectomy, JAMA 1993）を、有症状胆石に対する腹腔鏡下胆のう摘出術の位置づけを示す文献の一つとして引用しています^[1]。

ただし、今回の執筆では、米国消化器病学会（ACG）や欧州肝臓学会（EASL）などが公表している最新の一次ガイドライン文書そのものを取得・照合するところまでは行っておらず、日本と海外の推奨内容を項目ごとに数値で突き合わせた詳しい比較表は作成していません。したがって、「日本のガイドラインが海外のどの学会のどの版と、どの数値でどれだけ一致・相違するか」という詳細な比較については、今回参照した資料には十分な裏付けがなく、確定的な記載を避けます。海外の一次資料に基づく詳しい比較は今後の課題とし、現時点では「無症状は経過観察、有症状は手術」という大枠の方針が国際的な議論とも整合的である、という限定的な範囲でお伝えします。

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