【科学的根拠に基づく】乱視治療の現在と展望：矯正法と外科的治療オプションの系統的レビュー

序論：乱視の臨床的重要性とその背景

乱視の有病率は他の屈折異常と比較しても非常に高く、成人の約40%が臨床的に意味のある乱視を有しているとのメタアナリシス報告もあり、これは近視や遠視の有病率を上回るものです²。この疫学的背景は、乱視管理が眼科臨床において普遍的かつ重要な課題であることを示唆しています。したがって、乱視を単なる「ピントのずれ」として軽視することなく、患者様のQOVおよびQOLを著しく損なう可能性のある臨床的状態として捉え、積極的に介入を検討する姿勢が求められます。

日本における疫学と社会的背景

日本国内の状況に目を向けると、特に若年層における屈折異常の増加が顕著な社会的課題となっています。文部科学省の学校保健統計調査によれば、過去30年間で裸眼視力0.3未満の小学生の割合は約3倍に増加しており、学童期の近視が急増していることが示唆されます³。この近視人口の増大は、乱視の問題と密接に関連しています。同省が委託した調査では、学童の角膜乱視量の中央値が-1.05Dであったと報告されており、多くの近視眼が相当程度の乱視を併発している実態が浮き彫りになりました³。

小学生の約8割、中学生の約9割が近視であるという報告もあり⁴、この膨大な近視・乱視人口は、将来的に眼鏡やコンタクトレンズによる矯正、さらには屈折矯正手術を必要とする巨大な患者群を形成します。特に、情報化社会の進展に伴うデジタルデバイスの長時間使用は、視覚的ストレスを増大させ、正確な屈折矯正の重要性を一層高めているのです⁵。

本稿の目的と日本の思想的背景

本稿の目的は、乱視治療に関する現行の選択肢について、保存的矯正法から最先端の外科的治療に至るまで、その全貌を体系的かつ包括的にレビューすることにあります。その際、日本の臨床現場における規範となる国内の診療ガイドラインと、国際的な最新のエビデンスを統合することを最大の特徴とします。具体的には、日本眼科学会が策定した『屈折矯正手術のガイドライン（第8版）』⁶および日本コンタクトレンズ学会の『オルソケラトロジーガイドライン』⁷を基盤とし、質の高い国際的なシステマティックレビューやメタアナリシス⁸を参照し、各治療法の有効性、安全性、そして視機能への影響を客観的に評価します。

日本の眼科領域における特筆すべき思想的背景として、「屈折異常は疾患であり、屈折矯正は医療行為である」という日本眼科学会の明確な定義が存在します⁵。このパラダイムは、屈折矯正を美容医療や消費者主導のサービスとして捉える視点とは一線を画します。この「疾患」としての位置づけは、日本において屈折矯正が厳格なガイドラインに基づき、安全性や可逆性が最優先される理由を説明する根拠となります。本稿全体を通じて、この日本特有の医学的かつ重厚な視点を維持し、信頼性の高い情報を提供します。

第1章：乱視の病態生理と診断

1.1. 分類と成因

乱視の理解は、その正確な分類から始まります。乱視は、その光学的特性に基づき、正乱視（regular astigmatism）と不正乱視（irregular astigmatism）に大別されます¹。

• 正乱視: 角膜または水晶体がラグビーボールのように一方向に均一に歪んでいる状態です。光は一点に焦点を結ばず、互いに直交する2本の焦線を形成します。最も屈折力の強い主経線の方向によって、垂直方向にある「直乱視」、水平方向にある「倒乱視」、斜め方向にある「斜乱視」に細分化されます。一般的に、若年者では直乱視が多く、加齢とともに倒乱視へと移行する傾向が見られます¹。
• 不正乱視: 円錐角膜や角膜の外傷・疾患による瘢痕など、角膜表面の不規則な凹凸によって引き起こされます。光が乱雑に散乱するため、眼鏡や乱視用ソフトコンタクトレンズでは矯正が困難となります¹。

乱視の成因は、その発生部位によって角膜乱視と水晶体乱視に分けられ、眼球全体の屈折乱視はこれら二つの要素のベクトル的な合成によって決定されます。また、近年のゲノム研究により、乱視には中等度の遺伝的要因が関与していることも示唆されています⁹。

1.2. 診断の原則と最新技術

乱視の診断は自覚的・他覚的屈折検査から始まりますが、現代の外科的治療を視野に入れた場合、その評価はより高度かつ精密なレベルへと進化しています。特に、後面角膜乱視（Posterior Corneal Astigmatism: PCA）の臨床的重要性に対する認識の高まりが、治療戦略そのものを変革しました。

伝統的なケラトメトリー（角膜曲率測定）は角膜の前面形状のみを測定するため、後面の影響を考慮できませんでした。しかし、角膜後面もまた乱視成分を有しており、これを無視することは、特に白内障手術におけるトーリック眼内レンズの度数決定において、術後の予測誤差、いわゆる「屈折サプライズ」の主要な原因となることが明らかになったのです¹⁰。後面角膜は一般的に垂直方向が急峻であるため、前面の直乱視を弱め、倒乱視を強める方向に作用します。このため、後面を考慮しない計算では、直乱視の過矯正や倒乱視の低矯正が生じやすいのです¹¹。

この課題を克服するため、Scheimpflug（シャインプルーク）原理を用いた角膜形状解析装置（例：Pentacam）や、掃引光源光干渉断層計（Swept-Source Optical Coherence Tomography: SS-OCT）を搭載したバイオメーター（例：IOLMaster 700）が導入されました。これらの装置は、角膜の前面だけでなく後面形状も直接的かつ高精度に測定することを可能にし¹²、得られる全角膜乱視（Total Corneal Astigmatism: TCA）のデータは、より正確な手術計画の立案に不可欠となっています。その信頼性と再現性は多くの研究で確認されており、現代の乱視管理における標準的な評価法と見なされています¹¹。さらに、円錐角膜などの不正乱視症例では、高次収差（Higher-Order Aberrations: HOAs）、特にコマ収差が自覚的屈折値に影響を与えるため、トポグラフィ情報を基にしたカスタムアブレーションが必要となる場合があります¹³。

診断から治療への連鎖：技術革新の軌跡
診断技術の進歩が外科的治療の革新をいかに促してきたかを理解することは重要です。まず、従来のケラトメトリーでは術後屈折誤差の原因が不明なままでした¹²。次に、PCAを測定可能な技術（シャインプルークカメラ、SS-OCT）が登場し、この誤差の主要因が特定されました¹⁰。この「診断された問題」は、PCAデータを組み込んだBarrett Toric Calculatorのような高度な眼内レンズ度数計算式の開発を促しました¹¹。そして、この精緻な計算結果を現実の治療に反映させるため、より高精度なトーリックIOLや、個々の角膜形状に合わせてレーザーを照射するトポグラフィガイド下アブレーションといった、実行能力の高い外科的プラットフォームの改良が進んだのです⁸。このように、診断の旅は、眼科医に「より多くを見る」ことだけでなく、「より精密に行う」ことを強いる原動力となり、乱視矯正手術の風景を根本的に塗り替えました。

第2章：保存的矯正法

2.1. 眼鏡矯正

眼鏡による矯正は、乱視治療における最も基本的かつ重要な選択肢です。日本眼科学会は、その安全性、可逆性、利便性、簡便性といった点で、眼鏡矯正が依然として屈折矯正法の「主座」であると明確に位置づけています⁵。これは、侵襲的な手技を伴わず、必要に応じて容易に度数変更が可能であり、ほとんどの患者様にとって第一選択となるべき方法であることを意味します。正乱視は、円柱レンズ（cylindrical lens）を用いて矯正され、乱視の度数（円柱度数）と軸（円柱軸）を正確に合わせることが、鮮明な視界と快適な装用感を得るために不可欠です。不適切な処方はかえって眼精疲労などを引き起こすため、専門家による精密な検査に基づく処方が強く推奨されます¹⁴。

2.2. コンタクトレンズ矯正

コンタクトレンズは、眼鏡と比較して広い視野が得られ、スポーツなどの活動的な場面で利便性が高い選択肢です。乱視矯正においては、いくつかの種類が用いられます。

• 乱視用ソフトコンタクトレンズ（Soft Toric Lenses）: 正乱視の矯正に最も一般的に使用されます。レンズに円柱度数が組み込まれ、眼内で正しい軸方向に安定するためのデザインが施されています。近年の技術進歩で安定性が向上し、多くの患者様に良好な視力と快適さを提供しています¹⁴。
• ハードコンタクトレンズ（Rigid Gas Permeable: RGP Lenses）: 特に不正乱視の矯正における標準的な治療法です。硬質のレンズが角膜表面を覆い、レンズと角膜の間に形成される涙の層（涙液レンズ）が、角膜表面の不規則な凹凸を光学的に滑らかにし、不正乱視を効果的に矯正します。これは、柔軟なソフトレンズでは達成できないRGPレンズ特有の利点です¹。
• オルソケラトロジー（Orthokeratology）: 特殊なデザインのハードコンタクトレンズを就寝中に装用し、角膜形状を一時的に変化させることで、日中の裸眼視力を改善させる治療法です⁷。日本コンタクトレンズ学会のガイドラインでは、対象年齢は原則として20歳以上、対象屈折異常は近視度数-1.00Dから-4.00D、乱視度数は-1.50D以下が原則とされています⁷。この治療法は角膜形状を変化させる医療行為であり、眼科医の厳密な管理下で行う必要があり、使用を中止すれば元の状態に戻る可逆的な治療法です⁷。

第3章：外科的治療 I：角膜屈折矯正手術

本章で解説する外科的治療法は、すべて日本眼科学会が策定した『屈折矯正手術のガイドライン（第8版）』に準拠するものです⁶。このガイドラインは、本邦における屈折矯正手術の適応、禁忌、術前評価、手技、術後管理に関する倫理的・技術的基準を定めた最重要文書であり、臨床医はこれを遵守する義務を負います。

3.1. 患者選択と術前評価

屈折矯正手術の成否は、適切な患者選択に大きく依存します。ガイドラインでは、手術の適応を慎重に評価するため、網羅的な術前検査を義務付けています⁶。これには、裸眼・矯正視力検査、自覚的・他覚的屈折検査（調節麻痺下を含む）、角膜曲率半径計測、細隙灯顕微鏡検査、角膜形状解析、角膜厚測定、涙液検査、眼底検査、眼圧測定、瞳孔径測定などが含まれます¹⁵。特に重要なのは、禁忌症例を確実に見極めることです。ガイドラインは、手術を絶対に行ってはならない禁忌（Contraindications）と、実施にあたり特別な配慮を要する慎重適応（Cases requiring caution）を明確に区別しています⁶。

• 絶対禁忌: 円錐角膜およびその疑い、活動性の眼炎症、白内障、創傷治癒に影響を与える重篤な全身疾患（例：重症糖尿病、自己免疫疾患）、妊娠・授乳中などが挙げられます。これらは、手術の安全性や予測性を著しく損なうため、厳格に除外されなければなりません¹⁵。
• 慎重適応: ドライアイ、緑内障、角膜ヘルペスの既往、向精神薬の服用者などは、手術のリスクとベネフィットを個別に評価し、十分なインフォームド・コンセントを得た上で、極めて慎重に実施を検討する必要があります¹⁵。

3.2. LASIKおよびPRK

Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK) および Photorefractive Keratectomy (PRK) は、エキシマレーザーを用いて角膜実質を削り、その屈折力を変化させる手術です。JOSガイドラインでは、対象年齢は18歳以上、乱視の矯正量の上限は原則として-6.0Dと定められています⁶。国際的なメタアナリシスによれば、LASIKおよびPRKは、特に軽度から中等度の屈折異常に対して非常に有効かつ安全な手技であることが確立されており⁸、99.5%以上の患者様が眼鏡からの独立を達成し、患者満足度も95%と高い水準にあります⁸。

しかし、これらの手技には特有のリスクも存在します。PRKでは、術後の疼痛が比較的強く、角膜上皮下混濁（ヘイズ）のリスクが知られています。特に遠視矯正では、ヘイズの発生率が30%を超えるとの報告もあり、安全性の懸念が示されています¹⁶。LASIKでは、フラップ（角膜の蓋）作製に伴う合併症や、術後にフラップ下に炎症が生じるびまん性層間角膜炎（DLK）のリスクがあります¹⁷。両手技に共通する合併症として、術後のドライアイ、夜間の光がにじんで見えるハロー・グレア現象、そして頻度は極めて低いものの最も重篤な合併症である医原性角膜拡張症（ケラトエクタジア）が挙げられます¹⁷。

3.3. SMILE (Small Incision Lenticule Extraction)

SMILEは、フェムトセカンドレーザーのみを用いて角膜実質内にレンチクル（薄いレンズ状の組織片）を作成し、それを微小な切開創から抜き取ることで屈折を矯正する、比較的新しい術式です。2023年3月に承認され、日本眼科学会のガイドライン第8版に正式に収載されました⁶。これは、本邦においてSMILEが標準的な選択肢の一つへと移行したことを意味する重要なマイルストーンです。ガイドライン上の対象年齢はLASIK同様18歳以上、適応は近視および近視性乱視で、乱視成分は-3.0D以下とされています⁶。

SMILEの最大の利点は、LASIKのような大きなフラップを作成しない点にあります。理論的には、これにより角膜の生体力学的強度の維持に優れ、術後のドライアイの発生頻度や重症度が低いと期待されています¹⁸。視機能の質に関しては、多くの研究でSMILEとLASIKの視力矯正効果は同等と報告されていますが、一部の研究では、高次収差やコントラスト感度といったより高度な視機能の指標において、後述するICLがSMILEやLASIKを上回る可能性が示唆されています¹⁹。

第4章：外科的治療 II：有水晶体眼内レンズ

有水晶体眼内レンズ（Phakic Intraocular Lens: pIOL）は、水晶体を温存したまま眼内にレンズを挿入することで屈折異常を矯正する手術です。本邦では、後房型のImplantable Collamer Lens (ICL) が主流です。

4.1. ICLの役割と適応

ICLは、角膜を削るレーザー手術とは異なり、角膜組織を温存するという根本的な違いを持ちます²⁰。この特性から、ICLは特に角膜レーザー手術の適応とならない患者様にとって重要な選択肢となります。具体的には、強度近視で角膜切除量が多くなりすぎる症例、角膜が薄く十分な残存角膜実質厚を確保できない症例、あるいは重度のドライアイを有する症例などが典型的な適応となります²¹。日本眼科学会のガイドラインでは、対象年齢は原則として21歳から45歳と、レーザー手術よりも厳格に定められています⁶。適応屈折度は、-6.0D以上の近視が主対象とされ、-3.0Dから-6.0D未満の中等度近視に対しては慎重に適応を検討することとされています⁶。

4.2. トーリックICLの有効性と安全性

乱視を同時に矯正できるトーリックICLは、強度近視性乱視の患者様にとって、一度の手術で良好な裸眼視力を獲得できる画期的な治療法です。2022年に報告された日本の多施設共同研究は、ICLの適応を考える上で非常に重要な知見を提供しました²²。この研究は、従来はレーザー手術の独壇場と考えられてきた軽度近視の症例に対してICLを施行し、その1年間の成績を評価したものです。結果は極めて良好で、視力低下をきたす重篤な合併症は一例も認められず、94%の眼で20/20以上の良好な裸眼視力が得られました。また、屈折精度の指標として、91%の眼が目標屈折値の±0.5D以内に収まるという高い予測性も示されました²²。この本邦からの質の高いエビデンスは、ICLが強度近視だけでなく、より幅広い患者層にとって安全かつ有効な選択肢となり得ることを示唆しています。この結果は、複数の国際的な比較研究において、ICLがLASIKやSMILEと比較して、術後の高次収差の増加が少なく、コントラスト感度が良好に維持される傾向があるという報告とも一致しています¹⁹。

4.3. 技術的考察と合併症

ICL手術の安全性は、レンズそのものの技術革新によって飛躍的に向上しました。現行モデルであるEVO ICL（V4c/V5モデル）には、レンズ中央にKS-Aquaportと呼ばれる微小な孔が設けられています²¹。この孔が房水の自然な流れを確保するため、術前のレーザー虹彩切開術が不要となり、関連する合併症リスクが解消されました。さらに、房水循環の改善は、最も懸念されていた術後白内障の発生率を劇的に低下させたと報告されています²³。

ICL手術の成否を左右する最も重要な技術的要素が、適切なレンズサイズの選択です。レンズと水晶体前面との間の距離をボールト（Vault）と呼び、この距離を適正範囲（一般的に250～750μm）に保つことが極めて重要です²³。ボールトが低すぎると白内障、高すぎると眼圧上昇のリスクが生じます²³。術前の精密な眼球計測に基づき、最適なレンズサイズを決定することが、長期的な安全性の鍵を握ります²⁰。また、レンズを挿入するための約3mmの角膜切開創が、約0.5Dの微小な手術誘発乱視（SIA）を生じさせることが示されており²⁴、これも術前の乱視矯正計画で正確に考慮される必要があります。

リスク・ベネフィットの再考：現代における術式選択
EVO ICLの登場は、屈折矯正手術におけるリスクとベネフィットのバランスを根本的に変えました。かつての「低侵襲なレーザー vs 高侵襲なICL」という単純な二元論は、もはや成り立ちません。EVO ICLが安全性プロファイルを劇的に改善させた²¹一方で、レーザー手術には慢性的なドライアイや稀な医原性角膜拡張症といった長期的な課題が理解されるようになりました¹⁷。視機能の質ではICLが優位とのエビデンスも蓄積されています¹⁹。そして決定的な違いは、ICLが原理的に可逆的（レンズを摘出すれば元の状態に戻せる）であるのに対し、角膜切除は不可逆的であるという点です²⁵。現代の治療選択は、「角膜の生体力学的リスク（レーザー手術）」対「内眼手術のリスク（ICL）」という、異なる種類のリスクプロファイルを比較検討する、より複雑なプロセスへと移行しているのです。

第5章：白内障手術における乱視管理

5.1. 屈折矯正手術としての白内障手術

現代の白内障手術は、単に混濁した水晶体を除去する手技にとどまらず、術後の裸眼視力を最大化するための屈折矯正手術としての側面を強く持つようになっています¹¹。日本の高齢化社会において白内障手術の件数は極めて多く²⁶、患者様の期待値も高まっています。術前に存在する角膜乱視を適切に管理し、術後の残余乱視を最小限に抑えることは、患者満足度を向上させる上で不可欠な要素となっています²。

5.2. 治療オプション

白内障手術時に乱視を矯正するための主要なオプションは以下の通りです。

• トーリック眼内レンズ（Toric IOLs）: 中等度から強度の角膜乱視を矯正するための最も信頼性が高く、予測性に優れた方法です¹¹。レンズ自体に円柱度数が組み込まれており、現代の乱視管理におけるゴールドスタンダードと位置づけられています。
• 角膜切開（Incisional Techniques）: 軽度の乱視に対しては、角膜に切開を加えて形状を変化させる方法も用いられます。これには、手動で行う角膜輪部減張切開（LRIs）や、より高精度なフェムトセカンドレーザーを用いた角膜アーチ状切開（FLAK）があります¹¹。いずれの方法もトーリックIOLと比較すると、効果の予測性がやや劣るという側面があります。

5.3. 後面角膜乱視の課題と克服

白内障手術における乱視管理の精度を左右する最大の課題が、第1章でも述べた後面角膜乱視（PCA）です。伝統的なケラトメトリーのデータを用いると、PCAの影響が無視されるため、体系的な予測誤差が生じます¹⁰。この課題を克服するための現代的なアプローチは、診断と計算の両面におけるパラダイムシフトです。

1. 診断の進化: SS-OCTなどの最新のバイオメーターを用いて、角膜の前面だけでなく後面形状も直接測定し、個々の患者様の真の全角膜乱視（TCA）を正確に把握します¹²。
2. 計算式の進化: 測定または予測されたPCAのデータをアルゴリズムに組み込んだ、Barrett Toric CalculatorやKane Toric Calculatorといった最新のIOL度数計算式を使用します¹¹。これらの計算式は、術後残余乱視を有意に減少させることが複数の研究で示されています。

この診断から計算に至る一連のプロセスこそが、白内障手術を真の屈折矯正手術へと昇華させる鍵であり、現代の乱視管理の中核をなすものです。

よくある質問 (FAQ)

結論と将来展望

治療法の体系的整理と個別化

本稿で概説したように、乱視治療の選択肢は多岐にわたり、それぞれに異なる利点、欠点、そしてリスクプロファイルが存在します。現代の乱視治療における核心は、画一的な最良の治療法は存在せず、治療の個別化（Personalization）が不可欠であるという認識にあります。治療アルゴリズムは、安全性と可逆性を最優先する階層的なアプローチを取るべきであり、第一選択は最も安全な眼鏡およびコンタクトレンズによる保存的矯正法です⁵。外科的介入を検討する際には、患者様の屈折度、角膜の厚さや形状、年齢、ドライアイの有無、そして職業やライフスタイルに起因する視覚的要求などを総合的に評価する必要があります。例えば、角膜が薄く強度近視の患者様にはICLが有力な選択肢となり²¹、軽度近視で活動的な若年者にはSMILEやLASIKが適している場合があります⁶。白内障手術においては、角膜乱視の程度に応じてトーリックIOLや角膜切開を適切に選択し、後面角膜乱視を考慮した最新の計算式を用いることが標準となります¹¹。最終的な治療法の決定は、これらの客観的データに基づき、患者様と医師が十分な情報共有と対話を通じて行う、共同意思決定（Shared Decision-Making）のプロセスを経るべきです。

日本における実臨床と経済的側面

日本国内の屈折矯正手術の分野は、世界的に見ても成熟期にあります。冨田実医師や北澤世志博医師に代表されるような、国際的に著名で膨大な症例数を誇る専門医や、高度な設備を備えた専門クリニックが多数存在し、質の高い医療を提供しています²⁷。しかし、患者様が治療を選択する上で極めて重要な現実的側面が、その経済的負担です。本邦において、LASIK、SMILE、ICLといった屈折矯正手術は、視機能の改善を目的とするものの、公的医療保険の適用外である自由診療として扱われます²⁸。費用は施設や術式によって大きく異なりますが、一般的に両眼でLASIKは数十万円、ICLは60万円から100万円程度が相場となります²⁹。さらに、これらの手術は、高額な医療費の一部が還付される高額療養費制度の対象外であり³⁰、また一般的には先進医療にも該当しません³¹。ただし、確定申告による医療費控除の対象とはなり得ます³²。この経済的な現実は、患者様が治療を受けるか否かを決定する際の大きな要因であり、臨床医はインフォームド・コンセントの過程で、治療の医学的側面だけでなく、この費用面についても正確かつ明確に説明する責任があります。

今後の展望

乱視治療の分野は、今後も技術革新とともに進化を続けると予想されます。将来的には、人工知能（AI）や機械学習を術前スクリーニングに応用し、角膜形状データから医原性角膜拡張症の微細なリスクをより高精度に検出するシステムの開発が期待されます⁸。また、眼内レンズの分野では、素材工学や光学設計のさらなる進歩により、高次収差をより効果的に抑制し、ハロー・グレアといった不快な視覚現象を最小限に抑える、次世代のIOLが登場するでしょう⁸。これらの技術革新は、乱視治療の安全性と予測性をさらに高め、患者様一人ひとりにとって最適な視機能の実現に貢献していくものと確信されます。眼科医は、これらの新しい知見を常に学び続け、日々の臨床に還元していく努力が求められます。