強直性脊椎炎の長期的合併症のすべて：眼・心臓・消化器への影響から骨折リスクまで専門家が徹底解説

ASを全身性疾患として捉え直す：合併症の根源

ASがなぜこれほど複雑な合併症を引き起こすのかを理解するためには、この病気が単なる「腰の病気」ではないという認識が不可欠です。本質的に、ASは全身性の炎症性疾患です。その中心的な病態は免疫系の異常であり、免疫系が誤って自身の体を攻撃し、慢性的な炎症を引き起こすことにあります⁷。

ASが特異的に攻撃する場所は、靭帯や腱が骨に付着する「付着部（entheses）」です⁹。この付着部における炎症（付着部炎）は、本疾患の最大の特徴とされています。初期症状は仙腸関節や脊椎に集中することが多いものの、この炎症プロセスはそこにとどまりません。それは全身に及ぶ可能性があり、体内のさまざまな臓器に影響を与えることがあります。この「脊椎の病気」から「全身性の炎症性疾患」への認識の転換こそが、腰痛に悩む患者さんがなぜ眼、心臓、腸、肺、皮膚にまで問題を抱える可能性があるのかを論理的に説明する鍵となります。

脊椎および骨格系への合併症：病気の直接的帰結

骨格系の合併症は、ASの最も「古典的」で認識しやすい症状です。これらは脊椎や関節における慢性的な炎症プロセスの直接的な結果であり、不可逆的な構造変化を引き起こし、患者さんの生活の質に深刻な影響を及ぼします。

脊椎の強直と姿勢変形

ASの中核をなすのは付着部炎です。時間が経つにつれて、体はこの炎症に対して誤った「修復」メカニズムで応答します。つまり、炎症部位に新たな骨（骨化または新骨形成）を作り始めるのです⁷。この新しい骨が徐々に成長し、椎骨間の隙間を埋めるように橋を架け、最終的にそれらを融合させてしまいます。このプロセスを強直（ankylosis）と呼びます。このプロセスが広範囲に及ぶと、X線写真上で「竹様脊椎（bamboo spine）」と呼ばれる特徴的な像が現れます。これは、硬直して柔軟性を失った脊椎の状態を示します⁹。

強直の直接的な結果は、正常な脊椎の可動性が失われることです。靴下を履くために前屈みになったり、うがいをするために首を反らしたり、あるいは単に横を向いたりといった、ごく単純な日常動作が次第に困難になります¹。胸椎や頸椎が曲がった姿勢で固まってしまうと、後弯変形（kyphosis）、つまり猫背のような姿勢が生じ、特徴的な前かがみの「疑問符姿勢（question mark posture）」を呈することがあります⁹。この変形は外見上の問題だけでなく、視界を狭め、バランスを失わせ、胸郭の動きが制限されると深呼吸の能力を低下させるなど、機能的にも深刻な影響を及ぼす可能性があります⁹。

しかし、全てのAS患者が完全な強直に至るわけではないことを強調することが重要です。データによれば、患者の約20%から3分の1程度がこの重度の状態に進行するとされています³。さらに、生物学的製剤をはじめとする現代的な治療法の登場により、炎症を良好にコントロールすることで強直のプロセスを遅らせ、あるいは食い止めることさえ可能になり、患者さんの予後は大きく改善されています²³。

骨粗鬆症：静かなる骨の盗人

骨粗鬆症はASにおいて一般的かつ危険な合併症ですが、しばしば見過ごされがちです。ある研究では、AS患者の50%以上が骨粗鬆症の前段階である低い骨密度を有することが示されています²⁴。ASにおける骨粗鬆症のメカニズムは、複雑な「二重の打撃」によるものです。

• 全身性の炎症: 全身にわたる慢性的な炎症は、サイトカインと呼ばれる化学物質を血中に放出します。これらの物質は、骨組織を分解する細胞である破骨細胞を活性化させます。この過剰な活動により、全身の骨が弱く、もろくなってしまいます¹¹。
• 局所的な不動: 脊椎が硬直し、強直すると、その部分の動きが失われます。「使わなければ失われる（use it or lose it）」の原則に従い、定期的に負荷がかからず動かされることのない骨領域は、徐々に密度を失っていきます。これが脊椎における骨粗鬆症をさらに悪化させる一因となります。

AS患者の骨粗鬆症は、加齢によるものとは異なり、包括的な治療計画の不可欠な一部として、特別に認識・管理される必要があります。

脊椎骨折：潜在的かつ深刻な危険

強直と骨粗鬆症という二つの合併症の組み合わせは、極めて危険な悪循環を生み出します。強直した脊椎は「より強い」脊椎ではなく、むしろ力を吸収する能力のない硬い構造物、脆い竹のようなものに変わります。この硬くてもろい構造が、さらに骨粗鬆症によって弱くなった骨でできているため、非常に骨折しやすくなります。それは、転倒や軽い衝突だけでなく、急な動きといったごくわずかな外力でも起こり得ます²⁰。

患者さんは、脊椎が「固まる」ことで問題が終わるのではなく、むしろさらに危険な新たなリスクが始まると理解する必要があります。AS患者における脊椎骨折は、極めて深刻な救急医療事態です。脊椎の構造が変化しているため、骨折した骨片が脊髄を圧迫または損傷する危険性が高く、四肢麻痺や永続的な呼吸不全といった悲惨な結果につながる可能性があります²⁰。このことは、転倒予防と、炎症および骨粗鬆症の両方をコントロールするための治療遵守がいかに重要であるかを物語っています。

末梢関節の障害：股関節と肩関節への攻撃

ASは脊椎だけに限定されません。患者の約3分の1は、股関節や肩関節といった大きな末梢関節にも影響を受けます¹¹。

股関節の障害は、しばしば病気がより重度に進行する可能性を示す兆候となります。通常、鼠径部の痛みとしてゆっくりと始まりますが、痛みは太ももの前面や膝に放散することがあり、診断を困難にさせます¹¹。炎症が股関節の軟骨を破壊すると、患者さんは激しい痛みと深刻な可動域制限に苦しみ、歩行能力や日常生活に大きな支障をきたします。股関節や膝関節の損傷が重度に進行した場合、人工関節置換術は極めて効果的な治療法です。患者さんの心の中で、手術の位置づけを再定義する必要があります。これは治療の「失敗」ではなく、痛みを取り除き、機能を取り戻し、生活の質を向上させるための強力で前向きな手段です。米国リウマチ学会（ACR）のガイドラインは、進行した股関節炎を持つAS患者に対する人工股関節置換術を「強く推奨」しています¹⁵。日本の医療情報源も、手術によって患者が「再び歩けるようになり、社会復帰を果たす」ことができると断言しています⁷。これは患者さんに力を与え、医療チームと共に賢明な決断を下す助けとなるメッセージです。

関節外症状（EAMs）：ASが全身に及ぼす影響

先に強調したように、ASは全身性の炎症性疾患であり、骨格系以外の多くの臓器にも合併症を引き起こす可能性があります。これらの関節外症状（Extra-Articular Manifestations – EAMs）は病気の重要な一部であり、全身の健康状態に大きな影響を与え、多専門領域にわたる管理アプローチを必要とします。

眼：ぶどう膜炎 – 最も一般的な関節外合併症

急性前部ぶどう膜炎、または虹彩炎としても知られるこの症状は、AS患者において最も頻繁に見られる関節外合併症です。その頻度は非常に高く、報告によれば患者の25%から40%に影響を及ぼし、一部の資料では50%に達するともされています²⁰。英国で行われた大規模なコホート研究では、20年後の累積発症率は24.5%であり、そのリスクは一般人口の15.5倍にも上ることが示されました¹⁸。

患者さんとその家族がぶどう膜炎の「危険信号」となる症状を認識することは極めて重要です。なぜなら、治療の遅れは緑内障、白内障、そして永続的な視力低下や失明といった深刻な結果につながる可能性があるからです¹²。これらの症状は通常、片方の眼に急激に発症し、以下を含みます：

• 突然の眼の痛み
• 目の充血
• かすみ目、または霧がかかったような見え方
• 光に対する過敏症（羞明）¹

これらの症状のいずれかが現れた場合、患者さんは直ちに眼科専門医を受診し、迅速な診断と治療（通常はコルチコステロイドの点眼薬）を受ける必要があります。

心血管系：心臓と血管への静かなる脅威

ASが心血管系に与える影響は、最も危険でありながらあまり知られていない側面の一つです。全身性の慢性炎症は関節の痛みを引き起こすだけでなく、動脈硬化のプロセスを促進し、心血管疾患（Cardiovascular Disease – CVD）のリスクを著しく高めます¹⁷。したがって、ASの管理は、心血管リスクの管理そのものでもあります。

大規模なメタアナリシス（複数の研究を統合・分析する手法）は、憂慮すべき証拠を提示しています。AS患者は、一般人口と比較して心筋梗塞のリスクが1.6倍、脳卒中のリスクが1.5倍高いことが明らかになりました。このリスクレベルは、心血管リスクが高いことで広く知られている関節リウマチ患者と同等です¹⁷。

動脈硬化による心血管疾患に加えて、ASの炎症は以下のような特有の心血管系の問題を引き起こすこともあります。

• 大動脈炎と大動脈弁逆流症: 大動脈の付け根で炎症が起こり、血管壁が厚くなり弾力性を失うことがあります。時間とともに大動脈が拡張し、大動脈弁が変形して弁が閉じなくなる「逆流症」を引き起こし、心臓が血液を送り出すためにより多くの負担を強いられることになります²²。
• 心臓伝導障害: 炎症が心臓の電気伝導システムに及ぶと、不整脈を引き起こす可能性があります。重篤な場合には深刻な徐脈を引き起こし、正常な心拍を維持するためにペースメーカーの植え込みが必要になることもあります²⁷。

これらの知見は、禁煙、適正体重の維持、バランスの取れた食事、定期的な運動といった健康的な生活習慣を送ることが、もはや一般的な助言ではないことを強調しています。AS患者にとって、それは自らの心血管系の未来を守るための必須の治療の一部なのです²⁴。

消化器系：炎症性腸疾患（IBD）との密接な関連

ASと、主にクローン病や潰瘍性大腸炎といった炎症性腸疾患（Inflammatory Bowel Disease – IBD）との間には、密接かつ顕著な関連性があります³。一部の患者は明らかな腸症状を発症しますが、症状がはっきりしない「無症候性」の腸炎を抱えている場合もあります。

データによると、AS患者がIBDを発症するリスクは健常者よりも著しく高いことが示されています。ある研究では、そのリスクは3.3倍高く、20年後の累積発症率は7.5%でした¹⁸。患者さんは、持続的な腹痛、下痢、血便といった消化器症状に注意を払い、リウマチ科の主治医に報告することが推奨されます。この関連は治療法の選択においても重要です。すべての生物学的製剤が関節と腸の症状の両方に同等の効果を持つわけではありません。臨床研究やガイドラインでは、インフリキシマブやアダリムマブといったモノクローナル抗体製剤の抗TNF薬が、エタネルセプトのような他の薬剤よりもIBDのコントロールに優れていることが示されています²⁸。これは、特にIBD症状を併発している患者さんにとって、治療法を選択する際の重要な検討事項となります。

肺：呼吸機能の制限と稀な問題

ASによる肺への影響は、主に二つのメカニズムを通じて起こります。

1. 胸郭の可動域制限: これはより一般的な問題です。炎症と強直が肋骨と脊椎（肋椎関節）、および肋骨と胸骨（胸肋関節）の間の関節に影響を及ぼすと、胸郭は柔軟性を失い、呼吸時に正常に拡張する能力が低下します。これにより、拘束性肺疾患と呼ばれる状態が生じ、肺活量が減少し、労作時に息切れを感じるようになります¹。
2. 肺尖部線維症: これはより稀な合併症で、通常は長期間罹患している患者に見られます。肺の頂上部分に瘢痕組織が形成されるもので、多くは無症状であり、胸部X線写真で偶然発見されることがあります⁹。

これらのリスクから、禁煙はAS患者にとって最も重要な助言の一つです。喫煙は全身の炎症を悪化させるだけでなく、肺に直接的なダメージを与え、呼吸器合併症のリスクを著しく高めます¹。

皮膚：乾癬（かんせん）

乾癬は、脊椎関節炎（SpA）という疾患群の関連性をさらに強固にする、もう一つの一般的な関節外症状です⁷。AS患者は一般人口に比べて乾癬を発症するリスクが1.5倍高く、20年後の累積発症率は10.1%と報告されています¹⁸。乾癬の存在は、医師が診断を確定し、適切な治療法を選択する上で助けとなります。

腎臓と神経系：稀だが深刻な合併症

頻度は低いものの、ASは腎臓や神経系に深刻な合併症を引き起こすこともあります。

• 腎臓: AS治療の基本薬である非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の長期使用により、腎臓が損傷を受ける可能性があります。また、稀なケースでは、疾患自体がIgA腎症と呼ばれる特異的な腎炎を引き起こすこともあります²⁷。
• 神経系: 最も稀でありながら恐ろしい神経合併症の一つが、馬尾症候群（Cauda Equina Syndrome）です。これは通常、非常に重度で長期間にわたるAS患者にのみ発生します。腰椎下部の硬膜嚢が拡張し、脊髄の末端にある神経根の束（馬尾）を圧迫することで生じます。症状には、鞍状部（サドルに接触する領域）の感覚消失、膀胱・直腸機能障害（失禁）、性機能障害、脚の脱力や痛みなどが含まれます¹¹。これは緊急の医療介入を必要とする状態です。

これらの多様な関節外合併症は、ASの効果的な管理には多専門領域からのアプローチが不可欠であることを明確に示しています。リウマチ科医は「指揮者」としてケアを調整し、必要に応じて患者を眼科医、循環器科医、消化器科医、皮膚科医などの他の専門医に紹介します。井上医師の専門外来で実践されているようなこの協力モデルは¹⁹、病気のあらゆる側面が包括的に監視・管理されることを保証し、患者が最良の健康状態を達成するのを助けます。

合併症を最小限に抑えるための主体的管理：患者さんのための行動計画

ASの潜在的な合併症を学ぶことは不安を引き起こすかもしれませんが、知識は力です。幸いなことに、ASの予後はここ数十年で劇的に変化しました²³。現代的な治療法と主体的な管理計画により、患者さんは症状をコントロールし、病気の進行を遅らせ、合併症のリスクを最小限に抑えることが十分に可能です。ASの成功的な管理は医師だけの責任ではなく、患者さんと医療チームとの緊密な協力関係によって成り立ちます。

早期診断と現代的治療の重要性

長期的な合併症を防ぐための基盤は、できるだけ早期に、かつ効果的に炎症をコントロールすることです。これは科学的根拠に基づいた医療によって達成されます。

• 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs): AS患者の痛みと炎症を軽減するための第一選択薬です。ACRガイドラインは、活動性の疾患を有する患者へのNSAIDsの使用を強く推奨しています¹⁵。
• 生物学的製剤: NSAIDsに十分反応しない患者さんに対して、生物学的製剤は治療に革命をもたらしました。TNF阻害薬やIL-17阻害薬といった薬剤群は、痛みや炎症を強力に抑えるだけでなく、脊椎の構造的損傷の進行を遅らせるか、あるいは食い止める可能性があることが証明されています⁸。日本および国際的なガイドラインは、必要に応じて生物学的製剤への切り替えを強く推奨しています¹⁴。これらの治療法の登場は、根拠に基づいた希望をもたらし、ASを身体障害を引き起こす可能性のある病気から、管理可能な状態へと変えました²³。
• 治療目標達成に向けた治療 (Treat-to-Target): 現代医療では、「治療目標達成に向けた治療」という戦略でASの治療に臨みます。目標は単に痛みを和らげるだけでなく、臨床的寛解（病気の兆候や症状がない状態）または少なくとも低い疾患活動性を達成することです。患者さんと医師は共にこの目標を設定し、それを達成するために定期的に治療計画を調整します³⁰。

理学療法と運動：不可欠な土台

薬は重要な一部ですが、全てではありません。運動と理学療法は、AS管理において不可欠な土台です⁴。ACRガイドラインは、何もしないより理学療法を「強く推奨」しています¹⁵。定期的な運動は以下の助けとなります。

• 脊椎や関節の柔軟性を維持・改善する
• 痛みやこわばりを軽減する
• 背筋や腹筋を強化し、脊椎を支える
• 良い姿勢を維持し、後弯傾向に抵抗する
• 呼吸機能と心血管系の健康を改善する

推奨される運動には、ストレッチ、筋力強化運動、そして水泳やウォーキングのような低負荷の有酸素運動が含まれます。患者さん自身の状態に合った安全で適切な運動プログラムを設計するために、医師や理学療法士に相談することが重要です⁴。

生活習慣と心理的サポート

薬や運動と並行して、生活習慣の要素がASとその合併症の包括的な管理において重要な役割を果たします。

• 禁煙: これは最も重要な助言です。喫煙は病気の活動性を高め、治療薬の効果を減少させ、肺や心血管系の合併症のリスクを著しく増加させることが証明されています¹。
• 食事と体重: 適正体重を維持することは、股関節や膝などの荷重関節への負担を軽減します。バランスの取れた抗炎症食（果物、野菜、オメガ3脂肪酸が豊富）は、全身の健康をサポートし、心血管リスクの管理に役立つ可能性があります²⁴。
• 睡眠: 体を回復させ、疲労感をコントロールするために十分な睡眠を確保します³⁰。患者さんは、硬めのマットレスの上で仰向けに寝て、薄い枕を使う（あるいは枕を使わない）ことで、脊椎をまっすぐに保つ助けになります¹。
• 心の健康: 痛みを伴う慢性疾患と共に生きることは、大きな心理的負担となる可能性があります。うつ病や不安はAS患者によく見られる問題です²⁶。身体的な症状を治療するのと同じくらい、心の健康を認め、サポートを求めることが重要です。
• コミュニティからの支援: 同じ境遇にある他の人々と繋がることは、慰め、経験の共有、そして貴重な知識をもたらしてくれます。日本では、患者会である「日本AS友の会」が、AS患者コミュニティに情報、支援、そして繋がりを提供する貴重なリソースとなっています⁷。

治療計画に主体的に参加し、治療法を遵守し、運動を続け、健康的な生活習慣を送ることによって、患者さんは病気をコントロールし、合併症を最小限に抑え、活動的で意味のある人生を送る上で中心的な役割を果たすことができます。

健康に関する注意事項：緊急時に知っておくべきこと

自身の状態を理解し、危険な兆候を早期に察知することは、安全を確保し、深刻な事態を防ぐ上で極めて重要です。以下の表は、緊急の対応を必要とする可能性のある「危険信号」をまとめたものです。これらの症状が現れた場合は、ためらわずに医療機関に連絡してください。

よくある質問

結論

強直性脊椎炎（AS）は、かつて進行性の身体障害をもたらす病気と見なされていましたが、今日では管理可能な慢性疾患へとその姿を変えました。本記事で詳述したように、ASは単なる脊椎の病気ではなく、眼、心臓、消化器系をはじめとする全身に影響を及ぼす可能性のある複雑な全身性炎症疾患です。しかし、その多様な合併症を理解することは、恐れるためではなく、備えるためです。

早期診断、生物学的製剤を含む現代的な薬物療法、そして患者さん自身の主体的な参加が、良好な予後を達成するための三本柱です。特に、禁煙を含む健康的な生活習慣の実践と、個々の状態に合わせた継続的な運動療法は、薬物療法と同等、あるいはそれ以上に重要です。これらの努力は、炎症をコントロールし、身体機能と柔軟性を維持し、そして心血管疾患のような深刻な合併症のリスクを低減させる上で不可欠です。

リウマチ科医を中心とした多専門領域の医療チームと緊密に連携し、患者会のようなコミュニティと繋がり、正しい知識を持って病気と向き合うことで、ASと共に活動的で充実した人生を送ることは十分に可能です。知識は、不安を希望に変える最も強力な力となるでしょう。