サラセミア（地中海貧血）のすべて：原因、症状から日本の最新治療法、公的支援まで専門家が徹底解説

サラセミアの基本：知っておくべきこと

サラセミアとは？―遺伝性の血液の病気

サラセミアは、血液中の赤血球に含まれるヘモグロビンという重要なタンパク質の生成が、遺伝的な原因によって妨げられる疾患群の総称です¹。ヘモグロビンは、肺で取り込んだ酸素を全身の組織や臓器に運搬するという、生命維持に不可欠な役割を担っています³。このヘモグロビンの合成が低下、あるいは全く行われなくなると、機能不全で寿命の短い赤血球が作られ、結果として慢性的な貧血状態に陥ります⁶。この病気の原因は後天的なものではなく、完全に遺伝によるものであり、異常を持つ遺伝子が両親から子供へと常染色体劣性遺伝形式で受け継がれます⁴。

なぜ「地中海貧血」と呼ばれるのか？―歴史と世界の分布

歴史的に、この疾患は地中海沿岸の住民で最初に高い有病率が報告されたため、当初は「地中海貧血（ちちゅうかいひんけつ）」と呼ばれていました¹。「サラセミア」という名称自体も、ギリシャ語で「海」を意味する「Thalassa」に由来します¹。しかし、現代の医学教育において強調すべき重要な点は、この病気の分布が地中海地域に限定されないということです。サラセミアは、東南アジア、インド亜大陸、中東、アフリカなど、世界中の広い地域で高い頻度で見られます³。この地理的分布は、歴史的なマラリアの流行地域と強く相関しており、サラセミアの遺伝子を持つことがマラリアへの抵抗力として生存に有利に働いた可能性が示唆されています¹。

病気の仕組み：ヘモグロビンとグロビン遺伝子

サラセミアの病態を深く理解するためには、ヘモグロビンの分子構造を知る必要があります。成人に見られる主要なヘモグロビンA（HbA）は、α（アルファ）グロビンというタンパク質の鎖が2本と、β（ベータ）グロビンという鎖が2本、合計4本の鎖で構成される四量体です¹。これらのグロビン鎖が、酸素と結合する鉄原子（Fe²⁺）を含む「ヘム」という分子をそれぞれ保持しています³。安定して機能的なヘモグロビン分子を作り出すためには、αグロビン鎖とβグロビン鎖が1対1の比率で正確に産生されることが極めて重要です。

サラセミアの病態の核心は、グロビン鎖をコードする遺伝子の変異や欠失によって、この産生バランスが崩れることにあります¹。αグロビン遺伝子（16番染色体上）に変異があればα-サラセミア、βグロビン遺伝子（11番染色体上）に変異があればβ-サラセミアとなります¹。どちらか一方のグロビン鎖の産生が不足すると、もう一方の鎖が相対的に過剰になります。この過剰なグロビン鎖は、不安定で凝集しやすく、骨髄内の未熟な赤血球（赤芽球）の中に不溶性の「封入体」を形成します。この封入体は細胞にとって毒となり、「無効造血（ineffective erythropoiesis）」と呼ばれるプロセスを引き起こします。これは、赤血球が成熟して血液中に出る前に、その大部分が骨髄内で破壊されてしまう現象です⁴。生き残って循環血中に出た異常な赤血球も、寿命が短く、主に脾臓で早期に破壊されます（血管外溶血）¹。最終的な結果として、慢性的な貧血とその合併症が引き起こされるのです。

サラセミアの種類と重症度

サラセミアは、どのグロビン鎖が不足しているかによって、主にα-サラセミアとβ-サラセミアの2つの大きなグループに分類されます。各グループ内での病気の重症度は、個人が受け継いだ遺伝子変異の数と種類によって決まります。

α-サラセミアとβ-サラセミアの違い

α-サラセミアはαグロビン鎖の産生不足が原因です。ヒトはαグロビン遺伝子を4つ持っており（16番染色体それぞれに2つずつ）、失われた遺伝子の数に比例して病状が重くなります⁴。東南アジア、中国南部、アフリカ、中東の集団で多く見られます¹¹。

• サイレントキャリア（無症候性保因者）: 遺伝子1つの欠失。通常、症状はなく、血液学的指標もほぼ正常です。子供がより重症のサラセミアと診断された際に初めて判明することが多いです⁵。
• 軽症型（αサラセミア・トレイト/マイナー）: 遺伝子2つの欠失。通常は無症状か、ごく軽度の貧血を呈します。赤血球が小さい（小球性）のが特徴で、一般的な鉄欠乏性貧血と誤診されやすい状態です³。
• ヘモグロビンH（HbH）病: 遺伝子3つの欠失。中等症から重症のサラセミアです。α鎖の著しい不足により過剰となったβ鎖が異常な四量体（ヘモグロビンH: β₄）を形成します。慢性的な溶血性貧血、脾腫、黄疸が見られ、感染症などの際には輸血が必要になることがあります³。
• Hb Bart’s胎児水腫症候群（αサラセミア・メジャー）: 遺伝子4つすべての欠失。α-サラセミアの最重症型で、生命を維持できません。αグロビン鎖を全く作れないため、胎児は重度の貧血と全身の浮腫（胎児水腫）をきたし、通常は胎内死亡するか、出生直後に死亡します²。

一方、β-サラセミアはβグロビン鎖の産生低下または欠如が原因です。ヒトはβグロビン遺伝子を2つ持っており（11番染色体それぞれに1つずつ）、重症度は変異の種類に依存します（β⁰変異はβ鎖を全く作らず、β⁺変異は産生量が減少する）⁴。地中海沿岸、中東、東南アジアの集団に高頻度で見られます¹。

• 軽症型（βサラセミア・トレイト/マイナー）: 遺伝子1つの変異。αサラセミア・トレイトと同様、無症状かごく軽度の貧血のみで、日常生活に支障はありません。しかし、子供に遺伝子を伝える可能性があります⁶。
• 中間型（βサラセミア・インターメディア）: 遺伝子2つの変異。臨床像は多様で、軽度から中等度の貧血を呈します。生命維持のために輸血を必要とはしませんが、成長促進や合併症予防のために定期的な輸血が必要となる場合があります¹¹。
• 重症型（βサラセミア・メジャー/クーリー貧血）: 遺伝子2つの重篤な変異。βグロビン鎖がほとんど、あるいは全く作られません。生後1年以内に重篤な貧血を発症し、無治療の場合は発育不全や栄養失調で早期に死に至ります。治療には生涯にわたる定期的な輸血（2～4週間に1回）と、それに伴う鉄過剰症に対する継続的な鉄キレート療法が不可欠となります¹。

主な症状と合併症

サラセミアの症状は、無症状の保因者から、生命を脅かす多臓器合併症を伴う重症型まで、非常に幅広いスペクトラムを持ちます。

貧血による一般的な症状

貧血に直接起因する最も一般的な症状には以下のようなものがあります。

• 絶え間ない疲労感（Fatigue）と倦怠感³
• 青白い皮膚（Pallor）⁵
• 息切れ、特に労作時⁶
• めまい、脱力感⁶
• 小児では、食欲不振、成長・発達の遅れ、不機嫌など、より微細な兆候が見られることがあります⁶。また、赤血球の破壊亢進により、尿の色が濃くなることもあります⁵。

注意すべき深刻な合併症：鉄過剰症、骨の変形、脾臓の腫れ

中間型や重症型では、慢性的な貧血と無効造血が、厳格に管理されなければ深刻な全身性の合併症を引き起こします。

• 鉄過剰症 (Iron Overload): 輸血依存性サラセミア患者における中心的かつ最も危険な合併症です。輸血される血液1単位あたり約200-250mgの鉄が含まれており、人体にはこの過剰な鉄を排出する生理的な仕組みがないため、鉄は組織や臓器に蓄積していきます⁶。心臓への鉄の蓄積は心筋症や不整脈、最終的には心不全を引き起こし、かつてはサラセミア患者の主要な死因でした¹。肝臓では肝炎や線維化、肝硬変を、内分泌腺では下垂体機能不全、甲状腺機能低下症、糖尿病、性腺機能不全などを引き起こします¹⁸。
• 骨の変形: 貧血を補うため、骨髄は赤血球の産生を過剰に亢進させます。この過形成により骨髄腔が拡大し、骨が薄く、もろくなり、骨折しやすくなります⁵。特に頭蓋骨や顔面骨の変化は顕著で、額や頬骨が突出し、上顎が前方に張り出す「サラセミア顔貌」と呼ばれる特徴的な顔つきになることがあります¹³。
• 脾腫 (Splenomegaly): 脾臓は、古くなったり異常な赤血球を血液中から取り除く役割を担います。サラセミア患者では、大量の変形した赤血球を処理するために脾臓が過剰に働き、著しく腫大します¹。巨大化した脾臓は、腹部膨満感を引き起こすだけでなく、輸血された赤血球まで破壊して貧血を悪化させることがあり（機能性脾機能亢進症）、脾臓摘出術が必要になることもあります²¹。
• その他の合併症: 赤血球の破壊亢進によりビリルビンが過剰に産生され、黄疸や胆石の原因となります¹⁷。慢性的な貧血は治りにくい皮膚潰瘍、特に下肢の潰瘍を引き起こすことがあります¹⁷。また、脾臓摘出後の患者は重篤な感染症のリスクが高まります⁶。成長期の子供では、思春期の発来遅延も一般的です⁵。

日本におけるサラセミア：誤解と真実

日本の読者にとって価値ある医学情報を提供するためには、国内の疫学、医療システム、そして政府の支援策といった地域特有の背景を深く理解することが不可欠です。

「日本では稀な病気」は本当？―最新の統計データ

長らく、サラセミアは日本において極めて稀な疾患であり、主に海外の流行地域にルーツを持つ人々の病気だと考えられてきました¹⁰。しかし、近年の系統的な研究やスクリーニングプログラムは、この認識を大きく変えました。現在のデータは、サラセミアが日本人集団において「決して少なくない」ことを示しています¹。

日本における保因者および患者の頻度推定値は以下の通りです：

• β-サラセミア: 頻度は約700人から1,000人に1人と推定されています¹。
• α-サラセミア: 頻度はやや低く、約3,500人に1人と推定されています²²。

2009年に行われた全国調査では、限定的な回答率（54.2%）にもかかわらず、少なくとも80名の重症サラセミア患者（β型73名、α型7名）が治療を受けていることが確認されました²⁴。この数字は、診断されていない軽症型や無症状の保因者が、実際には数万人規模で存在しうることを示唆しています。

日本人に多い軽症型とその特徴

日本におけるサラセミアの極めて重要な特徴は、発見される症例の大部分が軽症型または無症状の保因者であるという点です¹⁸。ある報告によれば、日本のβ-サラセミア症例のうち、溶血性貧血の臨床症状を呈するのは全体のわずか6%に過ぎないとされています²³。遺伝学的には、日本人のβ-サラセミアの約80%が特定の8種類の遺伝子変異のいずれかによるものであり、その分布には地域差が見られることもわかっています¹。当初、患者は九州や西日本に集中していると考えられていましたが、最近の調査では関東や近畿といった大都市圏でも相当数が確認されており、全国的に分布していることが示されています²⁴。

最重要：鉄欠乏性貧血との誤診リスクと見分け方

予想以上に高い有病率と軽症型が優勢であるという状況は、特有の公衆衛生上の課題を生み出しています。それは、診断の遅れや誤診という重大な危険性です。軽度の症状または無症状の小球性貧血で医療機関を受診した日本人の患者は、はるかに一般的な疾患である鉄欠乏性貧血と誤診される可能性が非常に高いです。この誤診は、正しい病気の特定を遅らせるだけでなく、鉄剤の処方という有害な治療につながる可能性があります³。サラセミア患者にとって、鉄剤の補充は禁忌です。なぜなら、輸血を受けていない患者であっても、潜在的な鉄過剰の状態を悪化させる危険があるためです¹⁵。したがって、日本の読者に向けた責任ある医学記事は、この点を強く強調し、患者と非専門医双方にこの危険性と、血清フェリチンなどの検査を通じて両者を鑑別する必要性を警告しなければなりません。

診断プロセス：どのようにしてサラセミアは発見されるか

日本におけるサラセミアの診断プロセスは、多くの場合、偶然の機会に始まります。定期健康診断や他の疾患の診察時に、小球性貧血が指摘されることがきっかけとなります。鉄剤補充療法を行っても効果が見られない場合に、他の原因が疑われ、専門的な検査へと進みます²³。

標準的な診断手順は以下の通りです：

1. 血液内科への紹介: サラセミアが疑われる患者は、専門的な評価のために血液内科医への紹介を受けるべきです³。
2. 初期血液検査: 全血球計算（CBC）で赤血球の異常（低いMCV、MCH）を確認します。末梢血塗抹染色標本検査では、標的赤血球や大小不同の赤血球といった特徴的な形態を顕微鏡で観察します¹。
3. ヘモグロビン分析: サラセミアのタイプを鑑別するための重要なステップです。ヘモグロビン電気泳動法や高速液体クロマトグラフィー（HPLC）を用いて、各種ヘモグロビンの割合を測定します。β-サラセミアでは、通常、ヘモグロビンA2（HbA2）や胎児性ヘモグロビン（HbF）の割合が増加します¹。
4. 遺伝子検査: 最終的な確定診断のための「ゴールドスタンダード」です。DNA解析により、遺伝子変異や欠失の種類を正確に特定し、病型（αかβか、軽症・中間・重症のいずれか）を確定します。この結果は、予後の予測、治療計画の立案、そして家族への遺伝カウンセリングにおいて決定的な意味を持ちます¹⁸。

妊娠中の出生前診断について

夫婦ともに保因者であるなど、高いリスクを持つカップルには、遺伝カウンセリングが推奨されます⁸。胎児の遺伝子状態を調べるためには、妊娠初期（約11週）の絨毛採取（CVS）や中期（約16週）の羊水穿刺といった侵襲的な出生前診断が実施可能です²⁷。さらに、日本では、母体血中の胎児由来遊離DNAを分析する、より安全でアクセスしやすい非侵襲的出生前診断（NIPT）の開発も積極的に進められています²⁹。

日本の医療制度における治療法

標準治療：輸血療法と鉄キレート療法

治療の基盤は、貧血状態の是正と、その最も危険な合併症である鉄過剰症の管理に集中します。

• 輸血療法: 重症型（輸血依存性サラセミア, TDT）の患者にとって、輸血は選択肢ではなく、生命を維持するための治療法です。定期的な輸血の目的は、ヘモグロビン値を安全なレベル（通常、輸血前で9-10.5 g/dL以上）に維持し、組織への酸素供給を確保、小児の正常な成長発達を促し、骨髄の拡大や骨変形を防ぎ、生活の質を劇的に改善することです¹⁸。TDT患者は生涯にわたり、2～4週間に1回の頻度で赤血球輸血を必要とします¹²。
• 鉄キレート療法: 継続的な輸血は、致死的な合併症である鉄過剰症を不可避的に引き起こします。そのため、鉄キレート療法は治療計画の不可分かつ極めて重要な要素です³。目的は、体内の過剰な鉄を除去し、心臓、肝臓、内分泌腺へのダメージを防ぐことです。治療効果は、血清フェリチン値や、肝臓・心臓の鉄量を測定するMRI T2*などの画像技術を用いて厳密にモニタリングされます⁸。現在利用可能な主な鉄キレート薬は以下の通りです。
  • デフェロキサミン（デスフェラール®）: 第一世代の薬剤で、皮下または静脈への持続点滴で投与されます。その不便さがコンプライアンスの大きな障壁となっていました¹⁹。
  • デフェリプロン（フェリプロックス®）: 経口薬で、特に心筋からの鉄除去に効果的とされています¹⁹。
  • デフェラシロクス（エクジェイド®、ジャドニュ®）: より新しい世代の経口薬で、利便性を大幅に改善し、治療コンプライアンスの向上に貢献しています²⁷。

唯一の根治療法：造血幹細胞移植（骨髄移植）

造血幹細胞移植（HSCT）は、現在サラセミアを完全に治癒させうる唯一の治療法です¹⁸。この治療法では、まず強力な化学療法（および時に放射線療法）によって患者自身の病的骨髄を完全に破壊します。その後、HLA（ヒト白血球抗原）が一致した健康なドナー（通常は兄弟姉妹）から採取した造血幹細胞を輸注します³⁷。この新しい幹細胞が骨髄に生着すると、正常な血液細胞の産生が始まり、患者は輸血や鉄キレート療法から解放されます。しかし、HSCTは移植片対宿主病（GVHD）、生着不全、重篤な感染症、不妊といった潜在的な合併症を伴う高リスクな治療法です¹⁸。適合するドナーを見つけることも大きな課題であり、通常は若年で、適合ドナーがおり、鉄過剰症による重篤な臓器障害がまだない患者が対象となります³⁷。

その他の治療と支持療法

• 脾臓摘出術（脾摘）: 脾腫が進行し、輸血量の増加や他の血球減少を引き起こす場合に検討されます¹⁵。ただし、術後は生涯にわたり重篤な感染症のリスクが高まります。
• 葉酸補充: 活発な赤血球産生をサポートするために葉酸の補充が必要です⁸。

最新治療の現状と展望：希望と現実

サラセミアの管理は近年飛躍的な進歩を遂げ、単なる支持療法から、病気の経過を変え、さらには治癒を目指す治療へと移行しつつあります。

新薬ルスパテルセプト（レブロジル®）とは？―日本での現状

近年のサラセミア治療における最も重要な進歩の一つが、ルスパテルセプトという全く新しいクラスの薬剤「赤血球成熟促進剤」の登場です⁴²。この薬は、サラセミアの病態の核心である無効造血を標的とし、骨髄における最終段階の赤血球前駆細胞の分化と成熟を促進することで、健康な赤血球の産生を増やし、貧血を改善させます¹²³⁵。結果として、輸血の必要性を減らすことが期待されます。

ここで日本の患者さんにとって極めて重要な点は、その承認状況です。ルスパテルセプト（販売名：レブロジル®）は、米国FDAや欧州EMAではβ-サラセミアの貧血治療薬として承認されています⁴²。しかし、日本の厚生労働省（MHLW）による現在の承認は、「骨髄異形成症候群（MDS）に伴う貧血」に限定されています⁴⁵。2024年5月に日本で発売されましたが、現時点ではサラセミアの治療目的での保険適用はありません。この「治療アクセスギャップ」について、正確な情報を提供することは、信頼できる医療情報サイトの責務です。

遺伝子治療（Casgevy™）：治療の革命と日本でのアクセス

もしルスパテルセプトが進歩であるならば、CRISPR/Cas9を基盤とする遺伝子治療は革命であり、「機能的治癒」の時代を切り開くものです。Casgevy™（一般名：エクサガムロゲン オートテムセル、exa-cel）は、ノーベル賞を受賞したゲノム編集技術CRISPR/Cas9を用いた世界初の遺伝病治療薬として承認されました⁴⁰。

この治療では、患者自身の造血幹細胞を取り出し、体外でCRISPR/Cas9を用いて、出生後に胎児性ヘモグロビン（HbF）の産生を抑制するスイッチとなっているBCL11Aという遺伝子を無効化します⁵⁰。これによりHbFの産生が再び活性化され、機能的なヘモグロビンが大量に作られるようになります。臨床試験では、輸血依存性β-サラセミア患者の91%が12ヶ月以上にわたり輸血不要を達成するという驚異的な結果が報告されています⁵⁰。この結果に基づき、Casgevy™は2024年1月に米国FDAによって12歳以上の輸血依存性β-サラセミア患者に対する治療薬として承認されました⁵²。

しかし、これもまた、現時点では日本で承認されていません⁵³。公開されている情報では、日本国内で大規模な臨床試験が行われた形跡も見当たらず⁵⁴、この画期的な治療法が日本の患者さんにとって現実的な選択肢となるには、まだ時間がかかると考えられます。

公的支援制度の活用ガイド：指定難病と医療費助成

情報が断片化しがちな公的支援制度について、ここでは集中的かつ分かりやすく解説します。

「指定難病」とは何か？

日本では、サラセミアは国が定める希少・難治性疾患である「指定難病」の一つとして公式に認定されています²⁰。この認定により、患者は政府から手厚い医療費助成を受ける道が開かれます。この助成制度は、長期的かつ高額な治療を必要とする患者の経済的負担を軽減することを目的としています³²。

医療費助成を受けるためのステップ・バイ・ステップガイド

助成を受けるための手続きは複雑に感じられるかもしれませんが、以下のステップに従って進めることが一般的です。

1. 確定診断: まず、「指定医療機関」に所属する「難病指定医」によって確定診断を受ける必要があります³³。
2. 臨床調査個人票の作成: 担当の指定医が、症状や検査結果、重症度などを詳述した「臨床調査個人票」という公式な書類を作成します¹⁴。
3. 申請書類の提出: 患者またはその家族が、お住まいの市区町村の担当窓口や保健所に、「特定医療費（指定難病）支給認定申請書」と臨床調査個人票、その他必要書類（本人確認書類、保険証、所得証明書など）を提出します³²。
4. 審査と認定: 申請後、審査が行われ（通常2～3ヶ月）、承認されると「医療受給者証」が交付されます。この受給者証を指定医療機関の窓口で提示することで、サラセミアに関連する治療費の自己負担額が、所得に応じて定められた上限額までに抑えられます³²。

重要な点として、2023年10月からの制度改正により、助成の開始日を申請日から遡及させることが可能になりました。原則として診断日に遡って最大1ヶ月（特例では3ヶ月）まで助成が適用される場合があり、診断から申請までの間の経済的負担が軽減されます³⁴。

申請に必要な書類チェックリスト

申請をスムーズに進めるために、一般的に必要となる書類を以下にまとめました。ただし、自治体によって細部が異なる場合があるため、必ず事前にお住まいの地域の担当窓口にご確認ください。

• □ 特定医療費（指定難病）支給認定申請書
• □ 臨床調査個人票（指定医が作成）
• □ 健康保険証の写し
• □ 住民票
• □ 世帯の所得を確認できる書類（課税証明書など）
• □ マイナンバーが確認できる書類

日常生活での注意点とセルフケア

食事の注意：鉄分を多く含む食品は避けるべきか？

鉄過剰症のリスクがあるため、特に輸血を受けている患者さんは、鉄分を非常に多く含む食品（レバー、赤身肉など）の過剰な摂取は控えることが賢明です。ただし、自己判断で極端な食事制限を行うのではなく、必ず主治医や管理栄養士に相談し、個々の状態に合った食事指導を受けることが重要です¹⁵。

感染症の予防

サラセミア患者、特に脾臓を摘出した方は、感染症が重症化しやすいため、予防が非常に重要です⁶。肺炎球菌、インフルエンザ菌b型（Hib）、髄膜炎菌などのワクチン接種を主治医と相談し、日常生活においても手洗いやうがいを徹底し、体調管理に努めることが推奨されます。

遺伝カウンセリングの重要性

サラセミアは遺伝性疾患であるため、患者さん本人だけでなく、そのご家族にとっても遺伝に関する正しい理解は不可欠です。結婚や妊娠を考える際には、パートナーと共に遺伝カウンセリングを受け、次世代への遺伝のリスクや出生前診断などの選択肢について、専門家から十分な情報提供と支援を受けることが強く推奨されます²⁶。

よくある質問

結論

サラセミアは、その呼称の由来とは裏腹に、地中海地域に限らず、日本を含む世界中で見られるグローバルな遺伝性疾患です。特に日本では、軽症型が多いために診断が見過ごされがちであるという特有の課題と、世界で承認された革新的な治療法へのアクセスがまだ限定的であるという現実が存在します。しかし、正確な診断、輸血療法と鉄キレート療法を軸とした標準治療の確立、そして造血幹細胞移植という根治の選択肢により、その予後は大きく改善しました。

重要なことは、ご自身やご家族がサラセミアと向き合う際に、正確な情報に基づいて行動することです。鉄欠乏性貧血との違いを理解し、不適切な治療を避けること。複雑な公的支援制度を正しく活用し、経済的・精神的負担を軽減すること。そして、将来の治療の進歩に希望を持ちつつ、現在の最善の治療について主治医と密に連携を取ること。これらの知識が、サラセミアと共に歩む方々のより良い生活の質（QOL）につながることを、JHO編集委員会は強く信じています。