【科学的根拠に基づく】心筋炎の診断検査 完全ガイド｜原因・症状から最新ガイドライン、各検査の目的と流れまで解説

この記事では、日本循環器学会の最新の診療ガイドラインをはじめとする科学的根拠に基づき、心筋炎の診断に用いられる各種検査について、どこよりも詳しく、そして分かりやすく解説します。心筋炎が疑われる症状とは何か、診断はどのような流れで進むのか、心電図、血液検査、心臓MRIなど各検査で何がわかるのか、そして最新のガイドラインで診断方法はどのように変わったのか。この記事を読めば、心筋炎の診断に関するあなたの疑問や不安が解消され、適切な医療を受けるための一助となるはずです。

第1章：心筋炎とは？ – まず知っておきたい基礎知識

この章では、心筋炎がどのような病気なのか、その定義、原因、主な症状について、日本循環器学会（JCS）の「2023年改訂版 心筋炎の診断・治療に関するガイドライン」¹に基づいて解説します。

1.1. 心筋炎の定義と病態

心筋炎とは、心臓を構成する筋肉である「心筋」に、主に炎症を引き起こす細胞（炎症性細胞）が入り込み（浸潤）、それに伴って心筋細胞が壊れたり（壊死）、変化したり（変性）する疾患です¹⁵。炎症によって心臓の主な機能である血液を全身に送り出すポンプ機能が低下すると、心不全となり息切れやむくみが生じます。また、心臓の規則的な拍動を制御する電気信号の伝達システムに異常が生じると、動悸や失神、時には突然死の原因となる致死的な不整脈を引き起こすことがあります⁷。

1.2. 心筋炎の主な原因

心筋炎の最も一般的な原因はウイルス感染です。原因として特定されるウイルスには、エンテロウイルス属（コクサッキーウイルスなど）、パルボウイルスB19、インフルエンザウイルス、そして近年では新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）などがあります¹⁸。ウイルスの他にも、以下のような多様な原因が報告されています。

• 細菌感染
• 自己免疫疾患: 全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチなど、自身の免疫系が誤って体を攻撃してしまう病気。
• 薬剤: 特定の抗がん剤（免疫チェックポイント阻害薬など）や抗けいれん薬、抗生物質などに対するアレルギー反応や毒性によるもの。
• 毒素: 特定の金属や薬物など。

しかし、多くの症例では原因が特定できない「特発性」として診断されます⁵。

1.3. 注意すべき症状

心筋炎の症状は非常に多彩であり、個人差が大きいことが特徴です。「典型的な症状」というものがなく、これが診断を難しくさせる一因です⁹。

• 先行する症状: 心臓の症状が現れる数日前から数週間前に、発熱、咳、喉の痛み、全身の倦怠感といった風邪によく似た症状（感冒様症状）や、吐き気、嘔吐、下痢といった消化器症状が見られることが少なくありません¹⁰¹¹。
• 心臓に関連する症状: 最も一般的な症状は胸痛です。鋭い痛みや締め付けられるような圧迫感として感じられることがあります。その他、動悸、息切れ、呼吸困難、失神やめまいなどが現れることがあります。特に胸痛は、後述する急性冠症候群（心筋梗塞など）との区別が非常に重要となります¹。
• 重症化のサイン: 急激な血圧低下、冷や汗、意識がもうろうとするなどの症状は、循環不全（ショック）状態を示唆する「劇症型心筋炎」の兆候かもしれません。これは命に関わる極めて危険な状態で、直ちに救急車を呼ぶ必要があります²。

第2章：【診断の全体像】心筋炎が疑われた際の検査フロー

心筋炎が疑われた場合に、医療機関でどのような流れで検査と診断が進められるのかを解説します。ここでは、日本の診療の根幹となるJCS 2023年ガイドラインで示された「急性心筋炎の診断アルゴリズム」¹を基に、段階的に説明します。

2.1. JCS 2023年ガイドラインが示す診断フロー

日本循環器学会が2023年に改訂したガイドラインでは、心筋炎の診断プロセスが明確に示されています¹。以下にその流れを簡潔に示します。

1. Step 1: 臨床的疑い
   胸痛、呼吸困難などの症状や、診察所見から医師が急性心筋炎を疑うことから始まります。
2. Step 2: 初期検査の実施
   心電図、血液検査（心筋トロポニンなど）、心エコー検査といった、比較的体への負担が少ない非侵襲的検査を行い、心筋障害や心機能低下の証拠を探します。
3. Step 3: 急性冠症候群（ACS）の除外
   心筋炎と症状が酷似し、かつ緊急の治療を要する心筋梗塞などの急性冠症候群（ACS）の可能性を否定することが最優先されます。これには、冠動脈CTや心臓カテーテル検査による冠動脈の評価が行われます¹²。
4. Step 4: 診断の確定
   上記のステップを経てACSが除外された後、最終的に心臓MRIまたは心内膜心筋生検によって心筋炎の診断を確定します。

このアルゴリズムにおける画期的な点は、「急性冠症候群が除外され、かつ典型的な心臓MRI所見があれば、侵襲的な心筋生検を行わなくても急性心筋炎と診断できる」と明記されたことです¹。これは診断技術の進歩を反映した大きな変化であり、患者さんの負担を軽減する可能性があります。

2.2. 最も重要な鑑別診断：急性冠症候群（心筋梗塞）

心筋炎の診断プロセスにおいて最も重要視されるのが、急性冠症候群、特に心筋梗塞との鑑別です¹²。心筋炎で見られる胸痛、心電図の変化（ST上昇など）、血液検査での心筋逸脱酵素（トロポニン）の上昇は、心筋梗塞の所見と非常によく似ています。しかし、心筋梗塞は心臓の血管（冠動脈）が詰まることで発症し、一刻も早く詰まった血管を再開通させる治療が必要なため、これを確実に見分けることが治療方針を決定する上で最優先されます。そのため、冠動脈の状態を評価する冠動脈CTや心臓カテーテル検査が不可欠となるのです¹。

第3章：【主要な診断検査】各検査で何がわかるのか？ – 完全ガイド

ここでは、心筋炎の診断に用いられる個々の検査について、その目的、方法、わかること、そして限界を詳しく解説します。

3.1. 心電図検査 (ECG)

• 目的とわかること: 心臓の電気的な活動を記録し、不整脈（命に関わる心室頻拍や、脈が極端に遅くなる房室ブロックなど）や、心筋がダメージを受けているサイン（ST上昇など）を検出します¹³。心筋梗塞に似た変化を示すことがありますが、特定の冠動脈の支配領域と一致しない、より広範な変化は心筋炎を示唆する所見の一つとされます¹。
• 限界: 米国心臓協会の報告によると、心電図検査の感度は約47%とされており、心電図に異常がなくても心筋炎を否定することはできません⁹。あくまでスクリーニング検査の一つと位置づけられます。

3.2. 血液検査

• 目的とわかること:
  • 心筋逸脱酵素（高感度心筋トロポニン、CK-MB）: 心筋細胞が壊れると血中に漏れ出すタンパク質です。この数値の上昇は心筋障害が存在することの強力な証拠となります。特に高感度心筋トロポニンは非常に感度が高く、早期診断に不可欠です⁸。
  • 炎症マーカー（CRP、白血球数）: 全身の炎症の程度を示します。これらの数値が高い場合、体内で強い炎症が起きていることを示唆します。
  • 心不全マーカー（BNP, NT-proBNP）: 心臓に負担がかかると心筋から分泌されるホルモンです。この数値は心不全の重症度と相関し、治療効果の判定にも用いられます¹。

3.3. 胸部X線検査

• 目的とわかること: 心臓の大きさ（心拡大）や、肺に水が溜まっている状態（肺うっ血、肺水腫）を確認します¹⁴。これらは心不全の兆候であり、その重症度を評価するための補助的な検査として用いられます。

3.4. 心エコー（心臓超音波）検査

• 目的とわかること: 超音波を用いて心臓の構造と動きをリアルタイムに観察する、非常に重要な基幹的検査です⁹。心臓のポンプ機能の指標である「左室駆出率（LVEF）」の低下、心筋の壁の動きの異常（壁運動異常）、炎症による心筋のむくみ（壁肥厚）、心臓を包む膜の間に水が溜まる「心膜液貯留」などを評価できます¹。ベッドサイドで迅速に行える利点があります。

3.5. 心臓MRI（CMR）検査 – 非侵襲的診断の切り札

この検査は、近年の心筋炎診断において最も進歩した分野であり、中心的な役割を担うようになりました¹⁵。放射線被ばくがなく、造影剤を使わなくても心筋組織の状態を詳細に評価できます。

• 目的とわかること: 特殊な撮影法（シーケンス）を組み合わせることで、心筋の「炎症」「浮腫（むくみ）」「線維化（壊死や炎症が治った後の瘢痕組織）」を画像として直接捉えることができます¹。
  • Lake Louise Criteria (2018年改訂版): 心臓MRIによる心筋炎診断の国際的な基準です。T1強調画像（心筋の組織変化を捉える）とT2強調画像（心筋の浮腫を捉える）のいずれか一つ以上で異常を認めることで、心筋の炎症を評価します⁴。
  • 遅延造影（LGE）: ガドリニウム造影剤を注射した後に撮影し、壊死や線維化した心筋組織を白く写し出します。心筋梗塞では心内膜側（心臓の内側）に沿った造影パターンが典型的ですが、心筋炎では心外膜側（心臓の外側）や心筋の中層に斑状の造影パターンが見られることが特徴的で、両者の鑑別に非常に有用です¹²。
• 診断精度: 2018年に行われた複数の研究を統合したメタアナリシス（科学的信頼性の高い研究手法）によると、特にT1マッピングという最新の手法を用いた場合の診断精度は極めて高く、その性能を示すAUC（曲線下面積）は0.95であったと報告されています（1.0が完璧な診断能）⁴。これが、心臓MRIが「非侵襲的な心筋生検」として期待される根拠となっています。

3.6. 心内膜心筋生検（EMB）- 確定診断のゴールドスタンダード

• 目的とわかること: 足の付け根や首の血管からカテーテルを挿入し、心臓の内部から米粒数個ほどの心筋組織を採取して、顕微鏡で直接観察する検査です¹²。炎症細胞（リンパ球、好酸球、巨細胞など）の浸潤を病理学的に直接証明できれば、心筋炎の確定診断となります。また、原因ウイルスの遺伝子を検出することも可能です。
• 適応（どんな時に行うか）: JCSガイドラインでは、全ての患者に推奨されるわけではなく、①急激に循環不全が進行する劇症型心筋炎、②通常の治療に反応しない重症例、③ステロイドなどの免疫抑制療法の適応を判断する必要がある特殊な心筋炎（巨細胞性心筋炎、好酸球性心筋炎など）が疑われる場合に施行が推奨（提案）されています¹。
• 限界: 医師の高度な技術を要する侵襲的な検査であり、心臓に穴が開く心タンポナーデなどの合併症リスクが稀に存在します。また、心筋炎の病変が局所的である場合、正常な部位の組織を採取してしまい、実際には心筋炎があるのに診断できない「サンプリングエラー」の可能性も指摘されています¹²。

（比較表）心筋炎の主要診断検査のまとめ

第4章：【特殊な心筋炎】見逃してはならない病型の診断

心筋炎の中には、進行が非常に速く、予後が極めて悪い特殊なタイプが存在します。これらは迅速な診断と特殊な治療を要するため、特に重要です。

4.1. 劇症型心筋炎

発症から2週間以内に急激な血圧低下や意識障害といった循環不全をきたす、最も重篤な心筋炎です¹。国立循環器病研究センター（NCVC）が主導した世界最大規模の登録研究では、「日本のデータにおいて、ECMO（体外式膜型人工肺）などの機械的補助循環を要した劇症型心筋炎患者の90日後の死亡率は29%に達する」と報告されており、極めて危険な状態であることが科学的に示されています²。診断がつけば、ECMOやインペラといった補助循環装置による救命措置や、ステロイドパルス療法などの免疫抑制療法、さらには心臓移植が検討されます。

4.2. 好酸球性心筋炎

アレルギー反応に関与する白血球の一種である「好酸球」が心筋に著しく浸潤する特殊な心筋炎です。薬剤アレルギーなどが原因となることがあります¹⁶。診断には心筋生検で多数の好酸球浸潤を確認することが重要となります。ステロイド治療が著効することが多く、早期診断が予後を大きく左右します¹⁷。

4.3. 巨細胞性心筋炎

非常に稀な疾患ですが、極めて予後不良な心筋炎として知られています。顕微鏡で「多核巨細胞」という特徴的な細胞が認められることで診断されます¹²。自己免疫の異常が関与すると考えられており、診断には心筋生検が必須です。強力な免疫抑制療法や、早期からの心臓移植の検討が必要となります。

4.4. 心臓サルコイドーシス（重要な鑑別疾患）

サルコイドーシスは、全身の様々な臓器に「類上皮細胞肉芽腫」という炎症細胞の塊ができる原因不明の疾患です。この病変が心臓に発生したものが心臓サルコイドーシスで、心筋炎と類似した症状（心不全、不整脈）や検査所見を示すため、鑑別が非常に重要です¹⁸。診断には心筋生検や、FDG-PETという特殊な核医学検査が有用とされ、日本循環器学会から専門のガイドラインが発表されています¹⁹。

第5章：日本の現状 – 統計データと専門医療機関

5.1. 日本における心筋炎のデータ

• 新型コロナウイルスワクチン関連心筋炎: 厚生労働省の専門家会議の報告によると、ワクチン接種後の心筋炎・心膜炎の発生頻度は、特に10代・20代の男性で、2回目の接種後数日以内の報告が多いとされています³²⁰。ただし、その頻度は極めて稀であり、専門家はウイルス感染による心筋炎のリスクなども考慮した上で、ワクチンの有益性がリスクを上回ると評価しています。
• 拡張型心筋症の患者数: 心筋炎が慢性化した場合の一つの病態として拡張型心筋症があります。国の指定難病である特発性拡張型心筋症は、難病情報センターによると国内に約23,000人の患者がいると報告されており、心筋炎が無視できない社会的課題であることが示唆されます²¹。

5.2. 専門的な診断・治療が受けられる医療機関

心筋炎、特に重症例や特殊な病型の診断・治療には、心臓MRIや心筋生検といった高度な検査設備と、それらを解釈する豊富な経験、そして集学的治療を提供する体制が必要です²²。したがって、診断や治療は、日本循環器学会の認定する循環器専門医が在籍し、高次機能病院（大学病院、国立循環器病研究センターのようなナショナルセンター、地域の中核病院など）の循環器内科で受けることが推奨されます。気になる症状がある場合は、まずかかりつけ医や近隣のクリニックに相談し、必要に応じて適切な専門医療機関を紹介してもらうのが良いでしょう。

よくある質問

結論

心筋炎は、その多様な症状から診断が難しい病気ですが、近年の画像診断技術の目覚ましい進歩、特に心臓MRIの活用により、より安全かつ正確な診断が可能になりつつあります。日本循環器学会が2023年に発表した最新ガイドラインは、この大きな変化を明確に反映したものであり、日本の診療レベルをさらに引き上げるものと期待されます¹。

胸の痛み、動悸、原因不明の息切れなど、これまでにない症状に気づいた場合は、決して「ただの風邪」と自己判断で放置せず、早期に循環器内科を受診することが、あなた自身の心臓を守るために最も重要です。この記事が、心筋炎という病気への正しい理解と、適切な医療への一歩を踏み出すための一助となれば幸いです。