急性腎障害（AKI）の診断：国際的ガイドラインに基づく体系的アプローチと検査の指針

第1部：AKI診断の国際標準 — KDIGOガイドラインの徹底解説

AKIは単一の疾患ではなく、敗血症、心腎症候群、尿路閉塞など、極めて多様な病因によって引き起こされる症候群です¹¹。かつては診断基準が統一されておらず、研究成果の比較や標準的治療法の確立が困難でした¹⁰。この課題を克服するため、2012年にKidney Disease: Improving Global Outcomes（KDIGO）が、先行するRIFLE基準やAKIN基準を統合し、世界的に広く受け入れられる診断基準を発表しました。これが現代のAKI診療の礎となっています²。

KDIGO基準：現代診断の礎石

KDIGOによるAKIの定義は、腎機能を示す2つの主要な指標、血清クレアチニン（sCr）と尿量に基づいています。以下のいずれかの基準を満たした場合にAKIと診断されます。

• 血清クレアチニン基準
  • 48時間以内にsCr値が 0.3 mg/dL（26.5 µmol/L）以上上昇する¹⁷。
  • ベースライン値（既知または推定）から7日以内にsCr値が1.5倍以上に上昇する¹⁷。
• 尿量基準
  • 尿量が 0.5 mL/kg/h 未満の状態が6時間以上持続する¹⁷。

ベースラインクレアチニンの重要性

AKIの診断は「ベースラインからの変化」を捉えることが基本ですが、救急外来などでは患者の直近のsCr値が不明な場合が少なくありません。このような状況において、KDIGOガイドラインは実用的な解決策を提示しています。それは、GFRが正常（例：75 mL/min/1.73m²)であると仮定し、MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）式を用いてベースラインsCr値を逆算推定する方法です。これにより、ベースラインが不明な患者においても、迅速な診断と介入判断が可能となります¹⁷。

AKIの重症度段階分類

KDIGOガイドラインは、AKIの重症度を3つの段階に分類します。この段階分類は、死亡の危険性を含む予後と強く相関するため、臨床的に極めて重要です³。

出典: ² に基づき作成

なお、この分野は常に進化しており、2023年にはKDIGOガイドラインの改訂作業が開始されました。新しい科学的根拠、特に輸液療法、造影剤腎症の予防、腎代替療法の開始時期などに関する知見が盛り込まれる予定であり、診断と治療の指針がさらに洗練されることが期待されます⁶。

第2部：診断的アプローチの第一歩 — 病歴聴取、身体所見、そして急性・慢性の鑑別

高度な検査に進む前に、基本に立ち返り、詳細な病歴聴取と身体所見から得られる情報を最大限に活用することが、AKI診断の根幹をなします。これらの臨床的評価は、後続のすべての検査結果を解釈するための不可欠な文脈を提供します¹。

診断における時間経過の威力

AKIの診断において最も重要な要素の一つは「経過」です¹。KDIGOの診断基準自体が「48時間以内」「7日以内」といった時間軸に依存していることからも、その重要性は明らかです。診断は静的な断面図ではなく、時間経過に伴う動的な評価です。臨床医は、患者の記憶、過去の診療録、そして連続的な検査データを基に、腎機能がいつ、どのようなきっかけで悪化したのかという時間経過を再構築する探偵の役割を担います。例えば、sCr値の上昇が造影剤投与後に起きたのか、血圧低下事象の後に起きたのか、あるいは新しい薬剤の開始後に起きたのかを明らかにすることは、病因を特定する上で決定的な手がかりとなります。単一のsCr値は限られた情報しか提供しませんが、定義された期間におけるsCr値の「変化」こそが、AKIの診断を確定づけるのです。

病歴聴取の重要項目

• 曝露歴: 腎毒性を持つ可能性のある薬剤（非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、ACE阻害薬、ARB、アミノグリコシド系抗菌薬など）や、ヨード造影剤の使用歴について詳細に聴取します¹⁹。
• 感受性（素因）: AKIの危険性を高める基礎疾患の有無を確認します。特に、糖尿病、心不全、肝疾患、そして既存のCKDは重要な危険因子です³。
• 先行事象: 敗血症、手術、外傷、脱水（嘔吐、下痢）、大量出血など、AKIを誘発しうる最近の事象の有無を問診します³。

身体所見の着眼点

• 循環血液量の評価: これは極めて重要な診察項目です。血圧低下、頻脈、口腔粘膜の乾燥といった脱水所見は腎前性AKIを示唆します。一方で、浮腫、肺の湿性ラ音、頸静脈怒張といった体液過剰の所見は、腎性AKIや心腎症候群の可能性を示唆します¹。
• その他の手がかり: 全身性疾患を示唆する皮疹（血管炎など）や、尿閉を示唆する下腹部の膨満（膀胱充満）などの所見も重要です。

急性と慢性の鑑別

腎機能障害が急性か慢性かを見極めることは、治療方針と予後を判断する上で不可欠です。

• 慢性腎臓病（CKD）を示唆する所見:
  • 高血圧や糖尿病の長期罹患歴¹。
  • 過去の健康診断などでクレアチニン高値や尿検査異常を指摘された既往¹。
  • 正球性貧血（腎性貧血）の合併¹。
  • 超音波検査で両側の腎臓が萎縮している（小さい）²⁵。
• 急性腎障害（AKI）を示唆する所見:
  • 超音波検査で腎臓の大きさが正常または腫大している²⁵。
  • 既知の正常なベースライン値からの急激なクレアチニン上昇。
  • CKDの原因となるような長期的な基礎疾患がない。
• 「慢性増悪型」という課題: 高齢者を中心に、既存のCKDにAKIが合併する「Acute on chronic」の状態は頻繁に見られます¹。この病態は診断が複雑であり、特に注意深い評価が求められます。

第3部：原因究明のための鑑別診断 — 腎前性・腎性・腎後性の分類

AKIと診断した後、次に行うべきは原因の特定です。そのための普遍的な思考の枠組みが、腎前性・腎性・腎後性という分類です。この分類は治療方針を決定する上で極めて重要です¹。

A) 腎前性AKI (Prerenal AKI)

病態生理: 腎臓自体の構造的な損傷はなく、腎臓への血流（灌流）が低下することによって生じます。これは血流低下に対する腎臓の生理的な代償反応であり、速やかに灌流が回復すれば可逆的です¹⁵。
主な原因: 脱水、出血、うっ血性心不全（心腎症候群）、敗血症による血管拡張、肝硬変（肝腎症候群）、腎動脈狭窄症など¹⁵。

B) 腎性AKI (Intrinsic/Renal AKI)

病態生理: 腎臓内の血管、糸球体、尿細管、間質といった組織そのものが障害されることによって生じます。より重篤な病態であり、不可逆的な腎機能低下に至る可能性があります。原因部位に応じてさらに細かく分類されます。
解剖学的位置による副分類:

• 血管性 (Vascular): 腎動脈・静脈血栓症、ANCA関連血管炎などの血管炎、溶血性尿毒症症候群（HUS）や血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）といった血栓性微小血管症（TMA）²⁵。
• 糸球体性 (Glomerular): 急性糸球体腎炎（例：レンサ球菌感染後）、急速進行性糸球体腎炎（RPGN）、ループス腎炎など²⁵。
• 尿細管・間質性 (Tubulo-interstitial):
  • 急性尿細管壊死/障害 (ATN/ATI): 入院患者における腎性AKIの最も一般的な原因。長時間の腎血流低下（虚血）や、薬剤・造影剤などの腎毒性物質によって引き起こされます²⁵。
  • 急性間質性腎炎 (AIN): 抗菌薬やプロトンポンプ阻害薬（PPI）などに対するアレルギー反応や、感染症が原因となることが多いです²⁵。

C) 腎後性AKI (Postrenal AKI)

病態生理: 腎臓から尿道までの尿の通り道（尿路）が物理的に閉塞することによって生じます。クレアチニンが上昇するためには、両側の尿管が閉塞するか、片腎の患者でその尿管が閉塞する必要があります²⁵。
主な原因: 前立腺肥大症、尿路結石、骨盤内腫瘍、尿道カテーテルの閉塞など²⁵。

以下の表は、この鑑別診断の枠組みをまとめたものです。

出典: ¹ に基づき作成

第4部：診断を確定する臨床検査 — 血液・尿検査の戦略的活用

病歴と身体所見から鑑別診断の方向性を定めた後、血液検査と尿検査を用いて診断を絞り込みます。特に尿検査は、非侵襲的に腎臓内部の病態を推測できる「液体の腎生検」とも言える重要なツールです。

A) 血液検査

• BUNとクレアチニン: AKI診断の中心となる項目です。BUN/Cr比が20:1を超える場合は腎前性を示唆することがありますが、特異度は高くありません。単一の値よりも、その「推移」を追跡することが重要です¹。ただし、クレアチニンは腎機能がある程度低下してから上昇する遅行性のマーカーであり、筋肉量の影響を受ける点にも注意が必要です²⁶。
• 電解質: AKIは体液の恒常性を破綻させます。生命を脅かす高カリウム血症や、高リン血症、低カルシウム血症の監視は必須です¹。
• 血液ガス分析: 腎臓からの酸排泄が障害されるため、代謝性アシドーシスは頻度の高い合併症です。その重症度を評価するために血液ガス分析は不可欠です¹。
• 血算: 貧血の有無は慢性の腎障害を示唆し、溶血所見はTMAを、白血球増多は感染症の存在を示唆します¹。
• その他の特殊検査: 横紋筋融解症が疑われる場合のCKやミオグロビン、血管炎が疑われる場合のANCAなどの自己抗体検査は、特定の病因を診断する上で有用です²⁷。

B) 尿検査 — 「液体の腎生検」

尿検査は、AKIの鑑別診断において極めて強力な情報を提供します。

尿中ナトリウム排泄分画 (Fractional Excretion of Sodium – FENa)

原理と解釈: FENaは、糸球体で濾過されたナトリウムのうち、最終的に尿中に排泄される割合を計算する指標です（計算式: $ \text{FENa} = \frac{\text{尿中Na} \times \text{血清Cr}}{\text{血清Na} \times \text{尿中Cr}} \times 100 $）。古典的には、尿細管機能が保たれている腎前性AKIではナトリウム再吸収が亢進するためFENa <1%となり、尿細管が障害されているATNではナトリウム再吸収ができずFENa >2%となると解釈されます²⁹。

極めて重要な限界点: この古典的な解釈は、多くの臨床現場で当てはまりません。FENaは利尿薬を使用している患者では偽高値を示し³¹、CKD合併患者ではベースラインの塩類喪失性腎症により解釈が困難になります³¹。さらに、造影剤腎症、横紋筋融解症、敗血症性AKIなど、腎性AKIでありながらFENaが1%未満を示す病態も多く存在します³¹。したがって、FENaの値のみで鑑別を行うことは危険です。利尿薬使用下では、代わりに尿中尿素窒素排泄分画（FEUrea）が有用な場合があります³²。

尿沈渣分析 (Urine Sediment Analysis)

機能 vs. 構造: FENaが尿細管の「機能」を間接的に評価するのに対し、尿沈渣は腎臓内部の「構造的」な病理変化を直接的に可視化します。腎生検による組織学的証明を含む研究では、尿沈渣中の泥褐色円柱（Muddy Brown Casts）の存在は、FENaの値に関わらず、ATN/ATIを診断する上でより信頼性の高い指標であることが示されています²⁸。FENaが低値であってもATNを除外できず、一方で泥褐色円柱があればATNの診断は極めて確定的となります。このため、鑑別診断に迷うAKI症例では、しばしば誤解を招くFENaの計算に固執するよりも、尿沈渣の鏡検を優先すべきです。これは、基本的な臨床技能の価値を再認識させる重要な知見です。

主要な所見とその意義:

• 硝子円柱のみ: 腎前性または腎後性AKIを示唆します³⁴。
• 泥褐色顆粒円柱・腎尿細管上皮細胞（RTEC）円柱: ATN/ATIに極めて特異的な所見です²⁸。
• 赤血球円柱: 糸球体腎炎や血管炎など、糸球体からの出血があることを示す病理的な所見です³⁴。
• 白血球円柱: 腎盂腎炎や急性間質性腎炎（AIN）を示唆します³⁴。
• 好酸球尿: 古典的に薬剤性AINと関連しますが、感度は低いとされます。
• 各種結晶: 尿酸やシュウ酸カルシウムなど、結晶による腎障害の可能性を示唆します³⁶。

第5部：画像診断と腎生検の役割 — 構造的評価と最終診断

非侵襲的な検査で診断がつかない場合、画像診断や腎生検といったより詳細な評価が必要となります。これらの検査は無作為に行うのではなく、それまでの検査結果に基づき、論理的な順序で進めるべきです。

非侵襲的検査と侵襲的検査の連携

AKIの診断プロセスは、広い鑑別から特定の原因へと絞り込んでいく「漏斗」のようなものです。まず、病歴、身体所見、基本的な血液・尿検査、そして超音波検査といった広範かつ非侵襲的な手段を用いて、病態を腎前性・腎性・腎後性に大別します¹。この初期分類こそが、腎生検のような侵襲的な検査の必要性を判断する根拠となります。例えば、超音波検査で両側の水腎症が確認されれば、診断は腎後性AKIとなり、腎生検は不要です。尿沈渣で泥褐色円柱が認められ、先行する血圧低下の病歴があれば、診断はATNの可能性が極めて高く、通常は腎生検を必要としません。しかし、尿沈渣で赤血球円柱が認められ、血清学的にANCAが陽性であれば、血管炎を強く疑い、確定診断と免疫抑制療法の適応決定のために腎生検が強く推奨されます²⁶。このように、各段階の検査結果が、次のより特異的で侵襲的な検査へ進むかどうかの判断材料となるのです。

A) 画像診断

主要な役割: AKI初期診療における画像診断の第一の目的は、腎後性AKIの原因となる尿路閉塞を迅速に除外すること、そして腎臓の大きさを評価して急性と慢性の鑑別に役立てることです¹。

• 腎臓超音波検査: 非侵襲的で簡便なため、第一選択の画像検査です。水腎症の有無や腎臓の大きさ評価に優れています²⁵。
• CTスキャン: 閉塞や結石の評価に有用ですが、AKI患者では腎毒性の危険性から造影剤の使用は慎重に判断する必要があります²⁶。結石の評価には単純CTが安全な選択肢です。
• MRI: 腎静脈血栓症など特定の病態評価に有用な場合がありますが、AKIの定型的な検査ではありません³⁷。

B) 腎生検

腎性AKIの確定診断（ゴールドスタンダード）: 非侵襲的検査で腎性AKIの原因が特定できない場合、腎生検が確定診断のための最終手段となります²⁶。組織学的診断は、糸球体腎炎やAINに対する免疫抑制療法など、特異的な治療方針を決定する上で不可欠です。

腎生検の適応:

• 糸球体疾患や血管炎が強く疑われる場合（例：著明な蛋白尿・血尿と赤血球円柱を伴うAKI）²⁶。
• 一通りの検査を行ってもAKIの原因が不明な場合。
• 臨床経過が非定型的、または遷延する場合。

危険性と留意点: 腎生検は出血の危険性を伴う侵襲的な手技です。実施の判断は、診断によって得られる利益と危険性を慎重に比較検討し、経験豊富な腎臓専門医によって行われるべきです²⁶。

第6部：未来の診断学 — 新規バイオマーカーの可能性と課題

血清クレアチニン（sCr）の根本的な限界は、それが腎臓の「機能」のマーカーであり、「障害」そのもののマーカーではない点、そして腎機能が相当程度低下してから上昇する遅行性の指標である点にあります³⁰。この時間的な遅れは、早期介入の機会損失を意味します。この課題を克服するため、腎細胞が障害された際に早期に血中や尿中に放出される新規バイオマーカーの研究が精力的に進められています。

期待される新規バイオマーカー

• NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin): 主に障害された遠位尿細管から放出されるタンパク質。sCrが上昇する数時間から1～3日前に血中・尿中で検出可能です⁴⁰。
• KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1): 虚血や毒性物質による障害後に、近位尿細管細胞で強く発現が誘導されるタンパク質です⁴⁰。
• IL-18 (Interleukin-18): 障害された近位尿細管細胞から産生される炎症性サイトカインです⁴¹。
• 細胞周期停止マーカー (TIMP-2, IGFBP7): 尿細管細胞がストレス下に置かれ、損傷した細胞の分裂を防ぐために細胞周期をG1期で停止させた際に放出されるマーカーです。両者の濃度の積は、中等症から重症のAKI発症の危険性を予測する検査として実用化されています³⁹。

実用化への課題

これらのバイオマーカーは有望であるものの、日常臨床での普及には至っていません⁴⁰。その背景にはいくつかの課題があります。

• 臨床的有用性の証明不足: AKIの発症を予測できる一方で、これらのマーカーを用いて治療介入を行うことが、実際に患者の予後を改善するかどうかは、大規模臨床試験で明確に証明されていません⁴⁰。
• 臨床状況への依存性: マーカーの性能や基準値は、敗血症、心臓手術後、造影剤使用後など、臨床状況によって変動する可能性があります⁴²。
• 費用対効果: 検査費用に見合うだけの明確な臨床的利益を示す必要があります⁴³。

将来的には、これらのバイオマーカーを単なる診断ツールとしてだけでなく、危険性の層別化、治療法の選択、治療効果の監視に活用し、AKIに対する個別化医療を実現することが期待されています⁴⁰。

よくある質問

結論

急性腎障害（AKI）の正確な診断は、単一の特効薬的な検査に依存するものではなく、動的、統合的、かつ体系的なアプローチを必要とします。本稿で詳述した原則は、以下の診断手順に集約されます。

1. 疑い、そして重症度を分類する: KDIGO基準（血清クレアチニン、尿量）を用いて、AKIの存在を迅速に認識し、その重症度を段階分類します。
2. 臨床的に評価する: 詳細な病歴聴取と身体所見から、診断の文脈を構築し、急性か慢性かの鑑別を行います。時間経過の意識が不可欠です。
3. 病因を分類する: 腎前性・腎性・腎後性の枠組みを用い、初期の臨床検査と超音波検査の結果を基に鑑別診断を絞り込みます。
4. 尿を精査する: 鑑別困難な腎性AKIにおいては、「液体の腎生検」として尿沈渣分析を優先します。FENaやFEUreaは、その限界を十分に理解した上で慎重に活用します。
5. 必要な場合に腎生検を行う: 確定診断が特異的な高危険性の治療（例：免疫抑制療法）の開始に不可欠な場合に限り、腎生検を考慮します。

AKIの複雑な病態生理への深い理解と、診断ツールを論理的かつ科学的根拠に基づいて適用する能力こそが、効果的な管理の礎です。単にクレアチニン値を追うだけの診療から脱却し、より包括的な診断プロセスを実践することで、臨床医はこの脆弱な患者集団の治療成績と予後を改善することができるでしょう。これは、Ronco氏、Bellomo氏、Kellum氏、土井氏といったこの分野の第一人者たちの研究が一貫して示す、複雑な症候群に対するより洗練された統合的アプローチの方向性と完全に一致するものです^11444546。