患者中心の糖尿病ケアプランニング：2024年版ガイドラインに基づく実践的アプローチ

ケアプランニングの基本原則とプロセス

質の高い糖尿病ケアプランは、最新の科学的根拠と、高度な専門性を持つ医療専門職の連携によって支えられます。その基盤となるのが、臨床実践ガイドラインと、各専門職の役割を定義する認定制度です。

専門職とガイドラインの枠組み

糖尿病ケアは、絶えず進化する科学的根拠に基づいて行われるべきです。その最も重要な指針となるのが、日本糖尿病学会が発行する各種ガイドラインです。2024年5月に5年ぶりに改訂された『糖尿病診療ガイドライン2024』は、最新の国内外の研究成果を反映し、診断から治療、合併症管理に至るまでの標準的な考え方を示す、すべての臨床家にとって必須の文献です³。さらに、高齢化社会の進展に伴い、『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』が日本老年医学会との合同で策定され、高齢者特有の課題（フレイル、認知機能、多剤併用など）に対応した個別化治療の指針を提供しています⁵。また、重篤な合併症である足病変に関しては、『重症化予防のための足病診療ガイドライン』が専門的なケアの基準を示しています⁹。これらのガイドラインを適切に参照し、臨床判断に活かすことが、科学的根拠に基づくケアプランニングの第一歩となります。

糖尿病ケア専門職のエコシステム

日本の糖尿病ケアは、高度に専門化された複数の資格制度によって支えられています。特に重要なのが「日本糖尿病療養指導士（CDEJ）」と「糖尿病看護認定看護師」であり、両者の役割を理解し、適切に連携させることがケアプランの質を大きく左右します。

日本糖尿病療養指導士（Certified Diabetes Educator of Japan, CDEJ）
CDEJは、看護師、管理栄養士、薬剤師、臨床検査技師、理学療法士といった多職種を対象とした認定資格です¹¹。その本質は、糖尿病患者の療養生活全般にわたる幅広い知識と技術を用いて、患者の自己管理能力の向上を支援することにあります¹²。CDEJは、特定の専門領域に留まらず、食事、運動、薬物療法、自己血糖測定、フットケアなど、療養指導のあらゆる側面を横断的に扱います。この多職種性こそがCDEJの最大の強みであり、厚生労働省が推進する「多職種連携」の中核を担う存在として位置づけられます¹³。彼らは、患者と各専門職とをつなぐ中核となり、チーム医療を円滑に進めるための調整役を果たします。認定には、一定の実務経験、eラーニング講習の受講、そして全国統一のコンピューター試験方式の認定試験合格が必要です¹¹。

糖尿病看護認定看護師
糖尿病看護認定看護師は、日本看護協会が認定する看護分野の専門資格です。その役割は、「実践」「指導」「相談」の3つの柱で定義されます¹⁶。CDEJが療養指導全般を広く担うのに対し、認定看護師はより高度な看護実践に特化します。具体的には、複雑な併存疾患を持つ患者、強化インスリン療法や持続血糖モニター（CGM）を用いる患者の血糖パターン管理、あるいは潰瘍や壊疽の危険性が高い患者に対する予防的・治療的フットケアなど、高度な臨床推論力と病態判断力が求められる場面でその専門性を発揮します¹⁷。830時間以上にも及ぶ専門教育課程を修了する必要があり¹⁶、その専門性は非常に高いです。彼らは、複雑な病態に対する深い知識と技術を駆使する専門家と言えます。

この二つの資格制度は、重複するものではなく、相互補完的な関係にあります。CDEJが主導するチームが療養指導の基盤を築き、そこで対応が困難な複雑事例や高度な看護介入が必要な場面で糖尿病看護認定看護師が専門性を発揮します。したがって、効果的なケアプランとは、この専門職の仕組みを理解し、「どの課題を、誰が、どのように担うか」を戦略的に明記したものでなければなりません。

ケアプランニングサイクルの4段階

糖尿病ケアプランニングは、一度作成して終わりではなく、継続的に見直され、改善されていく循環的な過程です。この過程は、一般的に「アセスメント（課題分析）」「目標設定」「介入」「評価（モニタリング）」の4つの段階で構成されます¹⁹。

1. アセスメント（課題分析）： 患者の医学的情報、生活習慣、心理社会的な背景、価値観などを多角的に収集・分析し、ケアの課題を明確にする段階。
2. 目標設定： アセスメント結果に基づき、患者と共同で、具体的かつ達成可能な短期・長期目標を設定する段階。
3. 介入： 設定した目標を達成するための具体的な支援（食事療法、運動療法、薬物療法、自己管理教育など）を計画し、実行する段階。
4. 評価（モニタリング）： 介入の効果を定期的に評価し、目標の達成度を確認する段階。評価結果は次のアセスメントに反映され、必要に応じてプランが修正されます。

このサイクルを回し続けることで、ケアプランは患者の状態や生活の変化に即した、真に個別化されたものへと成熟していきます。

包括的アセスメント：ケアプランの基盤

質の高いケアプランは、徹底したアセスメントの上に成り立ちます。アセスメントとは、単に検査データを集めることではなく、患者という一人の人間を全体的に理解する過程です。

臨床的・身体的アセスメント

• 医学的情報： 糖尿病の病型（1型、2型、その他）、罹病期間、過去の血糖管理歴（HbA1cの推移）、現在の治療内容（薬剤、インスリンの種類・量）と服薬遵守状況²²。
• 合併症の評価： 急性および慢性合併症（網膜症、腎症、神経障害、心血管疾患、足病変）の有無と病期を正確に把握します²³。
• 身体データ： 身長、体重、BMI、血圧、脂質プロファイル（LDL-C, HDL-C, TG）、腎機能（eGFR）、尿中アルブミン排泄量など、客観的データを収集します²⁵。
• 高齢者の特有評価： 高齢者においては、フレイル、サルコペニア、ADL（日常生活動作）、IADL（手段的日常生活動作）、認知機能の評価が不可欠です。これらの機能低下は、治療目標や介入方法の選択に直接影響します⁵。

生活・心理社会的アセスメント

• 患者の物語の理解： 患者の日常生活を具体的に把握することが重要です。食事（何を、いつ、どこで、誰と食べるか）、身体活動（仕事内容、運動習慣、座位時間）、睡眠、趣味、ストレス要因など、患者の語りから生活全体を理解します²⁸。
• 心理社会的要因： 糖尿病に対する理解度、治療への動機付け、価値観、ストレス対処法、抑うつなどの精神的健康状態、そして糖尿病に対する社会的偏見の有無を評価します²。
• 社会的支援システム： 家族や介護者の協力体制、疾患への理解度、職場や地域社会からの支援状況を評価します²⁸。

患者・家族のニーズ（意向の把握）

アセスメントの核心は、患者と家族が何を望み、何を恐れているのか、その「意向」を的確に把握することにあります。これらはケアプランの原動力となる最も重要な情報です。例えば、「これ以上、病気を悪化させたくない」「好きなものを、できるだけ食べたい」「低血糖発作が心配」といった本人の意向や、「一人暮らしで栄養バランスが心配」「健康でいてほしい」といった家族の意向は、ケアプランが解決すべき具体的な「ニーズ」です²⁸。

アセスメントツールの活用

アセスメントの客観性と効率性を高めるために、標準化されたツールの活用が推奨されます。例えば、高齢者の機能評価には「DASC-8」が有用であり、認知機能とADLを同時に評価し、後述する血糖管理目標のカテゴリー分類に直結させることができます⁸。

個別化された目標設定

アセスメントによって患者の全体像とニーズが明確になったら、次の段階は具体的で達成可能な目標を設定することです。目標は、患者と医療者が共有し、治療の方向性を定めるための道標となります。

血糖コントロール目標：HbA1c目標の設定

血糖管理の主要な指標は、過去1～2ヶ月の平均血糖値を反映するHbA1cです。

合併症予防のための一般目標

多くの成人患者における第一の目標は、細小血管合併症の発症と進展を抑制することです。この目的を達成するためのHbA1c目標値は、7.0%未満とされています¹。この目標値は、多くの大規模臨床研究でその有効性が確認されています。

個別化された目標設定

ただし、すべての患者に一律に7.0%未満を目指すわけではありません。年齢、罹病期間、低血糖の危険性、合併症の進展度、併存疾患などを総合的に考慮し、目標は個別化されるべきです¹。例えば、重篤な合併症を持つ患者や、重症低血糖の危険性が高い薬剤を使用している患者、高齢者などでは、安全性を最優先し、より緩やかな目標（例：8.0%未満）を設定することが適切です¹。特に高齢者においては、「低ければ低いほど良い」という考え方は危険です。高齢者では、HbA1c値と死亡率との間に「Jカーブ現象」が観察されており、高すぎるHbA1cだけでなく、低すぎるHbA1cもまた死亡危険度の上昇と関連することが示されています⁸。

高齢者の血糖目標：構造化されたアプローチ

高齢者糖尿病患者は、その健康状態や身体・認知機能の個人差が非常に大きい。そのため、『高齢者糖尿病診療ガイドライン2023』では、より精緻な個別化目標設定のための枠組みが提示されています⁵。

カテゴリー分類

まず、患者を認知機能とADL（特にIADL）に基づき、以下の3つのカテゴリーに分類します⁸。

• カテゴリーI： 認知機能正常、ADL自立。
• カテゴリーII： 軽度認知障害または手段的ADL（IADL）低下。
• カテゴリーIII： 中等度以上の認知症、または基本的ADL（BADL）低下、あるいは多くの併存疾患や機能障害を有する。

目標値の設定

次に、このカテゴリー分類と、重症低血糖の危険性が高い薬剤（スルホニル尿素薬、インスリンなど）の使用の有無を組み合わせて、具体的なHbA1c目標値を設定します。これにより、患者の機能状態と治療危険度の両方を考慮した、安全かつ合理的な目標設定が可能となります。

注：この目標はあくまで目安であり、年齢、併存疾患、フレイル・サルコペニアの状態、社会的支援、本人の意向などを踏まえ、総合的に判断します。重症低血糖が懸念される薬剤を使用している場合は、目標値達成だけでなく、下限値を下回らないようにすることも重要です。

高齢者ケアの重要注意事項

• 重症低血糖の回避： 何よりも優先されるべき目標です。
• フレイル・サルコペニアへの配慮： 過度な食事制限や体重減少は、筋肉量の減少を招き、転倒やADL低下の危険性を高めます。目標は体重維持、あるいは適度な増加であることが多いです²⁷。
• 治療の単純化： 多剤併用は、副作用や服薬誤りの危険性を高めます。服薬遵守向上のため、不要な薬剤の中止や配合薬の活用など、処方を可能な限り単純化することが推奨されます²²。

その他の重要な管理目標

血糖管理に加え、以下の目標もケアプランに不可欠です。

• 血圧管理： 高血圧は心血管疾患および腎症進展の強力な危険因子です。年齢や合併症に応じて個別の降圧目標を設定します²。
• 脂質管理： 特にLDLコレステロール（悪玉コレステロール）の管理は、動脈硬化性疾患予防の根幹です。スタチン系薬剤を基本とし、心血管危険度に応じて厳格な管理目標を設定します²⁵。
• 体重管理： 過体重・肥満の患者では、5%程度の体重減少でも血糖、血圧、脂質に良好な影響をもたらすため、現実的な減量目標を設定します²³。一方、高齢者や痩せ型の患者では、意図しない体重減少を防ぎ、栄養状態を維持することが目標となります²⁷。

ケアプランにおける中核的介入戦略

目標が設定されたら、それを達成するための具体的な介入を計画・実行します。糖尿病治療の根幹は、食事療法、運動療法、薬物療法の三本柱です。

食事療法：2024年ガイドラインの要点

食事療法は、すべての糖尿病患者にとって治療の基盤です²³。『糖尿病診療ガイドライン2024』では、近年の科学的根拠を反映した新たな推奨が盛り込まれています。

• エネルギー摂取量の制限： 過体重・肥満を伴う2型糖尿病患者において、血糖管理を目的としたエネルギー摂取量の制限が明確に推奨されるようになりました。これは、減量を伴う生活習慣介入が、HbA1c、血圧、脂質プロファイルを改善するという強固な科学的根拠に基づくものです²⁷。
• 炭水化物制限（緩やかな糖質制限）： 2型糖尿病の血糖管理改善のため、短期間（6～12ヶ月）の介入として、炭水化物制限が有効な選択肢の一つであることが示されました²⁷。ただし、この方法は適応となる患者を慎重に選ぶ必要があり、必ず管理栄養士の指導のもとで行うことが必須です²⁷。
• カーボカウント： 1型糖尿病患者において、食事中の炭水化物量を把握し、それに応じてインスリン量を調整する「応用カーボカウント」が、食後血糖の管理に有効であることが示されています²⁷。
• 食事の質と構成： 食物繊維の豊富な食品、血糖値を上げにくい低GI（グリセミック・インデックス）食の選択が推奨されます²⁷。また、2024年版では、適量の果物の摂取は血糖管理に悪影響を与えない可能性が示唆されました²⁷。

1日3食を規則正しく、よく噛んでゆっくり食べる「腹八分目」、間食や夜食を避けるといった基本的な生活習慣の指導も、引き続き重要です³³。

運動療法：有効性と安全性の両立

運動療法は、インスリンの働きを高め、血糖値と体重を管理する上で極めて有効です。推奨されるのは、有酸素運動とレジスタンス運動（筋力トレーニング）の組み合わせです³⁵。

• 有酸素運動： ややきついと感じる中等度の強度（早歩きなど）を、週に合計150分以上、週3日以上に分けて行います³⁵。
• レジスタンス運動： 主要な筋肉群を対象としたトレーニングを、連続しない日程で週に2～3回行います³³。

運動開始前には医師によるメディカルチェックが必須であり、著しい高血糖や活動性の合併症がある場合は運動が制限または禁忌となります³⁵⁴⁰。低血糖を起こしうる薬剤を使用している患者では、食後に運動を行うことが原則です⁴¹。

薬物療法：治療選択と患者指導

食事・運動療法で目標が達成できない場合や、診断時に著しい高血糖を認める場合には、薬物療法が導入されます。高血糖状態が持続すること自体がインスリン分泌や感受性をさらに悪化させる「糖毒性」と呼ばれる悪循環を断ち切るため、早期からの薬物介入が考慮されます²³。

最新の治療薬：SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬

近年の糖尿病治療における最大の進歩は、SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬の登場です。これらの薬剤は、単なる血糖降下作用にとどまらない多面的な効果を持ちます。SGLT2阻害薬は腎臓で糖の再吸収を抑え⁴³、GLP-1受容体作動薬は血糖値に応じてインスリン分泌を促します。最も重要な特徴は、大規模臨床試験によって証明された心血管疾患および腎臓病の抑制効果であり⁶、これらの危険性が高い患者において第一選択薬として考慮されます。SGLT2阻害薬では脱水や尿路感染症、GLP-1受容体作動薬では消化器症状などの副作用について丁寧な指導が必要です。特に、後述するシックデイには、SGLT2阻害薬は必ず休薬しなければなりません⁴³。

インスリン療法

1型糖尿病では生命維持に必須であり、2型糖尿病でも経口薬で管理不能な場合などに使用されます¹。正確な自己注射手技、注射部位の適切な変更、使用する製剤の作用特性の理解、そして低血糖への対処法について、徹底した指導が必要です¹³。

自己管理支援と患者教育（療養指導）

糖尿病治療の成否は、患者自身による日々の自己管理にかかっています。医療専門職の役割は、患者が質の高い自己管理を継続できるよう、科学的根拠に基づいた知識と技術を提供し、動機付けを支援することです。

血糖モニタリングの活用

血糖モニタリングは、自己管理の中核をなします。従来の指先穿刺による血糖自己測定（SMBG）³⁰に加え、近年では持続血糖モニター（CGM）が普及しています。CGMは皮下センサーでグルコース濃度を連続的に測定し、血糖値の推移を「線」として可視化します。これにより、SMBGでは捉えきれなかった食後の血糖上昇や無自覚性低血糖などを明らかにできます⁵¹。このCGMの登場により、療養指導の焦点は「いかに測定するか」から「データをいかに解釈し、行動変容に繋げるか」へと移行しました。医療専門職は、患者がデータから食事や運動の影響を読み解き、目標範囲内時間（TIR）を増やすといった行動変容を促す「コーチ」としての役割を担います。例えば、「散歩を10分加えたら血糖値の山が低くなった」という成功体験をCGMデータで可視化することは、強力な動機付けとなります⁵¹。一方で、データの自己流解釈による危険な自己判断を防ぐため、ケアプランにはデータ解釈の教育と、医療機関に相談すべき状況を定めたルールを盛り込むことが不可欠です⁵¹。

急性合併症への備え：シックデイルールの徹底

シックデイとは、糖尿病患者が発熱、下痢、嘔吐などで体調を崩した状態を指し⁵²、生命を脅かす急性合併症の引き金となりえます。感染症などのストレスは血糖値を上昇させ、食欲不振は低血糖の危険性を生み、脱水は高血糖を悪化させます⁴⁷。この危険な状況を乗り切るため、患者には「シックデイルール」を事前に、かつ具体的に指導しておく必要があります。

慢性合併症の予防：フットケアの実践

糖尿病性足病変は、下肢切断に至る可能性のある重篤な合併症であり、その予防には患者自身による日々のケアが不可欠です。特に、①神経障害、②末梢動脈疾患、③足の変形、④足潰瘍や切断の既往がある患者は、ハイリスク群として注意が必要です³⁸。

患者へのセルフケア指導

• 毎日の観察： 足の裏、指の間までくまなく観察し、傷、水疱、発赤、色の変化がないかを確認します²。
• 洗浄と乾燥： 毎日、ぬるま湯と低刺激の石鹸で優しく洗い、特に指の間はよく乾かします⁵⁵。
• 保湿： 乾燥によるひび割れを防ぐため保湿クリームを塗りますが、指の間は避けます⁵⁵。
• 爪切り： 深爪を避け、まっすぐ切り、角はやすりで滑らかにします⁵⁵。
• 履物： 素足で歩かず、清潔で締め付けの少ない靴下を着用します。靴はサイズが合い、つま先にゆとりのあるものを選び、履く前には内部に異物がないか確認します³⁸。

すべての糖尿病患者に対し、少なくとも年に1回は専門職による足のスクリーニングを行うことが重要です⁵⁵。

合併症管理と多職種連携

ケアプランは、日々の療養生活の支援だけでなく、急性・慢性の合併症に対する具体的な管理計画も含まなければなりません。そして、その実践は多職種によるチームアプローチによって初めて可能となります。

急性合併症の診断と初期対応

急性代謝失調は、迅速な診断と的確な初期対応が予後を決定します。『糖尿病診療ガイドライン2024』に基づき、その要点を以下にまとめます⁵⁶。

慢性合併症のスクリーニングと管理

慢性合併症は自覚症状なく進行することが多いため、ケアプランには定期的なスクリーニング計画を組み込むことが不可欠です²⁶。

• 糖尿病網膜症： 少なくとも年1回の眼科専門医による眼底検査が必須です²⁴。管理の基本は厳格な血糖・血圧管理です²⁵。
• 糖尿病性腎症（DKD）： 尿中アルブミン排泄量とeGFRで評価します²⁶。厳格な血糖・血圧管理に加え、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が腎保護効果を持つため積極的に使用されます²⁶。
• 糖尿病神経障害： アキレス腱反射やモノフィラメント検査などを定期的に行います。管理の基本は厳格な血糖管理です⁵⁸。
• 心血管疾患（CVD）・末梢動脈疾患（PAD）： 禁煙、血圧、脂質、血糖の包括的なリスク管理が求められます。高リスク患者ではSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬の投与が強く推奨されます²⁷。

チーム医療の実践：多職種連携による包括的支援

糖尿病は、その病態の複雑さから、一人の専門職だけで最適なケアを提供することは不可能です。質の高いケアプランの実行には、多職種が連携する「チーム医療」が不可欠であり、患者のQOL向上と治療成果の最大化に繋がります¹³。

誰が、何をするのか（各職種の役割）

チーム医療では、医師（治療方針決定）、看護師（患者教育、調整役）、管理栄養士（栄養指導）、薬剤師（服薬指導）、理学療法士（運動療法指導）などが、それぞれの専門性を発揮し、連携します¹³。その他、歯科医師（歯周病管理）や医療ソーシャルワーカーなどの関与も重要です⁶⁰。

どのように連携するのか（課題と解決策）

効果的なチーム医療には、情報共有の壁、コミュニケーション不足、役割分担の不明確さといった課題があります。共有電子カルテの活用、定期的なカンファレンスの開催、各職種の役割と責任の明確化などが解決策となります¹³⁶²⁶³。国レベルでも、厚生労働省はかかりつけ医と専門医療機関、医療と介護といった「医療機関連携」と「多職種連携」を強力に推進しており、これは地域全体で患者を支え、重症化を予防するための国家戦略です¹⁴。

よくある質問

結論

本レポートで詳述してきたように、現代の糖尿病ケアプランニングは、最新の科学的根拠に基づいた個別化されたアプローチを核とします。その成功は、単一の介入ではなく、食事、運動、薬物療法、自己管理支援、そして合併症管理といった複数の要素を、患者のライフステージや価値観に合わせて統合できるかにかかっています。究極の目標は、患者がその生涯にわたって持続可能な形で自己管理を実践し、糖尿病のない人と変わらない生活の質と寿命を享受することです。

この目標を達成するために、医療専門職に求められるのは、もはや単なる治療の「提供者」としての役割ではありません。患者の人生の「パートナー」であり、自己管理の旅路を伴走する「コーチ」としての役割です²。患者の声に耳を傾け、その物語を理解し、彼らが自らの力で課題を解決できるよう支援していく。ケアプランは、そのための共同作業の成果物であり、信頼関係の証でもあります。継続的な対話を通じてプランを柔軟に見直し、患者と共に歩む姿勢こそが、長期的な治療の成功と、患者の豊かな人生を実現するための鍵となるでしょう。