【科学的根拠に基づく】緑内障治療の完全ガイド：最新ガイドラインと日本の実情から、点眼薬、レーザー、手術のすべてを徹底解説

日本における緑内障の現状：あなたが知るべき統計と事実

緑内障を正しく理解する第一歩は、日本におけるこの疾患の特異な状況を把握することから始まります。日本の岐阜県多治見市で実施された画期的な大規模疫学調査「多治見スタディ」は、我々に衝撃的な事実を明らかにしました。それは、40歳以上の日本人のうち5.0%、つまり20人に1人が緑内障であるということです⁴。これは全国で465万人の患者がいる計算になりますが、問題はこれだけではありません。この調査で緑内障と診断された人々のうち、実に80%から90%もの人々が、それまで緑内障と診断されたことがなく、治療も受けていなかったのです⁴。これは、緑内障がいかに自覚症状なく進行し、多くの人々が見過ごしているかを示す強力な証拠です。

なぜ日本では「正常眼圧緑内障（NTG）」が圧倒的に多いのか？

緑内障の議論において、日本の状況を語る上で避けて通れないのが「正常眼圧緑内障（NTG）」です。多治見スタディは、日本の原発開放隅角緑内障（POAG）のうち、実に72%がNTGであることを明らかにしました⁴。これは、眼圧が一般的に正常とされる範囲（10～21 mmHg）にあるにもかかわらず、緑内障性の視神経障害が進行するタイプです。

この「正常眼圧緑内障」という名称は、患者様にとって大きな混乱の原因となります。「眼圧が正常なのに、なぜ眼圧を下げる治療が必要なのか？」という疑問は当然です。この認知的な不協和は、治療継続の意欲を削ぐ大きな障壁となり得ることが知られています⁴。しかし、ここには重要な医学的理由があります。「正常」という言葉は、あくまで集団の統計的な範囲を示しているに過ぎません。個人の視神経にとっては、その「正常」とされる範囲の眼圧であっても、耐えられないほど高い圧力である可能性があるのです。例えば、血圧が135/85 mmHgという値は、ある人にとっては問題なくても、心疾患の危険性が高い人にとっては高すぎると判断されることがあります。それと同様に、例えば16 mmHgという眼圧は、視神経が脆弱な人にとっては高すぎる可能性があるのです。そして、最も重要なことは、NTGであっても、視神経障害の進行を遅らせることが科学的に証明されている唯一の方法は、現在の眼圧からさらに圧力を下げることであると、日本緑内障学会のガイドラインが明確に示している点です⁴。

緑内障診断の全貌：医療機関で行われる検査とその意味

緑内障の診断は、単一の検査で決まるものではなく、複数の検査結果を総合的に評価して行われます。日本緑内障学会のガイドラインに準拠した標準的な診断プロセスは、患者様の不安を軽減し、各検査の目的を理解する上で重要です⁴。

眼圧検査

眼球の内部の圧力（眼圧）を測定する基本的な検査です。眼に直接触れない非接触型（空気を吹き付ける方法）と、点眼麻酔をしてから器具で直接測定する接触型があります。眼圧は一日のうちでも変動するため（日内変動）、一度の測定だけでなく、複数回測定することが診断の精度を高めます¹。

眼底検査

眼の奥にある網膜や視神経の状態を直接観察する検査です。医師は特に、視神経が集まる部分である「視神経乳頭」の形状に注目します。緑内障が進行すると、視神経乳頭の中心部の凹み（陥凹）が拡大するため、「陥凹乳頭径比」を評価します。健康な視神経と比較した図を用いることで、変化を理解しやすくなります。また、視神経乳頭の出血は緑内障の活動性を示す重要な兆候とされています⁴。

視野検査

「見える範囲（視野）」に異常がないかを調べる、緑内障診断において中心的な役割を果たす検査です。小さな光が見えたらボタンを押す形式で、視野の「地図」を作成し、見えていない部分（暗点）を発見します。緑内障による視野欠損は、多くの場合、自覚のない周辺部から静かに始まるため、この検査が早期発見の鍵となります¹。検査には集中力が必要で、結果にばらつきが出ることもあるため、複数回の検査で進行を評価することが一般的です。

画像診断（OCT）

光干渉断層計（OCT）は、眼底に弱い赤外線を当て、網膜や視神経線維層の厚さをミクロン単位で測定できる先進的な画像診断装置です。この検査により、視野検査で異常が現れる前の、ごく初期の視神経の構造的変化を捉えることができます。早期診断と進行評価の客観的な指標として、現代の緑内障診療に不可欠なツールとなっています。

隅角検査

眼圧を調節する房水（眼の中を循環する液体）の出口である「隅角」の状態を調べる検査です。この隅角が広いか（開放隅角）、狭いか（閉塞隅角）によって緑内障のタイプが異なり、治療方針が大きく変わるため、非常に重要な検査です。点眼麻酔をしてから特殊なレンズを眼に乗せて観察します¹。

緑内障治療法の徹底比較：ガイドラインに基づく選択肢

緑内障治療の目標は、失われた視野を取り戻すことではなく、残された視機能生涯にわたって維持することです。そのために証明されている唯一の方法が、眼圧を適切にコントロールすることです。治療法は、薬物療法、レーザー治療、外科手術に大別され、病型、進行度、患者様の生活様式などを考慮して、日本緑内障学会のガイドラインに基づき選択されます⁴。

薬物療法（点眼薬）：治療の第一歩

点眼薬による治療は、緑内障治療の基本であり、多くの患者様にとって最初の選択肢となります。JGSガイドラインでは、原発開放隅角緑内障（POAG）および正常眼圧緑内障（NTG）の初期治療において、プロスタグランジン（PG）関連薬が、その優れた眼圧下降効果と1日1回という使用の簡便さから、最も強く推奨されています（推奨度グレード1A）⁴。代表的な薬剤にはラタノプロスト（製品例：参天製薬¹⁷、沢井製薬²⁵など）やトラボプロストがあります。

1種類の点眼薬で目標眼圧に達しない場合は、作用機序の異なる他のクラスの薬剤（β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、α作動薬、ROCK阻害薬など）を追加します⁴。複数の点眼薬が必要になると、毎日の点眼が煩雑になり、治療継続の妨げ（アドヒアランス低下）となることがあります。この問題を解決するため、2種類または3種類の成分を1本に配合した配合点眼薬（製品例：コソプト¹⁷）も広く用いられています⁴。点眼薬には、まつ毛が伸びる、目の周りが黒ずむといった副作用²⁶が起こることもありますが、正しい点眼方法²⁷を守ることで、副作用を軽減し効果を最大化できます。

レーザー治療：点眼薬に代わる現代的選択肢

レーザー治療は、点眼薬が合わない場合や、より積極的な初期治療を望む場合の有力な選択肢です。

• 選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）: 近年の多くの研究により、SLTは点眼薬治療に匹敵する、あるいはそれ以前の初期治療の選択肢として確立されています²⁸。これは、房水の出口である線維柱帯に低エネルギーのレーザーを照射し、「排水溝の目詰まりを掃除する」ことで房水の流れを改善し、眼圧を下降させる治療法です。外来で数分で完了し、身体への負担が少なく、繰り返し施行できる利点があります。特に日本人に多いNTGにも有効性が示されています²⁸。費用は3割負担で約30,000円が目安です¹³。
• レーザー虹彩切開術（LI）: これは主に閉塞隅角緑内障に対して行われる治療法で、SLTとは目的が異なります。虹彩（茶目）にレーザーで小さな穴を開け、房水の流れを妨げている物理的な閉塞を解消します⁴。

外科的介入：低侵襲手術（MIGS）から従来法まで

薬物療法やレーザー治療で眼圧コントロールが不十分な場合や、視野障害が進行する場合には、手術が検討されます。近年の進歩は目覚ましく、より安全で負担の少ない選択肢が登場しています。手術の選択は、「得られる眼圧下降効果」と「手術に伴う危険性」のバランスを考慮して行われます。

MIGS革命：より安全な手術へ（低侵襲緑内障手術）

MIGS（Micro-Invasive Glaucoma Surgery）は、緑内障手術における革新的な分野です。その特徴は、極めて小さな切開から眼内アプローチし、眼組織への損傷を最小限に抑えることで、従来の手術よりも格段に高い安全性を実現した点にあります³⁰。軽度から中等度の緑内障が主な対象で、特に日本の高齢化社会で増加している白内障との同時手術に適しています⁹。日本で承認されている代表的な手技には、iStent（極小のチタン製ステントを留置する方法）や、カフークデュアルブレードを用いた線維柱帯切開術などがあります¹⁰。

濾過手術：最も強力な眼圧下降術

線維柱帯切除術に代表される濾過手術は、古くから行われている「ゴールドスタンダード」であり、最も強力な眼圧下降効果が期待できます⁴。これは、眼の中に房水の新たな排出路（濾過胞）を作成する手術で、進行した緑内障や、他の治療法ではコントロールできない難治性の症例に対して行われます。効果が高い一方で、術後の合併症の危険性もMIGSより高く、頻繁な通院と厳格な術後管理が必要となります⁴。

新たな選択肢：プリザーフロマイクロシャント

これはMIGSと従来の濾過手術のギャップを埋める新しい手術デバイスで、日本では2022年に承認されました¹¹。濾過手術の一種ですが、より低侵襲で合併症のリスクを低減することが期待されています。

白内障との同時手術の利点

緑内障患者の多くは、白内障を併発する高齢者です。白内障手術自体にも眼圧をわずかに下げる効果があり、MIGSと同時に行うことで、一度の手術で二つの疾患を治療できるため、患者様の負担を大きく軽減できる効率的な選択肢となります⁴。

治療費から専門医探しまで：患者のための実践的情報

病気との向き合いにおいて、医学的な情報だけでなく、経済的な側面や、信頼できる医療機関を見つける方法も非常に重要です。ここでは、患者様が直面する現実的な問題に焦点を当てます。

緑内障治療にかかる費用：保険適用と自己負担額の目安

緑内障の診断と治療は、基本的にすべて公的医療保険の適用となります。自己負担額は年齢や所得に応じて1割から3割となりますが、具体的な費用を把握しておくことは、安心して治療を続ける上で助けになります。以下に、一般的な費用の目安を示します。

また、月々の医療費が高額になった場合には「高額療養費制度」が利用でき、自己負担限度額を超えた分が払い戻されます。手術を受ける際には、加入している民間の医療保険から手術給付金が支払われる場合もありますので、事前に確認することをお勧めします¹²。

信頼できる専門医（名医）を見つけるには

緑内障は生涯にわたる管理が必要な疾患であり、信頼できる主治医を見つけることは極めて重要です。特定の医師を「名医」として推薦することは困難ですが、質の高い専門家を見分けるための基準を知ることは可能です。

• 専門医資格を確認する: 一つの客観的な基準として、「日本眼科学会認定 眼科専門医」であることが挙げられます¹⁴。これは、眼科領域における一定レベル以上の知識と技術を持つ医師であることを示しています。さらに、緑内障を専門分野として掲げている医師であれば、より深い知見が期待できます。
• ガイドラインに精通しているか: 診療方針を尋ねた際に、日本緑内障学会の診療ガイドライン⁴に基づいて説明してくれる医師は、標準的で質の高い医療を提供している可能性が高いと言えます。
• コミュニケーションを重視する: 患者の質問に丁寧に答え、治療の選択肢についてメリット・デメリットを含めて分かりやすく説明し、共に治療方針を決定してくれる姿勢も、良い医師の重要な資質です。

本記事の作成にあたり、我々は、緑内障診療ガイドラインの策定を主導した木内良明氏²⁰や、新しい治療法の開発研究をリードする相原一氏²⁴³⁶、多治見スタディの分析に深く関わった山本哲也氏³⁸といった、日本の緑内障研究を牽引する専門家たちの業績と知見を参考にしています。これは、本記事が当該分野の第一線の専門知識に準拠していることを示すものです。

緑内障と共生する：生活の質（QOL）と未来への希望

緑内障と診断されても、悲観的になる必要はありません。適切な自己管理と最新の医療情報を活用することで、生活の質（QOL）を高く保ちながら、病気と上手く付き合っていくことが可能です。

日常生活でできること

食事や運動など、日常生活における特定の行動が緑内障を直接的に改善するという強力な科学的根拠はまだ確立されていませんが、ガイドラインでは一般的な健康増進策が推奨されています⁴。禁煙、バランスの取れた食事、適度な有酸素運動は全身の血流を改善し、視神経にとっても良い影響を与える可能性があります。また、緑内障と認知機能低下や認知症との関連を示唆する研究も報告されており³⁹、全身の健康管理の重要性が増しています。

患者支援と情報収集

同じ病気を持つ人々と繋がることは、大きな精神的支えとなります。「緑内障フレンド・ネットワーク」⁴⁰のような患者支援団体は、情報交換や交流の場を提供しています。また、日本緑内障学会は毎年「世界緑内障週間」に合わせて「ライトアップinグリーン運動」⁴¹などの啓発活動や市民公開講座を実施しており、最新かつ正確な情報を得る良い機会となります。

治療の未来

緑内障研究は日々進歩しています。将来的には、眼圧を下げるだけでなく、視神経そのものを保護・再生させる「神経保護治療」⁴や、点眼の手間を省く「持続放出型薬剤送達システム」⁴³、より安全な手術を支援する「手術シミュレーター」⁴⁴などが実用化されることが期待されています。希望を持って、現在の治療に前向きに取り組むことが大切です。

よくある質問

結論

緑内障は、日本の失明原因第一位であり、40歳以上の20人に1人が罹患する身近な病気です。その多くは自覚症状のないまま進行する正常眼圧緑内障であり、気づかないうちに視力を奪っていく可能性があります。しかし、本稿で詳述した通り、医学の進歩により、我々には数多くの効果的な治療選択肢があります。治療の根幹は、科学的根拠に基づき、眼圧を確実に下降させ、その進行を生涯にわたってコントロールすることです。

最も重要なメッセージは、「早期発見・早期治療」に尽きます。自覚症状がないからといって安心せず、40歳を過ぎたら定期的に眼科検診を受ける習慣を持つことが、あなたの大切な視力を未来にわたって守るための、最も確実で賢明な投資です。もし緑内障と診断されたとしても、それは決して絶望ではありません。信頼できる主治医と共に、最新のガイドラインに基づいた適切な治療を粘り強く継続することで、病気の進行速度を緩め、豊かな人生を送り続けることは十分に可能なのです。