【科学的根拠に基づく】盲腸手術は痛い？術後の痛みを最新研究データで徹底解説する秘訣とは

そもそも急性虫垂炎（盲腸）とは？

一般的に「盲腸（もうちょう）」として知られていますが、医学的な正式名称は「急性虫垂炎（きゅうせいちゅうすいえん）」です⁴。これは、大腸の始まりの部分である盲腸から突き出た、長さ5〜8cmほどの細い管状の臓器「虫垂」が、何らかの原因で閉塞し、内部で細菌が繁殖して炎症を起こす病気です⁴。生涯で虫垂炎を発症する確率は男性で8.6%、女性で6.7%とされ、特に10代から20代の若年層に多い、最も一般的な腹部の救急疾患の一つです¹⁴。

原因と症状の典型的な経過

虫垂炎の主な原因は、糞石（ふんせき、硬くなった便の塊）やリンパ組織の腫れ、異物などによる虫垂内腔の閉塞です²。閉塞によって内圧が高まり、血流が悪化することで炎症と感染が引き起こされます⁴。不規則な生活習慣や便秘、ストレスなども誘因となり得ると考えられています⁶。

症状は特徴的な経過をたどることが多く、初期にはみぞおち（心窩部）やへその周りに、はっきりしない鈍い痛み（内臓痛）を感じます。時間経過とともに炎症が虫垂の外側にある腹膜にまで及ぶと、痛みは数時間から24時間以内に右下腹部へと移動し、鋭く、局在の明確な痛み（体性痛）に変化します。この痛みは、動いたり咳をしたりすると響くようになります²。食欲不振、吐き気・嘔吐、37〜38℃程度の微熱といった症状も一般的です⁷。

診断は、これらの症状の問診、右下腹部の圧痛（特にマックバーニー点）を確認する身体診察、血液検査での白血球数増加、そして画像診断を組み合わせて行われます。特にCT検査は、虫垂炎の確定診断、重症度の判定（合併症の有無）、さらには後述する治療方針の決定において極めて重要な役割を果たします⁴。

治療方針を左右する「合併症の有無」

虫垂炎は、その重症度によって「非合併症性虫垂炎」と「合併症性虫垂炎」に分類され、この分類が治療法を大きく左右します³。

• 非合併症性虫垂炎: 炎症が虫垂にとどまっており、壊死や穿孔（穴が開くこと）がない軽症のタイプです。
• 合併症性虫垂炎: 炎症が進行し、虫垂が壊死したり、穿孔して腹腔内に膿が漏れ出したりする重症のタイプです。膿が限局的に溜まった状態を「膿瘍形成」、腹部全体に感染が広がった状態を「腹膜炎」と呼びます³。

CT検査はこの二つを高い精度で鑑別でき、治療戦略を立てる上で不可欠な情報を提供します¹³。

日本における治療の実情と課題

世界的には、世界救急外科学会（WSES）などが作成した詳細な診療ガイドラインが存在しますが¹⁵、特筆すべきことに、現在の日本には成人の急性虫垂炎に対する統一された公式な診療ガイドラインが存在しません³。このため、治療方針は「各施設や臨床医の経験」³や「病院の設備・人員体制」¹⁴に大きく依存する傾向にあります。厚生労働省の全国DPC（診断群分類別包括評価）データによると、虫垂炎と診断された患者のうち約33%が「手術なし」で治療されており、抗菌薬による保存的治療が広く行われていることが示唆されます¹⁸。しかし、同データの分析では、「手術なし」群の平均在院日数が8.0日であるのに対し、非合併症性虫垂炎の手術群では5.4日と、手術群の方が短いという逆転現象が見られます¹⁸。これは、「手術なし」群には、治療が長引く合併症性虫垂炎の患者や、保存的治療がうまくいかずに最終的に手術に至った患者が含まれている可能性を示しており、「薬で治す」選択肢が必ずしも単純で迅速な道ではないことを物語っています。

現代治療の選択肢：手術か、それとも薬か？

長らく虫垂炎治療の「ゴールドスタンダード」は、原因を根本から取り除く虫垂切除術とされてきました²⁰。しかし、強力な抗菌薬と高精度な画像診断の登場により、「手術をせずに抗菌薬だけで治すことはできないか？」という問いが、現代医学の大きなテーマとなっています。

科学的根拠の核心：CODA試験が示したこと

この議論に大きな光を当てたのが、米国で実施された大規模なランダム化比較試験「CODA試験」です²³。この研究では、虫垂炎患者を「すぐに手術する群」と「まずは抗菌薬で治療する群」に無作為に分け、その後の経過を比較しました。その結果、治療開始後30日時点での全般的な健康状態（QOL）において、抗菌薬治療は手術に劣らない（非劣性である）ことが示されました²⁴。これは、患者様の体感として、まず抗菌薬で治療を始めることは、すぐに手術を受けることと同等の選択肢となり得ることを科学的に証明した画期的な結果です。

しかし、「劣らない」は「全てにおいて同じ」という意味ではありません。抗菌薬治療を選んだ患者の約3分の1（29%）は、結局90日以内に手術が必要になったという事実も明らかになりました²⁴。他の研究を含めると、抗菌薬治療後の再発・手術移行率は1年間で20%から40%に上ると報告されています⁴。つまり、抗菌薬治療は初期の手術を回避できる可能性がある一方で、一定の確率で治りきらない、あるいは再発し、将来的に再度治療が必要になる不確実性を伴うのです。

治療選択を左右する決定的因子：「虫垂結石」の有無

CODA試験はさらに、抗菌薬治療が失敗する最も強力な予測因子が「虫垂結石（appendicolith）」の存在であることも突き止めました²³。虫垂結石はCT検査で容易に確認できる石灰化した糞石であり、これを持つ患者が抗菌薬治療を選択した場合、手術が必要になる確率が41%と、持たない患者（25%）に比べて著しく高くなりました²⁴。この発見により、CT検査は単なる診断ツールから、個々の患者に最適な治療法を予測する「戦略的ツール」へと昇華しました。CT検査の結果を踏まえ、医師と患者が共に情報を共有し、個別化された治療方針を決定する（Shared Decision Making）ことが、現代の虫垂炎治療における理想的な姿と言えます。

手術方法の比較：腹腔鏡手術と開腹手術

手術が選択された場合、現在主流となっているのは「腹腔鏡下虫垂切除術（Laparoscopic Appendectomy – LA）」と、従来から行われている「開腹虫垂切除術（Open Appendectomy – OA）」の二つです。近年、日本では腹腔鏡手術が急速に普及し、多くの施設で第一選択となっています⁴。その背景には、質の高い科学的根拠の蓄積があります。

どちらが優れているか？ 科学的根拠に基づく比較

両術式を比較した最も信頼性の高いエビデンスは、世界的な評価機関であるコクラン共同計画による2018年の系統的レビューによって提供されています。85件の研究、9765人の患者データを分析したこのレビューは、腹腔鏡手術の多くの利点を明らかにしました³¹。

• 術後の痛み： 成人において、腹腔鏡手術は開腹手術に比べ、術後1日目の痛みが有意に少ないことが示されています（10cmのVASスケールで平均0.75点低い）³¹。
• 入院期間と社会復帰： 腹腔鏡手術後の入院期間は、開腹手術より成人で約1日、小児で約0.8日短縮されます³¹。さらに重要なことに、成人では通常の日常生活や仕事への復帰が約5日早まるという結果が出ており³¹、これは社会経済的にも大きなメリットです。
• 創部感染のリスク： 腹腔鏡手術は、手術の傷口が感染するリスク（Surgical Site Infection – SSI）を劇的に減少させます。そのリスクは、開腹手術に比べて成人で約42%、小児では約25%にまで低下します³⁰。

トレードオフ：腹腔内膿瘍のリスク

しかし、腹腔鏡手術が全てにおいて優れているわけではありません。同レビューでは、腹腔鏡手術は開腹手術に比べて、術後にお腹の中に膿の塊ができる「腹腔内膿瘍（Intra-abdominal Abscess – IAA）」のリスクが、成人において約1.65倍高いことも指摘しています³⁰。これは、腹腔鏡手術が、比較的管理しやすい「外側の合併症（創部感染）」のリスクを減らす代わりに、診断や治療がより複雑になりうる「内側の合併症（腹腔内膿瘍）」のリスクをわずかに高めるというトレードオフの関係にあることを示唆しています。手術方法の選択は、これらの利点と欠点を総合的に評価し、個々の患者の状態に応じて外科医が判断します。

以下に、両術式の比較をまとめた表を示します。

術後痛の正体：なぜ、どのように痛むのか？

効果的な疼痛管理の第一歩は、痛みの正体を理解することです。虫垂切除術後の痛みは、単一の原因によるものではなく、複数のメカニズムが複合的に絡み合って生じます。

• 体性痛 (Somatic pain): 手術の際に皮膚、脂肪、筋肉、腹膜といった体壁を切開することによって生じる、鋭く、場所がはっきりした痛みです。これが「傷の痛み」の主成分です³⁴。
• 内臓痛 (Visceral pain): 虫垂そのものを切除したり、周辺の臓器を操作したりすることに起因する、鈍く、広範囲に広がるような痛みです³⁴。
• 関連痛 (Referred pain): 特に腹腔鏡手術で顕著な痛みです。手術の際に視野を確保するために腹腔内に注入された炭酸ガスが、術後に横隔膜を刺激し、その信号が肩（特に右肩）の痛みとして感じられる現象です。この痛みは、ガスが吸収される1〜2日で自然に消失します³⁵。

組織が損傷すると、プロスタグランジンなどの化学物質が放出され、痛みの受容体を刺激します。この信号が脊髄を介して脳に伝わることで、私たちは「痛み」として認識します。痛みが適切に管理されないと、神経系が過敏になる「中枢性感作」という状態を引き起こし、痛みが慢性化する危険性があります³⁶。そのため、術後の痛みは単なる不快な症状ではなく、積極的に治療すべき「病態」と捉え、数値スケール（NRS: 0〜10点で評価）などを用いて客観的に評価し、管理することが極めて重要です⁴¹。

現代的疼痛管理の基盤：「多角的鎮痛法」という革命

術後痛管理における最も重要な「秘訣」であり、現代の標準治療となっているのが「多角的鎮痛法（Multimodal Analgesia）」という考え方です。これは、単一の鎮痛薬に頼るのではなく、作用機序の異なる複数の薬剤や手技を組み合わせることで、鎮痛効果を最大化し、同時に副作用を最小限に抑えるという戦略です³³。日本ペインクリニック学会などが推進するこのアプローチは、いわば痛みを「多方面から包囲攻撃する」作戦です⁴⁰。

この戦略の基盤となるのは、以下の二種類の薬剤です。

1. ベース鎮痛薬: 痛みの有無にかかわらず、定時に服用・投与することで、血中の薬物濃度を安定させ、持続的な鎮痛効果の土台を作る薬剤です。
   • パラセタモール（アセトアミノフェン）: 安全性が高く、主に中枢神経系に作用して痛みを和らげます。肝臓に重い病気がない限り、術後管理の基本薬として定時使用が推奨されます³⁴。
   • 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）: ロキソプロフェンやイブプロフェンなど。炎症の原因物質であるプロスタグランジンの産生を抑制することで、強力な鎮痛・抗炎症作用を発揮します。これも定時使用が基本です³⁵。
2. レスキュー鎮痛薬: ベース鎮痛薬だけでは抑えきれない突出した痛み（突出痛）に対して、必要時のみ使用する薬剤です。
   • オピオイド: モルヒネやフェンタニル、トラマドールなど。強力な鎮痛作用を持ちますが、吐き気や便秘、眠気などの副作用があるため、多角的鎮痛法の時代においては、主役ではなく、あくまで「最後の切り札（レスキュー）」として位置づけられています。腹腔鏡手術の普及と多角的鎮痛法の導入により、術後のオピオイド使用量は大幅に減少しました³³。

以下に、腹腔鏡下虫垂切除術における多角的鎮痛法の計画例を示します。

先進的介入技術：飲む薬だけではないアプローチ

多角的鎮痛法をさらに強力にするのが、薬の内服や点滴といった全身投与だけでなく、痛みの発生源に直接アプローチする「インターベンション（介入的）手技」です。これらの技術は、「痛くなってから治す」のではなく、「痛みが本格化する前に防ぐ」という予防的鎮痛（Preventive Analgesia）の哲学に基づいています。

領域麻酔：痛みの伝達路を遮断する「TAPブロック」

腹部の手術で特に有効とされるのが、「腹横筋膜面ブロック（Transversus Abdominis Plane – TAP block）」です。これは、麻酔科医が超音波（エコー）を用いて、腹壁を構成する筋肉の間の正確な層（腹横筋膜面）を見つけ出し、そこに局所麻酔薬を注入する手技です。注入された麻酔薬が腹壁の知覚神経に広がることで、術後の創部痛を劇的に軽減します³⁴。国際的なPROSPECTガイドラインでは、特に開腹手術においてTAPブロックの使用が強く推奨されています⁴¹。

局所麻酔：外科医によるシンプルな一手間

より手軽で効果的な方法として、外科医が手術の最後に直接行う局所麻酔があります。

• 創部浸潤麻酔: 皮膚を縫合する前に、切開した創の各層に局所麻酔薬を注射する方法です。術後数時間の痛みを効果的に抑えることができ、開腹・腹腔鏡を問わず広く推奨されています⁴¹。
• 腹腔内局所麻酔薬投与: 腹腔鏡手術特有の手技で、手術の最後に腹腔内、特に虫垂を切除した部位や横隔膜の下に薄めた局所麻酔薬を散布します。これにより、内臓痛だけでなく、炭酸ガスによる肩の関連痛も軽減できることが示されています³⁵。

これらの介入的技術は、痛みの信号が発生するのを根本から防ぐことで、術後のオピオイド使用量を大幅に削減し、より快適で質の高い回復を実現するための鍵となります。

回復の主役はあなた自身：患者の積極的な役割

最新の医療技術がいかに優れていても、術後の回復を成功に導くための最後の、そして最も重要な「秘訣」は、患者様ご自身の積極的な参加です。現代の医療では、患者様は単なる治療の受け手ではなく、医療チームと協働する「パートナー」と位置づけられています。

効果的なコミュニケーション：「痛い」と伝える勇気

痛みを感じているのは、患者様自身です。医療スタッフは、その痛みの程度を知ることでしか、適切な対応ができません。

• 我慢しない: 「これくらいは平気」「我慢強いと思われたい」といった遠慮は不要です。痛みを我慢することは回復を遅らせ、体にストレスを与えるだけです。痛みを感じたら、それが軽度であっても、正直に、そして早めに看護師に伝えてください³⁸。
• 数字で伝える: 「0（全く痛くない）から10（想像できる最悪の痛み）までの間で、今の痛みはどれくらいですか？」と尋ねられたら、主観で構わないので、できるだけ正確に数字で答えましょう。この客観的な指標が、鎮痛薬の適切な調整に繋がります。

早期離床：「動く」ことが最良の薬

「手術の後は安静第一」というのも古い考え方です。医師の許可が出たら、できるだけ早くベッドから起き上がり、動くこと（早期離床）が推奨されます。

• 段階的に始める: まずはベッドの上で座る、手足を動かすことから始め、次にベッドサイドに立ち、そして付き添いの下で部屋の中や廊下をゆっくり歩いてみましょう³⁸。
• 早期離床の多大な効果: 歩くことで腸の動き（蠕動運動）が活発になり、術後の厄介な合併症である腸閉塞の予防に繋がります。また、深呼吸が促されることで肺炎を防ぎ、足の血流が改善することで危険な血栓症（エコノミークラス症候群）のリスクを減らすことができます³⁸。

痛みを和らげるセルフケア

薬以外にも、痛みを和らげるために自分でできる工夫があります。

• お腹のサポート: 咳やくしゃみ、笑う時、ベッドから起き上がる時など、お腹に力が入りそうな場面では、折りたたんだタオルや柔らかいクッションをそっとお腹の傷に当ててみてください。このわずかな圧迫（カウンタープレッシャー）が、傷の痛みを驚くほど軽減してくれます³⁸。
• リラクゼーションと気晴らし: 音楽を聴く、好きな映画を観る、家族や友人と話すなど、痛いという事実から意識をそらすことも有効な鎮痛法です。また、ゆっくりとした深呼吸は、心身の緊張を和らげ、痛みの感覚を軽減するのに役立ちます³⁸。

よくある質問