【2025年JDS指針準拠】糖尿病の薬 全種類ガイド：副作用・費用から心腎保護効果まで徹底解説

治療の第一歩：あなたに合った血糖コントロール目標（HbA1c）を知る

糖尿病治療の目標は、単一の数値を全員が目指すものではありません。日本医師会および日本糖尿病学会は、特に低血糖が重大な問題となりやすい高齢者において、より安全で個別化された血糖コントロール目標（HbA1c値）を設定することを推奨しています³。ご自身の状況がどこに当てはまるか、主治医と確認する際の参考にしてください。

注：ADL (Activities of Daily Living) は食事、入浴、着替え、移動などの基本的な日常生活動作を指します。重症低血糖リスクのある薬剤には、主にスルホニル尿素（SU）薬やインスリン製剤が含まれます。

2型糖尿病 治療薬選択のアルゴリズム：医師はどのように薬を選ぶのか？

多くの種類の治療薬の中から、なぜ主治医はその薬をあなたに処方したのでしょうか。その背景には、科学的根拠に基づいた明確な「選択アルゴリズム（判断基準）」が存在します。日本糖尿病学会および日本医師会のガイドライン²³によると、医師は主に以下のステップで治療薬を検討します。これは、治療選択における「思考の地図」とも言えるでしょう。

1. 第一選択薬の検討: 患者さんに禁忌（使用してはいけない条件）がない限り、通常はビグアナイド薬（メトホルミン）が最初の治療薬として考慮されます。これは、長年の実績、低い低血糖リスク、そして安価であることが理由です。
2. 併存疾患の評価（最重要）: 次に、患者さんが心血管疾患（心筋梗塞や脳卒中の既往）、心不全、または慢性腎臓病（CKD）を合併しているかを確認します。
   • 心血管疾患・心不全・CKDがある場合: これらの疾患を持つ患者さんには、血糖降下作用に加えて心臓や腎臓を保護する効果が証明されているSGLT2阻害薬またはGLP-1受容体作動薬が、病態に応じて強く推奨されます。
   • これらの疾患がない場合: 他の薬剤（DPP-4阻害薬、チアゾリジン薬など）が、患者さんの病態（インスリン抵抗性主体か、インスリン分泌不全主体か）、副作用のリスク、体重への影響、費用などを考慮して選択されます。
3. 個別要因の考慮: 最後に、低血糖のリスク、体重増加の懸念、服薬のしやすさ（錠剤か注射か）、そして経済的な負担といった、患者さん一人ひとりの状況に合わせて、最適な薬剤を調整していきます。

このように、現代の糖尿病治療は「パズル」を解くようなものであり、患者さんというピースに最もフィットする薬を、科学的根拠という地図を頼りに探していくプロセスなのです。

2型糖尿病の治療薬：作用・特徴・副作用の徹底比較

ここでは、主要な経口薬（飲み薬）と注射薬について、その特徴を詳しく解説します。

近年の主役：心臓・腎臓への保護効果が期待される薬

これらの薬剤は、2型糖尿病治療に革命をもたらしました。単に血糖値を下げるだけでなく、糖尿病患者の主要な死因である心血管イベントや、生活の質を著しく損なう腎不全への進行を抑制する効果が証明されています。

SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン、ダパグリフロジンなど）

作用の仕組み: 腎臓での糖の再吸収を担うSGLT2という輸送体を阻害し、過剰な糖を尿と一緒に体外へ排出させることで血糖値を下げます。この作用はインスリンに依存しないため、単独使用では低血糖のリスクが極めて低いのが特徴です。
特筆すべき効果: この薬剤の真価は心腎保護効果にあります。画期的な臨床試験であるEMPA-REG OUTCOME試験では、SGLT2阻害薬（エンパグリフロジン）が心血管疾患を持つ2型糖尿病患者の心血管死リスクを38%も減少させることが示されました⁵。この結果はアジア人集団でも同様に認められており⁷、心不全の予防・改善効果や腎機能の悪化を抑制する効果も確認されています。そのため、JDSのガイドラインでは、これらの合併症を持つ患者への第一選択薬の一つと位置づけられています²。
主な副作用・注意点: 尿中に糖が排出されるため、尿路・性器感染症のリスクがやや高まります。また、利尿作用により脱水につながる可能性があるため、特に高齢者や夏場には適切な水分補給が重要です。まれに、ケトアシドーシスという重篤な副作用も報告されています。

GLP-1受容体作動薬（リラグルチド、セマグルチドなど）

作用の仕組み: 食後の血糖値に応じてインスリン分泌を促すホルモン「GLP-1」の作用を強化する薬剤です。血糖値が高い時にのみ作用するため低血糖リスクが低く、さらに食欲を抑制し体重減少効果も期待できるのが大きな特徴です。
特筆すべき効果: LEADER試験などの大規模臨床試験により、GLP-1受容体作動薬もまた、心血管イベントのリスクを有意に減少させることが証明されています⁶。特に動脈硬化性心血管疾患のリスクが高い患者さんにおいて、その価値が認められています。当初は注射剤のみでしたが、近年では経口薬（飲み薬）も登場し、治療の選択肢が広がっています。
主な副作用・注意点: 主な副作用は、吐き気や便秘、下痢といった消化器症状ですが、多くは治療開始初期に見られ、徐々に軽減します。

【重要】専門家による警鐘：GLP-1受容体作動薬の適正使用について
近年、GLP-1受容体作動薬が持つ体重減少効果に注目が集まり、一部で美容・痩身目的の適応外使用が問題となっています。しかし、これらの薬剤はあくまで2型糖尿病の治療薬として開発・承認されたものです。医薬品医療機器総合機構（PMDA）は、糖尿病の診断がない方への安易な使用は、予期せぬ健康被害を招く危険性があると強く警告しています⁴⁸。必ず専門医の診断と処方の下で、適切に使用してください。

治療の基本となる薬

ビグアナイド薬（メトホルミン）

作用の仕組み: 主に肝臓で糖が過剰に作られるのを抑え、筋肉での糖の利用を促進することで血糖値を改善します。インスリン分泌を直接刺激しないため、単独では低血糖を起こしにくいのが利点です。
位置づけ: メトホルミンは、半世紀以上にわたる長い使用経験、有効性、安全性、そして安価であることから、世界中のガイドラインで2型糖尿病治療の第一選択薬とされています³。日本でも、多くの患者さんが最初に服用する薬です。
主な副作用・注意点: 最も多い副作用は下痢や吐き気などの消化器症状ですが、少量から開始し徐々に増量することで軽減できます。非常にまれですが、乳酸アシドーシスという重篤な副作用のリスクがあるため、腎機能や肝機能が著しく低下している患者さんや、大量の飲酒習慣がある方には使用できません。

その他の主要な経口薬

DPP-4阻害薬（シタグリプチン、ビルダグリプチンなど）

作用の仕組み: GLP-1を分解する酵素「DPP-4」を阻害することで、体内のGLP-1濃度を高め、血糖値に応じたインスリン分泌を促進します。作用が穏やかで安全性が高く、単独使用での低血糖リスクが低いことから、日本で最も広く使用されている薬剤クラスの一つです。
特徴: 高齢者にも使いやすく、多くの薬剤が腎機能に応じた用量調節が可能となっています。心血管や腎臓への保護効果はSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬ほど明確ではありませんが、安定した血糖コントロールを提供します。

スルホニル尿素（SU）薬（グリメピリド、グリクラジドなど）

作用の仕組み: 膵臓のβ細胞を直接刺激し、インスリン分泌を強制的に促すことで、強力な血糖降下作用を発揮します。古くからある薬剤で、安価な点も特徴です。
注意点:

“夜中に低血糖を起こすのが怖い。自分では気づけないかもしれないと思うと、とても不安です。”⁹

これは、SU薬を使用する患者さんから実際に聞かれる切実な声です。SU薬は血糖値に関わらずインスリン分泌を促すため、低血糖が最も懸念される副作用です。また、体重増加をきたしやすいことも知られています。そのため、近年のガイドラインでは、より安全性の高い薬剤が優先される傾向にあります³。

1型糖尿病とインスリン療法

1型糖尿病は、自己免疫などにより膵臓のβ細胞が破壊され、インスリンをほとんど、あるいは全く産生できなくなる疾患です。そのため、治療には体外からインスリンを補うインスリン療法が不可欠であり、生命を維持するために生涯にわたって継続する必要があります¹⁰。インスリン製剤には、食事に合わせて使用する「超速効型」や「速効型」、そして1日の基礎的なインスリン分泌を補う「持効型溶解（基礎インスリン）」などがあり、患者さんの生活に合わせてこれらを組み合わせて使用します。近年の基礎インスリン製剤は作用がより平坦で長時間持続するよう改良され、夜間の低血糖リスクを低減させています¹¹。

よくある質問（FAQ）：専門家があなたの疑問に答えます

結論

糖尿病治療薬の世界は、日進月歩で進化しています。かつての「血糖値を下げる」という単一の目的から、「心臓や腎臓を守り、健康寿命を延ばす」という、より包括的で未来志向のアプローチへと大きく舵を切りました。SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬といった新しい薬剤は、その中心的な役割を担っています。しかし、どんなに優れた薬も、患者さん一人ひとりの病態やライフスタイル、価値観に合っていなければ、その効果を最大限に発揮することはできません。最も重要なのは、ご自身が治療の主体であるという意識を持ち、本記事で得た知識を武器として、主治医と積極的に対話し、協働していくことです。あなたの次の診察が、より深く、より実りあるものになることを、JAPANESEHEALTH.ORG編集委員会は心から応援しています。