網膜出血（眼底出血）のすべて：原因・症状から最新治療まで専門医が徹底解説

網膜出血とは？失明につながる危険なサイン

網膜出血（もうまくしゅっけつ）とは、一般的に「眼底出血（がんていしゅっけつ）」とも呼ばれる症状で、眼の奥にある光を感じる神経の膜である「網膜」の血管が破れたり、詰まったりすることで出血が起こる状態を指します¹。ここで極めて重要なのは、網膜出血が独立した一つの病気ではないという点です。むしろ、網膜や全身に潜む何らかの病的な状態を示す「臨床的徴候」なのです⁴。

私たちの網膜には、血液中の物質が網膜組織へ無秩序に漏れ出すのを防ぐ「血液網膜関門」という特殊なバリア機能が存在します⁵。この関門が破綻して出血が起こること自体が、重大な病理学的イベントであることを意味します。出血は、その発生した網膜の層によって、見た目や視力への影響が異なり、原因を特定する上で重要な手がかりとなります。

出血の種類とその特徴

• 網膜前出血／硝子体下出血: 網膜の最も内側の層と、眼球の大部分を占める硝子体との間に出血が起こります。重力の影響で出血が下方に溜まり、ボートのような形や水平な液面を形成することが特徴です。視界が大きく遮られる原因となります⁵。
• 網膜内出血:
  • 火炎状出血: 網膜の表面にある神経線維層で起こる出血で、神経線維の走行に沿って炎のような形に広がります。高血圧などで見られる特徴的な所見です⁶。
  • 点状・斑状出血: 網膜のより深い層（内核層、外網状層）で起こる出血です。静脈のうっ滞や毛細血管の機能不全を示唆し、特に糖尿病網膜症でよく見られます⁴。
• 網膜下出血: 網膜の神経層と、その下にある網膜色素上皮層との間に出血が起こります。加齢黄斑変性などで見られ、視細胞に直接的なダメージを与えます⁸。

なお、「網膜出血」と「眼底出血」という言葉の使い分けについて補足します。日本眼科学会などの医学的な文書では、正確な用語として「網膜出血」が用いられます⁹。一方で、患者様向けの情報提供サイトやクリニックのウェブサイトでは、より広い概念である「眼底出血」という言葉が頻繁に使われています³。この記事では、医学的正確性を期して主に「網膜出血」という用語を用いますが、「眼底出血」も同じ状態を指す言葉としてご理解ください。

もしかして？網膜出血の初期症状セルフチェック

網膜出血は、特に網膜の周辺部で起きた場合、自覚症状が全くないことも少なくありません。健康診断や定期的な眼科検診で偶然発見されるケースも多いのです¹¹。しかし、以下のような症状が現れた場合は、網膜出血が起きている可能性があり、注意が必要です。

• 飛蚊症（ひぶんしょう）: 目の前に黒い点や糸くずのようなものが飛んで見える症状です。出血した血液細胞が硝子体の中に漏れ出すことで、影として認識されます²。以前からある飛蚊症とは異なり、「急に数が増えた」「大きな影が見えるようになった」という場合は危険なサインです。
• 視野欠損・かすみ: 網膜上の出血が光を遮ることで、視野の一部がカーテンを引いたように見えなくなったり、全体が霧がかったようにかすんで見えたりします²。
• 変視症（へんししょう）: まっすぐな線が波打って見えたり、物が歪んで見えたりする症状です。これは、視力にとって最も重要な部分である「黄斑部」に出血やむくみ（浮腫）が生じ、網膜が変形していることを示す極めて重要な警告サインです²。
• 光視症（こうししょう）: 視界に閃光のような光が走って見える症状です。硝子体が網膜を引っ張る（牽引する）際に起こることが多く、網膜裂孔（網膜の亀裂）やそれに伴う出血の前触れである可能性があります⁹。
• 急激な視力低下: 大量の硝子体出血や黄斑部の重篤な障害が起きている可能性があり、直ちに医療機関を受診する必要がある緊急事態です¹¹。

眼科ではどんな検査をするの？診断までの流れ

網膜出血が疑われる場合、眼科では原因を特定するために体系的な検査が行われます。これにより、患者様の不安を和らげ、正確な診断に基づいた最適な治療へと繋げます。

1. 問診: どのような症状がいつからあるかに加え、糖尿病や高血圧といった全身の病気の有無、服用中の薬、家族の病歴などについて詳しくお伺いします⁹。これは診断の重要な手がかりとなります。
2. 基本的な眼科検査:
   • 視力・眼圧検査: すべての眼科検査の基本です¹⁰。
   • 細隙灯顕微鏡検査: 眼球の前の方（角膜、結膜、水晶体など）に異常がないかを調べます¹⁰。
   • 眼底検査: 網膜出血を直接観察するための中心的な検査です。多くの場合、瞳孔を広げる目薬（散瞳薬）を使用し、網膜の隅々まで詳細に観察します¹⁰。検査後は数時間、光がまぶしく感じたり、ピントが合いにくくなったりします。
3. 精密眼底検査（画像診断）:
   • 眼底写真撮影: 眼底の状態を写真で記録し、経時的な変化を客観的に評価するために用います¹⁰。
   • 光干渉断層計（OCT）検査: 赤外線を利用して網膜の断面図を撮影する、非侵襲的な検査です。「光の超音波検査」とも言えます。黄斑部のむくみ（黄斑浮腫）の有無や程度、出血が網膜のどの層にあるか、加齢黄斑変性で見られるドルーゼンや網膜色素上皮の異常といった微細な構造変化を正確に捉えるために不可欠です¹⁰。近年のOCTの進歩、特にOCTアンギオグラフィ（OCTA）は、造影剤を使わずに網膜の血流を描出できるため、診断能力を飛躍的に向上させています¹⁹。
   • 蛍光眼底造影（FA/ICGA）: 腕の静脈から蛍光色素（フルオレセインやインドシアニングリーン）を注入し、眼底の血流状態を撮影する検査です。血管からの漏れ（FA）や、網膜の下にある脈絡膜の血管異常（ICGA）を詳細に評価でき、新生血管の活動性を判断する上で重要な情報をもたらします¹⁰。

現代の網膜疾患の診断ワークフローでは、まずOCT/OCTAが基盤的な画像検査として行われ、必要に応じて侵襲的なFA/ICGAが追加されるのが一般的です。これにより、患者様の負担を軽減しつつ、より正確で迅速な診断が可能になっています¹⁹。

網膜出血の三大原因：あなたの症状はどれに近い？

網膜出血は様々な原因で起こりますが、日本人において特に頻度が高く、注意が必要なのが「糖尿病網膜症」「新生血管型加齢黄斑変性」「網膜静脈閉塞症」の三つです。これらはしばしば「生活習慣病」と密接に関連しています。

原因① 糖尿病網膜症

糖尿病網膜症は、日本において成人の失明原因の第2位、特に50～60代では第1位を占める深刻な合併症です²¹。日本の糖尿病患者の約15%、推計140万人が罹患しているとされています²¹。長期間にわたる高血糖状態が、網膜の細い血管にダメージを与え続けることで発症します。血管の壁がもろくなって血液成分が漏れ出したり（出血や浮腫）、血管が詰まって網膜に酸素や栄養が届かなくなったりします¹²。

病気の進行段階

日本眼科学会のガイドラインに基づき、病期は以下のように分類されます¹⁰。

• 非増殖糖尿病網膜症 (NPDR): 初期段階で、まだ新生血管は発生していません。
  • 軽症: 毛細血管瘤（血管のこぶ）が見られるのみ。
  • 中等症: 点状・斑状出血など、軽症より進んだ所見が見られます。
  • 重症: 「4-2-1ルール」（4つの象限に20個以上の出血、2つ以上の象限に静脈の数珠状変化、1つ以上の象限に網膜内細小血管異常）で定義される、進行リスクが高い状態です。
• 増殖糖尿病網膜症 (PDR): 網膜の血流不足が深刻化し、不足した酸素を補おうとして脆くて破れやすい「新生血管」が発生した危険な状態です。この新生血管は容易に出血し、大規模な硝子体出血や網膜剥離を引き起こし、急激な視力低下の原因となります。
• 糖尿病黄斑浮腫 (DME): どの病期でも起こりうる合併症で、血液成分が黄斑部に漏れ出てむくみを引き起こし、中心視力を著しく低下させます。日本眼科学会は特に「視力をおびやかす糖尿病黄斑浮腫」を早期治療の対象としています¹⁰。

糖尿病網膜症の管理には、血糖コントロールに加え、血圧や脂質の管理が非常に重要です²⁵。また、2型糖尿病の方は診断時、1型糖尿病の方は診断後5年以内に最初の眼底検査を受け、その後は原則として年1回の定期検診が推奨されています²⁵。

原因② 新生血管型加齢黄斑変性 (nAMD)

新生血管型加齢黄斑変性（nAMD、または滲出型AMD）は、黄斑部の下に異常な血管（黄斑新生血管 – MNV）が伸びてくる病気です。この新生血管は非常にもろく、血液や液体成分が漏れ出すことで、中心視力に急激かつ重篤なダメージを与えます¹⁷。2024年に改訂された日本眼科学会のガイドラインは、この病気に対する我々の理解を大きく変えました¹⁷。

新しい概念と診断の変化

• パキコロイド (Pachychoroid): 日本人患者のnAMDにおいて重要な概念として「パキコロイド」という考え方が提唱されています。これは、網膜の下にある脈絡膜が異常に厚くなり、血管が拡張する病態スペクトラムを指します。欧米の典型的なAMDと異なり、明らかなドルーゼン（老廃物）がない日本人患者において、パキコロイドが強力な危険因子となることが分かってきました¹⁷。
• 診断基準の変更: 2024年の新ガイドラインでは、「50歳以上」という年齢基準が撤廃されました。これは、年齢ではなく病態そのものが診断を決定づけるという考え方への転換を意味します¹⁷。
• OCTに基づく分類: 現代の診断はOCT所見に基づいて行われ、新生血管のタイプ（1型、2型、3型）を分類することで、治療方針の決定に役立てています¹⁷。

nAMDの最大のリスク因子は加齢と喫煙です¹⁷。禁煙は最も重要な予防策です。また、ルテインやゼアキサンチンを多く含む緑黄色野菜（ほうれん草やブロッコリーなど）を豊富に摂取する食生活も、黄斑の健康維持に役立つとされています¹⁷。患者様自身が日常生活で歪みをチェックできる「アムスラーグリッド」の使用も推奨されます。

原因③ 網膜静脈閉塞症 (RVO)

網膜静脈閉塞症は、網膜の静脈が詰まることで血流が滞り、血液や液体が網膜にあふれ出す、いわば「眼の脳卒中」ともいえる病気です¹⁸。多くの場合、高血圧や動脈硬化が原因となります。硬くなった動脈が、すぐ隣で交差している静脈を圧迫して詰まらせてしまうのです（動静脈交叉）¹¹。糖尿病や高コレステロール血症も重要な危険因子です¹⁸。

RVOの種類

• 網膜静脈分枝閉塞症 (BRVO): 静脈の枝分かれした部分が詰まるタイプです。症状は、どの枝が詰まったかによって影響を受ける範囲が異なります¹⁸。
• 網膜中心静脈閉塞症 (CRVO): 静脈の根元である中心静脈が詰まるタイプです。より重症で、網膜全体に影響が及び、著しい視力低下をきたします¹⁵。

主な症状は、片方の眼に起こる突然の、痛みを伴わない視力低下や視野欠損です¹⁴。眼底検査では、詰まった静脈の流域に沿って広がる特徴的な火炎状出血が見られます。OCT検査は黄斑浮腫の評価に、蛍光眼底造影は虚血（血流不足）の程度を判断するために行われます¹⁴。

その他に考えられる網膜出血の原因

三大原因以外にも、以下のような状況で網膜出血が起こることがあります。

• 外傷: 眼球を直接強く打つこと（眼球打撲）で出血が起こります²。また、極めて慎重に扱うべき問題として、乳幼児における「乳幼児揺さぶられ症候群（AHT）」があります。広範囲にわたる両眼の網膜出血は、AHTの有力な所見の一つとされています。あるシステマティックレビューでは、AHT症例の78%で網膜出血が見られたのに対し、事故による頭部外傷では5%であったと報告されています⁴⁰。
• 網膜細動脈瘤: 網膜の動脈にできた「こぶ」が破裂して出血します。高血圧と関連が深く、咳き込んだり、いきんだりして急に腹圧が上がることが誘因となることがあります⁸。
• 強度近視: 近視が非常に強いと、眼球が前後に引き伸ばされて網膜が薄くなり、網膜裂孔や脈絡膜新生血管などを生じやすくなり、関連した出血をきたすことがあります¹²。
• 薬剤性網膜症: ワーファリンなどの抗凝固薬や、インターフェロンなどの薬剤が原因で出血しやすくなることがあります¹⁶。
• その他の全身疾患: 血液疾患や重度の感染症などが原因となることもあります⁴。

【比較表】主な原因疾患の見分け方

これらの複雑な病態をどのように鑑別診断するのか、以下の表にまとめました。これは患者様が自己診断するためのものではなく、専門医が総合的に判断する際の手がかりを分かりやすく示したものです。

網膜出血の最新治療法：視力を守るための選択肢

網膜出血の治療は、原因となっている病気に対して行われます。近年の治療法の進歩は目覚ましく、多くの患者様で視力の維持・改善が期待できるようになりました。

• 抗VEGF薬硝子体注射:新生血管型加齢黄斑変性（nAMD）や糖尿病黄斑浮腫（DME）、網膜静脈閉塞症（RVO）に伴う黄斑浮腫に対する第一選択の治療法です¹¹。新生血管の発生や血管からの漏れを促進する「VEGF（血管内皮増殖因子）」という物質の働きを抑える薬を、眼球の中（硝子体）に直接注射します。治療は通常、導入期として月1回の注射を数回行い、その後は病状の活動性を見ながら注射間隔を調整していく方法（Treat-and-Extend法など）が一般的です²⁰。
• レーザー光凝固術:網膜にレーザーを照射して、意図的に小さなやけどを作る治療法です。増殖糖尿病網膜症（PDR）に対しては、網膜の広い範囲にレーザーを照射（汎網膜光凝固）することで、網膜の酸素需要を減らし、新生血管の発生を抑制します¹¹。DMEやRVOで漏れの原因となっている血管を直接凝固させることもあります。PDRに対する標準治療ですが、抗VEGF薬の登場によりその位置づけは変化しつつあります¹⁰。
• 硝子体手術:眼球内の硝子体を除去する外科手術です¹¹。抗VEGF薬やレーザー治療で改善しない、長期間吸収されない硝子体出血や、PDRが原因で起こった網膜剥離などが主な適応となります¹⁰。

治療だけじゃない！網膜出血の予防と再発防止のためにできること

視力を守るためには、治療だけでなく、日々の生活における予防と自己管理が極めて重要です。

• 全身疾患の管理: 網膜出血の最大の原因は生活習慣病です。かかりつけ医と連携し、血糖値、血圧、コレステロール値を適切にコントロールすることが、予防と再発防止の基本です²⁵。
• 禁煙: 喫煙は加齢黄斑変性の最大の修正可能な危険因子です。禁煙は、眼だけでなく全身の健康のために必須です¹⁷。
• バランスの取れた食生活: 黄斑の健康には、抗酸化物質、ルテイン、ゼアキサンチンが豊富な緑黄色野菜（ほうれん草、ケール、ブロッコリーなど）の摂取が推奨されます¹⁷。また、網膜静脈閉塞症のリスク管理には、減塩や低コレステロールの食事が有効です³⁹。
• アムスラーグリッドによる自己チェック: 加齢黄斑変性のリスクがある方は、アムスラーグリッドという格子状の図を用いて、毎日片眼ずつ中心部の見え方（歪みがないか）をチェックする習慣をつけましょう¹⁹。異常の早期発見に繋がります。
• 定期的な眼科検診: 最も重要なことは、自覚症状がなくても定期的に眼底検査を受けることです。特に、糖尿病、高血圧、強度近視、家族歴など、リスクのある方は、専門医の指示に従って定期検診を欠かさないでください。早期発見こそが、あなたの視力を守る最大の武器です²⁵。

よくある質問

結論

網膜出血（眼底出血）は、私たちの視力を脅かす様々な病気の重要なサインです。それは、糖尿病や高血圧といった全身の健康状態を映し出す「窓」でもあります。飛蚊症の増加、視野の異常、そして特に「物の歪み」といった症状に気づいたら、決して軽視せず、速やかに眼科専門医の診察を受けてください。近年の医学の進歩により、多くの網膜疾患は早期に発見し、適切に治療すれば、良好な視力を維持することが可能になっています。この記事が、皆様がご自身の眼の健康に関心を持ち、適切な行動を起こす一助となれば幸いです。あなたの視力を守るための最も重要なステップは、あなた自身がその一歩を踏み出すことです。