外傷性脳損傷（TBI）ケアの完全ガイド：初期評価・救急医療からリハビリ、社会復帰までのすべて

決定的瞬間：初期評価と救急医療

本章では、受傷直後に行われる初期対応について詳述します。これは患者のその後の全臨床経過の基盤となるものです。主な目標は、患者を安定させ、一次性脳損傷の程度を評価し、二次性脳損傷を防ぐための措置を開始することです。

病院前および救急室での評価：時間との戦い

日本外傷初期診療ガイドライン（JATEC）のような確立されたプロトコルに従い、ケアは迅速に進められます⁷。最初の15秒での初期評価では、呼びかけに対する反応、呼吸、循環が確認され、以下の要素が体系的に評価されます⁷。

• A (Airway)：気道確保：意識不明の患者では舌根沈下による気道閉塞の危険があるため、確実な気道確保が最優先されます。
• B (Breathing)：呼吸の確認：呼吸状態を評価し、必要であれば酸素投与や人工呼吸を行います。
• C (Circulation)：循環の維持：特に頭皮裂傷からの出血はショックを引き起こす可能性があるため、ガーゼによる圧迫止血などでコントロールします。低血圧は脳への血流を著しく低下させ、予後を悪化させるため、その回避は最重要課題です¹⁰。
• D (Dysfunction of CNS)：中枢神経機能の評価：後述するグラスゴー・コーマ・スケール（GCS）などを用いて、迅速な神経学的評価を実施します。
• E (Exposure/Environment)：全身観察と体温管理：他の外傷の有無を確認するために衣服を除去し、出血や輸液投与によって引き起こされる低体温を予防します。低体温は予後を悪化させる要因です⁷。

特に重要なのは、頭部外傷では頸椎損傷が証明されるまで、常にその存在を想定して対応する原則です。頸椎カラーや砂のうなどで頸部を固定し、壊滅的な脊髄損傷を防ぐため、あらゆる移動は細心の注意を払って行われなければなりません⁷。嘔吐する際は、頸椎の軸を維持したまま体全体を横に向ける「ログロール」という手技で誤嚥を予防します⁷。

神経学的評価：損傷の定量化

神経学的評価は、損傷の重症度を客観的に把握し、治療方針を決定するために不可欠です。

グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）：GCSは、脳損傷後の意識レベルを評価するための国際標準です。開眼、言語反応、運動反応を点数化し、合計点でTBIを軽症（13-15点）、中等症（9-12点）、重症（3-8点）に分類します⁹。このスコアは予後予測や、気管挿管の判断など、初期治療の重要な指標となります¹⁰。

瞳孔所見：瞳孔の大きさ、左右差、対光反射の確認は、脳幹機能と頭蓋内圧亢進の兆候を知るための重要なバイタルサインです⁷。

継続的なモニタリング：患者の状態は急激に悪化する可能性があるため、初期段階では1時間ごとなど、頻繁な神経学的チェックが不可欠です¹²。

画像診断：損傷の可視化

CTスキャンの役割：頭部CTは、急性期TBIにおける主要な画像診断法です。頭蓋内血腫（硬膜外、硬膜下、脳内）、脳挫傷、頭蓋骨骨折といった生命を脅かす病態を迅速に特定するために用いられます⁸。

CTの適応：CTスキャンの実施は、GCSスコア、意識消失の有無、健忘、または頭蓋底骨折の兆候（バトル徴候やパンダの目徴候など）といった臨床所見に基づいて判断されます⁸。いくつかのガイドラインによれば、GCSが15点で他の危険因子がない場合は、経過観察のみで十分な場合もあります¹³。

ICUでの戦い：中等症から重症TBIの急性期管理

本章では、入院したTBI患者の集中治療管理に焦点を当てます。最大の目標は、二次性脳損傷を防ぐことです。二次性脳損傷とは、最初の衝撃の後に続く数時間から数日の間に発生する、脳浮腫、炎症、血流低下といった一連の有害な生理学的カスケードを指します²。

高度神経モニタリング：ICUのダッシュボード

重症TBI患者の管理では、脳の状態をリアルタイムで把握するための高度なモニタリングが行われます。

• 頭蓋内圧（ICP）モニタリング：GCSスコアが8点以下の重症TBIで頭部CTに異常がある患者には、脳内に直接ICPモニターを留置することが一般的です。これにより頭蓋内の圧力をリアルタイムで監視し、危険な上昇を防ぐための治療を導きます¹²。
• 脳灌流圧（CPP）：CPPは「平均動脈圧 – ICP」で算出され、脳への血流を示す重要な指標です。脳が十分な酸素と栄養を受け取るためには、適切なCPP（通常60-70 mmHg）を維持することが極めて重要です¹²。
• 持続脳波モニタリング：意識レベルの低下が続く患者において、臨床症状を伴わない「非けいれん性てんかん発作」を検出するために用いられることがあります。この種の発作は、さらなる脳損傷を引き起こす可能性があります¹²。

頭蓋内圧亢進の管理：段階的アプローチ

頭蓋内圧（ICP）の上昇は、脳への血流を阻害し、不可逆的な損傷を引き起こすため、その管理は極めて重要です。治療は、侵襲性の低いものから高いものへと段階的に強化されます。

• 第1段階：基礎的な内科的管理
  • 頭部挙上：ベッドの頭側を30度挙上することで、脳からの静脈還流を促進し、ICPを低下させます¹²。
  • 鎮静・鎮痛：患者を穏やかに保ち、痛みをコントロールすることは、脳の代謝需要を減らし、ICPを低下させる効果があります。ただし、これらの薬剤は低血圧を引き起こす可能性があるため注意が必要です⁷。
  • 高浸透圧療法：マンニトールや高張食塩水などの点滴薬を用いて、脳組織から水分を引き出し、脳浮腫を軽減してICPを下げます¹⁶。
• 第2段階：高度な介入
  • 管理された過換気療法：患者を一時的に過換気状態にすることで、脳血管を収縮させ、迅速にICPを低下させることができます。しかし、脳血流を過度に減少させ虚血を引き起こす危険性があるため、短期間かつ慎重に用いられます¹²。
  • 低体温療法：体温を32～34℃に冷却することで、脳の代謝率を下げ、保護的な効果をもたらすと考えられていますが、その有効性については議論があり、副作用を伴う可能性のある複雑な治療法です¹⁵。
• 第3段階：最終手段
  • バルビツレート療法（昏睡療法）：ペントバルビタールなどの薬剤で深い昏睡状態を誘発し、脳の酸素需要を劇的に減少させます。これは、治療抵抗性の重度なICP亢進に対する最終手段です¹⁵。
  • 開頭減圧術：頭蓋骨の一部を外科的に取り外し、腫れ上がった脳が外に膨らむスペースを作ることで、圧力を逃がす救命手術です¹⁵。

全身管理と合併症予防

脳だけでなく、全身の状態を最適に保つことが、二次性脳損傷の予防につながります。

• 血圧管理：低血圧の回避は最重要課題です。米国脳神経外傷財団（BTF）のガイドラインでは、生存率と神経学的予後を改善するため、年齢に応じて収縮期血圧を100～110 mmHg以上に維持することが推奨されています¹⁰。
• てんかん発作の予防：受傷後7日間、レベチラセタムなどの抗てんかん薬を投与し、早期の外傷後てんかんを予防することが一般的です。てんかん発作はICPや脳の代謝需要を増加させ、脳損傷を悪化させるためです¹²。
• 体温・血糖管理：正常体温と安定した血糖値の維持が重要です。発熱や高血糖は脳損傷を悪化させる可能性があります¹²。
• 自律神経失調（ストーミング）の管理：重症TBIでは、交感神経の過活動（頻脈、高血圧、発熱、興奮）が発作的に生じることがあります。これは鎮静薬による頓挫療法や、プロプラノロールなどの予防薬で管理されます¹²。

「静かなる流行」：軽症外傷性脳損傷（脳振盪）のケア

重症TBIほど劇的ではありませんが、軽症TBI（mTBI）または一般に脳振盪として知られる状態ははるかに一般的であり、深刻な短期的・長期的問題を引き起こす可能性があります²。ここでのケアの焦点は、救命措置から、慎重な経過観察、症状管理、そして回復への導きへと移行します。

重要な経過観察期間

最初の24～48時間：受傷後の数時間から数日は、状態の変化を監視する上で極めて重要です。多くのmTBI患者は救急外来から帰宅しますが、メイヨー・クリニックの専門家は、家族や介護者が、遅発性出血など状態が悪化していることを示す「危険な兆候」に注意を払う必要があると強調しています¹³。

危険な兆候（レッドフラッグ）：悪化する頭痛、繰り返す嘔吐、けいれん、混乱、手足の脱力、異常な行動など、直ちに病院に戻るべき症状のリストを明確に伝え、書面で渡すことが不可欠です¹³。特に、症状をうまく伝えられない乳幼児や、抗凝固薬を服用している高齢者、慢性硬膜下血腫などの遅発性出血のリスクが高い高齢者には、特に注意深い観察が求められます¹³。

回復への現代的アプローチ：相対的安静と段階的復帰

パラダイムシフト：かつて推奨された「暗い部屋での完全な安静」という考えは時代遅れです。現在の国際的なコンセンサスでは、最初の24～48時間は、症状を著しく悪化させる身体的・認知的活動（例：激しい運動、ビデオゲーム、長時間のスクリーンタイム）を制限する「相対的安静」を推奨しています¹⁶。

段階的な活動再開：初期の安静期間の後、症状を誘発したり著しく悪化させたりしないレベルで、徐々に活動を再開することが推奨されます。研究によれば、軽い有酸素運動は回復を早めることが示されています²²。

症状に応じた復帰：学校、職場、スポーツへの復帰は、症状の許容度に応じて段階的に進めるべきです。メイヨー・クリニックのガイドラインでは、各段階は最低24時間維持し、症状が再発した場合は、症状がなかった前の段階に戻るべきであるとされています²²。

遷延する症状（脳振盪後症候群）の管理

定義：頭痛、めまい、疲労感、易怒性、記憶・集中力の問題といった脳振盪の症状が数週間から数ヶ月持続する場合、脳振盪後症候群と診断されることがあります⁸。

症状管理：

• 頭痛：アセトアミノフェンなどの鎮痛薬が一般的に推奨されます。イブプロフェンのような非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）やアスピリンは、初期には出血リスクをわずかに高める可能性があるため、医師の指示がない限り避けられることがあります⁸。
• 認知的・感情的症状：持続する問題に対しては、認知療法や前庭リハビリテーションなどの標的療法や、気分や睡眠を調整するための薬物療法が必要になる場合があります⁸。

回復への道：リハビリテーション期

患者が医学的に安定すると、ケアの焦点は機能の回復と生活の質の向上へと移ります。リハビリテーションは、多職種チームによって推進される、目標志向のダイナミックなプロセスです。

TBIリハビリテーションの基礎

• 早期開始：慶應義塾大学病院のリハビリテーション科によれば、リハビリテーションは急性期治療の段階であっても、患者が安定し次第すぐに開始すべきであるとされています。長期の不動は回復を妨げる可能性があるためです¹⁴。
• 多職種チーム：ケアは、リハビリテーション科医、理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（SLP）、神経心理士、ソーシャルワーカーなどからなるチームによって調整されます³。
• 患者中心の目標設定：リハビリテーション計画は、個々の患者の具体的な障害、ニーズ、そして生活上の目標（例：職場復帰、自立した生活）に合わせて個別化されます³。

中核となる治療分野

• 理学療法（PT）：筋力、バランス、協調性、移動能力（歩行）といった基本的な運動機能の回復に焦点を当てます²³。
• 作業療法（OT）：着替えや食事などの日常生活動作（ADL）や、調理、金銭管理、交通機関の利用といったより複雑な手段的日常生活動作（IADL）における自立度の向上を目指します¹⁴。
• 言語聴覚療法（SLP）：失語症（言葉の理解や表出の障害）や構音障害（ろれつが回らないなど）といったコミュニケーション障害や、嚥下障害（飲み込みの問題）に対応します²³。
• 認知リハビリテーション：記憶、注意、問題解決、遂行機能などを改善するための訓練や、日常生活で困難を補うための代償戦略（例：メモ帳やスマートフォンの活用）を指導します³。

リハビリテーションにおける技術の最前線

テクノロジーはTBIリハビリテーションに革命をもたらしつつあります。様々な研究でその有効性が探求されている革新的なツールには以下のようなものがあります。

• 仮想現実（VR）：現実世界のスキル（例：道路横断、買い物）を練習するための、没入感のある安全な環境を作り出します³。
• ロボット工学とブレイン・コンピュータ・インターフェース（BCI）：麻痺した手足の動きを補助したり、脳の信号を直接読み取って外部機器を操作したりすることで、運動機能の回復を支援し、失われた神経機能を回復させるのに役立つ可能性があります³。
• 遠隔リハビリテーション（テレリハビリテーション）：テクノロジーを利用して遠隔で治療を提供し、特に地方在住者のケアへのアクセスを向上させます³。
• コンピュータによる認知訓練：特定の認知障害を対象とした、構造化され反復可能な訓練を提供します⁹。

「見えない障害」の管理：高次脳機能障害

高次脳機能障害は、TBIの最も困難かつ持続的な後遺症であり、個人の自立した生活、人間関係の維持、学業や職業への復帰能力に深刻な影響を及ぼします。身体的には回復しているように見えるため、「見えない障害」とも呼ばれます²⁵。

高次脳機能障害の定義と診断

日本の厚生労働省などが定める公式診断基準によれば、高次脳機能障害は以下の特定の基準に基づいて正式に診断されます²⁶。

1. TBIや脳卒中など、器質的脳病変の原因となる受傷や発症の事実が確認されていること。
2. 現在、日常生活または社会生活に制約があり、その主たる原因が記憶障害、注意障害、遂行機能障害、社会的行動障害などの認知障害であること。
3. CT/MRIなどの画像所見や診断書により、脳の器質的病変の存在が確認できること。
4. 発達障害や進行性疾患（認知症など）が、現在の認知障害の主たる原因ではないこと。

具体的な障害に対する実践的ケア戦略

高次脳機能障害の管理は、障害の特性を理解し、日常生活の中で具体的な工夫を凝らすことが鍵となります。以下に、主要な障害領域ごとの症状と戦略を示します。

家族への支援：もう一人の患者

高次脳機能障害のある人の介護は、身体的にも精神的にも極度に消耗します。介護者自身が支援を求めることは、介護を継続する上で極めて重要です³¹。医師、療法士、カウンセラー、そして同じ悩みを持つ仲間と繋がるための家族会などに相談し、対処法を学び、孤立を避けるべきです³²。ショートステイなどのレスパイトケア（介護者の休息のためのサービス）は、介護者に切望される休息を提供します³²。

人生の再建：社会復帰と長期的支援システム

本章では、TBIケアの最終目標である、患者が可能な限り有意義で自立した生活を送るための支援について述べます。これには、職場や学校への復帰、そして日本の社会福祉制度の活用が含まれます。

職業・教育リハビリテーション：目的ある役割への復帰

課題：記憶障害、注意障害、遂行機能障害といった高次脳機能障害の症状は、職場や学校の環境では「怠けている」「やる気がない」などと誤解されやすく、失敗につながることがあります²⁵。

鍵となる合理的配慮：復帰の成功は、職場や学校の理解と以下のような配慮にかかっています¹⁶³⁰。

• 指示を口頭だけでなく文書で伝える（チェックリスト、マニュアル）。
• 一度に一つの作業を割り当てる。
• 刺激の少ない静かな作業環境を提供する（例：パーテーションの設置）。
• 短時間勤務から始めるなど、段階的な復帰プランを立てる。
• 定期的に相談できる担当者（メンターや上司）を決め、進捗を確認する。

成功のためには、本人、家族、医療チーム、そして雇用主や学校との間の密な連携が不可欠です。後述する地域の支援機関がこのプロセスを円滑に進める手助けをします²⁵。

日本の社会福祉制度の活用：実践的ガイド

日本には、障害を持つ人々を経済的・実践的に支援するための、堅牢ですが複雑な制度が存在します。これらを活用することは、長期的なケアの重要な部分です。

助けを求める場所：国および地域の支援ネットワーク

高次脳機能障害支援拠点機関：全都道府県には、高次脳機能障害に特化した支援拠点機関が設置されています。これらは、患者と家族への専門的な相談支援、医療・福祉・就労など関係機関との連携調整、地域の支援者向けの研修、そして一般市民への普及啓発活動など、重要なハブとしての機能を担っています⁴¹⁴³。

家族会・当事者会：日本脳外傷友の会などの団体は、TBIという困難な課題に直面する人々にとって、ピアサポート、情報交換、そしてコミュニティの場として、計り知れない価値を提供します³²。

よくある質問

結論

本稿では、外傷性脳損傷（TBI）患者がたどる道のりを追い、ケアが長期的かつ進化し続けるプロセスであることを示しました。主要な結論は以下の通りです。

• 二次性脳損傷予防の最優先：急性期医療は、最初の衝撃の後、脳をさらなる損傷から守るための戦略的な戦いです。
• ケアのスペクトラム：管理は、軽症例での注意深い観察から、重症例での集中的かつ多面的な介入まで、損傷の重症度に合わせて個別化されなければなりません。
• 「見えない障害」という挑戦：高次脳機能障害は、回復への最も大きな長期的障壁であり、患者と家族の双方にとって、多大な支援、教育、そして実践的な対処戦略を必要とします。
• 統合されたシステムの必要性：真に効果的な支援体制は、医療機関、リハビリテーション施設、そして社会福祉制度間のシームレスな統合を必要とします。

TBIケアの未来は、個別化と統合にあります。神経画像、バイオマーカー、遺伝子学の進歩は、より正確な診断と個別化された治療を可能にするでしょう¹⁸。VRやBCIのような新技術は、リハビリテーションをより利用しやすく、効果的なものに変えていきます³。私たちの最終的な目標は、ケアの連続体が単なる概念ではなく、すべてのTBI患者とその家族にとっての生きた現実となる社会を構築することです。それにより、彼らが目的と尊厳を持って人生を再建するために必要な支援を確実に受けられるようにすることです。