「ピロリ菌除菌で胃潰瘍は9割防げる？最新ガイドラインが示す治療の真実」

第1章 消化性潰瘍の病態生理：核心となる原因の解明

消化性潰瘍とは、私たちの胃や十二指腸を守っている粘膜が、強力な胃酸によって深く傷つけられてしまう状態です。これを理解するためには、胃の中の「攻撃する力（攻撃因子）」と「守る力（防御因子）」のバランスで考えると非常に分かりやすいです。通常、この二つの力は絶妙なバランスを保っていますが、何らかの原因で守る力が弱まると、攻撃する力が優勢になり、粘膜がえぐれて潰瘍ができてしまいます。

1.1 ヘリコバクター・ピロリ：潰瘍を引き起こす小さな悪役

このバランスを崩す最大の原因が、ヘリコバクター・ピロリ、通称ピロリ菌という細菌です。¹ この菌は、強力な酸性の胃の中でも生きられる特殊な能力を持っています。まるで、酸の嵐が吹き荒れる過酷な環境に、特殊なバリアを張って住み着いているようなものです。ピロリ菌自身が直接粘膜を攻撃するわけではありません。しかし、その存在が胃の免疫システムを刺激し、粘膜に絶え間ない「小さな火事」（慢性的な炎症）を引き起こします。この火事がずっと続くと、粘膜の「守る力」が徐々に弱っていき、最終的に胃酸の攻撃に耐えきれなくなって潰瘍が形成されるのです。消化性潰瘍の患者さんのうち、実に70%以上からこのピロリ菌が発見されることからも、いかに大きな原因であるかが分かります。²²

1.2 NSAIDsおよびアスピリンの影響：良薬が口に苦い理由

ピロリ菌と並ぶもう一つの大きな原因が、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、つまり一般的な痛み止めや解熱剤です。² ロキソプロフェンやイブプロフェンなどがこれにあたります。これらの薬は、痛みを引き起こす物質（プロスタグランジン）の生成を抑えることで効果を発揮します。しかし、このプロスタグランジンには、胃の粘膜を守るバリアを強化するという非常に重要な役割もあるのです。例えるなら、NSAIDsは「騒音（痛み）を止めるために、防音壁（胃の防御機能）も一緒に取り払ってしまう」ようなものです。これにより「守る力」が著しく低下し、潰瘍ができやすくなります。特に、長期間服用している方や高齢者、他の薬と一緒に飲んでいる方はリスクが高まります。

1.3 その他の寄与因子と特発性潰瘍

かつて胃潰瘍の代名詞のように考えられていた精神的ストレス、喫煙、アルコールの過剰摂取は、現在では「直接的な原因」ではなく、「悪化させる要因」と位置づけられています。⁹ これらは胃の血流を悪くしたり、胃酸の分泌を増やしたりして、攻撃因子と防御因子のバランスをさらに崩す手助けをしてしまいます。ピロリ菌もいなければ、NSAIDsも使用していないのに潰瘍ができる場合もあり、これを「特発性潰瘍」と呼びます。全潰瘍の約1〜2割がこれにあたり、体質的な要因などが考えられています。¹

第2章 臨床症状：症状、診断、そして重篤な合併症

消化性潰瘍の症状で最も代表的なのは、みぞおち（心窩部）の痛みです。³ しかし、その痛みの現れ方は、潰瘍が「胃」にあるか「十二指腸」にあるかで特徴的な違いが見られることがあります。この違いを知ることは、ご自身の状態を理解する上で非常に役立ちます。

2.1 胃潰瘍と十二指腸潰瘍の鑑別：痛みのパターンの重要性

痛みのタイミングと食事の関係は、二つの潰瘍を見分けるための古典的ですが重要な手がかりです。

• 胃潰瘍の痛み: 典型的なのは、食事中から食後にかけて現れる痛みです。² 食べ物が胃に入ってくる刺激で、潰瘍が痛みを感じるためです。このため、食事をすること自体が苦痛になり、食欲不振や体重減少につながることがあります。¹⁴
• 十二指腸潰瘍の痛み: 対照的に、空腹時や夜間に痛みが強くなるのが特徴です。² これは、胃が空っぽになると胃酸が直接十二指腸に流れ込み、潰瘍を刺激するためです。食事を摂ると、食べ物が胃酸を中和するため、一時的に痛みが和らぎます。このため、痛みを紛らわすために食事を摂り、結果的に体重が増加するケースも見られます。

ただし、これはあくまで一般的な傾向です。実際には、胃潰瘍なのに空腹時に痛む方や、その逆のケースも少なくありません。痛みのパターンは自己診断の材料とせず、正確な診断は必ず専門医に委ねるようにしてください。

2.2 緊急を要する警告症状：出血、穿孔、狭窄

消化性潰瘍が怖いのは、時に命に関わる合併症を引き起こす点です。以下の「警告症状」が見られた場合は、迷わず直ちに医療機関を受診してください。¹⁹

• 出血: 最も多い合併症です。¹⁵
  • 吐血・下血（メレナ）: 赤黒い血やコーヒーかすのようなものを吐いたり、コールタールのような粘り気のある真っ黒な便（タール便）が出たりします。¹⁴ これは潰瘍から出血した血液が胃酸で変色したもので、緊急のサインです。
  • 貧血症状: じわじわと出血が続くと、鉄欠乏性貧血になり、原因不明の倦怠感、顔色不良、動悸、息切れなどが現れます。¹⁸
• 穿孔（せんこう）: 潰瘍が深くなり、胃や十二指腸の壁に穴が開いてしまう状態です。突然、バットで殴られたような、立っていられないほどの激しい腹痛が起こり、腹部全体が板のように硬くなります。²¹ これは緊急手術が必要な、極めて危険な状態です。
• 狭窄（きょうさく）: 潰瘍が治る過程でできた傷跡（瘢痕）が原因で、胃の出口や十二指腸が狭くなる状態です。食べ物が通りにくくなり、頻繁な嘔吐や体重減少を引き起こします。²²

第3章 診断への道筋：疑いから確定まで

消化性潰瘍が疑われる場合、その診断を確定し、原因を特定するための一連の検査が行われます。診断プロセスは、パズルのピースを一つずつ集めて全体像を明らかにしていく作業に似ています。

3.1 ゴールドスタンダード：上部消化管内視鏡検査

現在、消化性潰瘍の診断において最も信頼性が高く、標準的な方法とされているのが上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）です。⁸ これは、先端に高性能カメラがついた細い管を口や鼻から挿入し、食道・胃・十二指腸の粘膜を直接、リアルタイムで観察する検査です。この検査により、医師は潰瘍の有無はもちろん、その正確な位置、大きさ、深さ、そして活動性（出血しているか、治りかけているかなど）をミリ単位で評価できます。²⁰

さらに重要なのは、検査中に生検（組織をわずかに採取すること）ができる点です。採取した組織を調べることで、ピロリ菌の存在を確実に診断したり、そして何よりも、潰瘍のように見える早期の胃がんでないかを鑑別したりすることができます。特に胃潰瘍の場合、見た目だけではがんと区別がつきにくいことがあるため、生検による病理組織診断は絶対不可欠です。¹⁴

3.2 ピロリ菌検査の完全ガイド

潰瘍の原因を探るため、ピロリ菌の感染診断が行われます。検査法は、内視鏡を使う方法と使わない方法に大別され、それぞれの長所・短所を考慮して選択されます。

第4章 治療戦略：現代的エビデンスに基づくフレームワーク

消化性潰瘍の治療は、2つの大きな目標を同時に達成することを目指します。一つは、今ある潰瘍を速やかに治癒させて症状をなくすこと（潰瘍治癒）。もう一つは、潰瘍の原因を取り除き、将来の再発を防ぐこと（再発予防）です。この両輪が揃って初めて、根本的な治療が完了したと言えます。

4.1 薬物療法の基礎：酸分泌抑制と粘膜保護

潰瘍を治すための主役は、胃酸の分泌を強力に抑える薬です。胃酸という「攻撃因子」の力を弱めることで、粘膜が本来持っている「防御因子」（自己修復能力）が働きやすい環境を整えます。

• プロトンポンプ阻害薬 (PPIs): 潰瘍治療の第一選択薬です。⁶ 胃酸を分泌する「ポンプ」の最終段階をブロックすることで、非常に強力に胃酸を抑制します。通常4〜8週間の服用で、ほとんどの潰瘍は綺麗に治癒します。
• カリウムイオン競合型アシッドブロッカー (P-CABs): 日本で開発された新しいタイプの薬で、ボノプラザンが代表的です。¹² PPIよりもさらに迅速かつ強力に、そして持続的に胃酸を抑制する効果があり、特に後述するピロリ菌除菌療法で重要な役割を果たします。
• H2受容体拮抗薬 (H2RAs): PPIやP-CABほど強力ではありませんが、胃酸分泌を抑え、症状を和らげる効果があります。⁹

4.2 ピロリ菌除菌療法：日本がリードする最新戦略

ピロリ菌が陽性の場合、潰瘍を治すだけでは不十分です。根本原因であるピロリ菌を取り除かなければ、高い確率で潰瘍は再発します。このため、潰瘍の治療と並行して除菌療法が行われます。

近年、世界的に抗菌薬が効きにくい「耐性菌」が増加しており、除菌療法の成功率が課題となっています。これに対し、日本は独自の戦略で高い成功率を維持しています。欧米では複数の抗菌薬を組み合わせる戦略が取られますが、日本ではP-CAB（ボノプラザン）の強力な胃酸抑制効果を利用して、併用する抗菌薬の効果を最大限に高めるという、より洗練されたアプローチが主流です。¹² これにより、日本では耐性菌が存在する場合でも90%近い高い除菌成功率が報告されています（GRADE: 高）。

4.3 NSAIDs誘発性潰瘍の予防と管理

NSAIDsが原因の潰瘍では、まず原因薬剤の中止が可能かを検討するのが基本です。⁶ しかし、関節リウマチや心血管疾患の予防などで、どうしても薬の継続が必要な場合も少なくありません。その場合は、潰瘍のリスクを管理しながら治療を続ける戦略が取られます。

• 薬剤の変更: 胃への負担が比較的少ないとされるCOX-2選択的阻害薬への変更を検討します。⁸
• 予防薬の併用: NSAIDsを服用する間、PPIやP-CABを一緒に服用し、胃酸から粘膜を保護します。¹² 消化管出血のリスクが高い患者（高齢者、潰瘍の既往歴があるなど）では、この予防的併用療法が強く推奨されます（GRADE: 高）。

どの戦略を選ぶかは、患者さん一人ひとりの消化管のリスクと、心臓や血管系のリスクを天秤にかけて、総合的に判断されます。

第5章 日本の臨床現場：ガイドラインと医療制度の特殊性

日本の消化性潰瘍診療は、世界的に見ても非常に高いレベルにありますが、その背景には国民皆保険制度という独自の医療システムと、国内の専門家たちが作成した質の高い診療ガイドラインの存在が大きく影響しています。

5.1 制度の理解：日本の保険診療における潰瘍治療

日本で消化性潰瘍、特にピロリ菌関連の検査や治療を保険診療で受ける際には、世界標準とは少し異なる、日本特有のルールがあります。その最大の特徴が「内視鏡検査の先行」という原則です。⁷

ピロリ菌の検査や除菌治療に健康保険を適用するためには、原則として、その前に胃カメラ検査を受けて「胃潰瘍」「十二指腸潰瘍」または「ピロリ菌感染胃炎」という診断が確定している必要があります。これは、まず呼気や便の検査から始めることがある欧米のスタイルとは異なる点です。⁸ この「内視鏡ファースト」のアプローチには、潰瘍や胃炎の状態を正確に把握できるだけでなく、自覚症状のない早期の胃がんを発見できるという、公衆衛生上の大きなメリットがあります。日本の患者さんが胃の不調で受診した際に、まず胃カメラを勧められることが多いのは、このような制度的背景があるためです。

5.2 日本の主要な診療ガイドラインからの洞察

日本の臨床医は、日々の診療において国内の専門学会が作成する診療ガイドラインを羅針盤としています。これらのガイドラインは、日本の膨大な臨床データと最新の研究成果を反映しており、日本の患者にとって最適な医療を提供するための指針となっています。

• 日本消化器病学会 (JSGE) 消化性潰瘍診療ガイドライン2020: 日本における消化性潰瘍診療の「教科書」とも言えるガイドラインです。³³ 疫学から診断、治療、予防に至るまで、臨床現場で遭遇するあらゆる疑問に対して、科学的根拠に基づいた推奨事項が示されています。³⁵
• 日本ヘリコバクター学会 (JSHR) H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2024改訂版: 8年ぶりに改訂された、日本のピロリ菌診療に関する最新・最高の知見が詰まったガイドラインです。³⁶ 特に、P-CAB（ボノプラザン）を軸とした日本の先進的な除菌療法や、除菌後の胃がん予防に関する最新のエビデンスが網羅されており、世界からも注目されています。³⁹