「乳首が痛いのはなぜ？ 厚労省・学会指針に基づく原因と対処法」

1.1 乳首と乳房の解剖学入門

痛みの原因を正確に理解するためには、まず乳房と乳輪・乳頭複合体（Nipple-Areola Complex, NAC）の解剖学的構造を把握することが不可欠です。この複合体は単なる表面的な皮膚構造ではなく、乳管（mammary ducts）、乳腺組織、そしてそれらを取り巻く結合組織から成る複雑なシステムの終着点です。

痛みは、外的要因による皮膚表面から発生することもあれば、乳管の内部、あるいはホルモンの変動によって影響を受ける乳腺組織そのものから発生することもあります。例えば、ホルモンの影響で乳腺組織が水分を含んでむくむ（浮腫）と、乳房全体が張るような鈍い痛みを感じることがあります。一方で、乳管内に小さな良性の腫瘍（乳管内乳頭腫）ができれば、局所的な鋭い痛みや分泌物を伴うことがあります。このように、痛みの発生源を理解することは、単純な皮膚の炎症から、乳房組織のより深い部分にある潜在的な病状まで、多様な原因を鑑別するための基礎となります。

1.2 乳房痛の臨床的分類

医学的に、乳房の痛み（Mastalgia、乳房痛）は、診断と治療体系を整理するため、主に3つのカテゴリーに分類されます¹。この分類は、臨床評価における最も重要かつ最初のステップです。

•         周期的乳房痛 (Cyclical Mastalgia)これは最も一般的な形態で、全症例の約3分の2を占めます³。痛みは月経周期と密接に関連しており、通常、月経前の黄体期（月経開始の2週間前頃）に出現または悪化し、月経が始まるとともに軽減します。痛みはしばしば「張り」や「重さ」として表現され、両側の乳房、特に外側上部（脇の下に近い部分）に広がり、時には脇の下や腕にまで放散することがあります²。これは主にホルモン変動（エストロゲンとプロゲステロン）による生理的な反応であり、乳腺組織が水分を保持しやすくなるために起こります。
•         非周期的乳房痛 (Non-cyclical Mastalgia)このタイプの痛みは、月経周期とは関連がありません。痛みは通常、片側の乳房に限定され、特定の一点に局在し、持続的または断続的に発生します³。非周期的な痛みの原因は、乳房嚢胞（のうほう）、乳管拡張症、外傷など、特定の解剖学的な問題に関連していることが多いです。そのため、画像診断（マンモグラフィや超音波）によって原因が特定される可能性は、周期的な痛みよりも高くなります¹。
•         乳房外の痛み (Extramammary Pain)これは、痛みが乳房領域で感じられるものの、実際には胸壁（例：肋軟骨炎）、脊椎、心臓、または筋肉（例：大胸筋の筋肉痛）など、隣接する構造から発生している場合です。このタイプの痛みは「関連痛」とも呼ばれます。例えば、デスクワークによる悪い姿勢が胸の筋肉の緊張を引き起こし、それが乳房の痛みとして感じられることがあります。慎重な臨床診察を通じて、これらの乳房以外の原因を除外することは、診断上の重要な課題です¹。

1.3 心理的影響：日本の患者における「乳がんへの不安」の解消

日本で行われた複数の調査は、乳房の痛みが女性にとって重大な不安源であることを明らかにしています。その不安の根底にあるのは、主に「乳がんへの恐怖」です⁵。ある調査では、日本の女性の65%以上が乳がんに対して不安を感じており、特に30代から50代の層ではその割合が約80%に達することが報告されています⁶。

この不安はもっともなものですが、医学的エビデンスは「乳房の痛みが乳がんの最初の症状であることは稀である」と明確に示しています³。特に、月経周期に関連する周期的な痛みであれば、その可能性はさらに低くなります。

この事実は、日本の乳房の健康に関する認識において「安心のギャップ」を生み出しています。乳がんに対する高い不安レベルと、公式な検診ガイドラインや「痛みとがんの統計的関連性の低さ」についての正確な知識との間に、大きな隔たりが存在するのです⁷。データによれば、女性の検診開始推奨年齢（40歳）や推奨される方法（マンモグラフィ）に関する知識は依然として低く、正答率はそれぞれ22%と31%に過ぎないという報告もあります⁸。

したがって、臨床診察における主要な目標の一つは、医学的な診断を下すことだけでなく、患者の心理的な不安を鎮めることです。徹底的な検査を行った上で、「乳房の痛みのほとんどは良性である」というエビデンスに基づいた正確な情報を提供することは、非常に効果的な「治療」の一つとなり得ます⁴。この記事は、一般的な良性の原因に関する情報を優先的に提供し、診断プロセスを「確実な安心を得るための手段」として提示することで、この不安に直接対処するように構成されています。

2.1 月経周期：周期的乳房痛の主な要因

女性ホルモンの変動は、周期的乳房痛の直接的な原因です。排卵後、黄体ホルモン（プロゲステロン）のレベルが上昇し、これが乳腺の腺組織と間質組織の発達を刺激します。その結果、乳房組織に水分が溜まりやすくなり（浮腫）、張り、圧痛、痛みが生じます³。同時に、卵胞ホルモン（エストロゲン）も乳管の刺激に関与します。これは完全に正常な生理的反応であり、病的な状態ではありません¹¹。症状は通常、月経が始まる1～2週間前に現れ、月経が始まるとホルモンレベルの低下とともに和らいでいきます。痛みのパターンを日記につけることは、この周期性を確認する上で重要な診断ツールとなります⁴。

2.2 思春期：乳房発育の始まり

乳首の痛みや過敏性は、思春期における乳房の発達（Thelarche、乳房発育開始）の最初の兆候の一つであることがよくあります。女性ホルモンの急激な増加が乳房組織の成長を刺激し、一時的な痛みや不快感を引き起こします。これは、体が成熟していく上での正常なプロセスの一部です¹²。

2.3 妊娠：授乳への準備

乳首の痛みや乳房の張りは、妊娠初期の非常に一般的な症状です。妊娠すると、エストロゲンとプロゲステロンのレベルが急上昇し、乳管の発達を促進し、乳房への血流を増加させます。これにより、乳房がサイズアップし、非常に敏感になります¹⁰。これは、母乳育児に備えるための体の自然な準備過程です。

2.4 更年期周辺期（閉経前）と閉経期：変動の時期

閉経に向けてホルモンが不規則に変動する更年期周辺期には、周期的乳房痛が新たに出現したり、悪化したりすることがあります¹²。閉経期に入ると、エストロゲンレベルが急激に低下し、乳房の組織構造に変化が起こります（乳腺組織が脂肪組織に置き換わる）。この過程で、一部の女性は非周期的な痛みや不快感を経験することがあります¹⁵。

3.1 問題の有病率

乳首の痛みは、母親が「母乳が足りない」と感じることに次いで、早期に母乳育児を中止する主要な理由の一つです¹⁶。この状態は、母親に身体的な苦痛を与えるだけでなく、母乳育児の確立された利点を考慮すると、公衆衛生上も重大な影響を及ぼします。

3.2 主な原因：機械的な問題

授乳中の乳首の痛みの圧倒的な原因は、不適切な授乳姿勢と赤ちゃんの浅い吸い付き（ラッチオン）であり、これが乳首への機械的な損傷を引き起こします¹⁶。ここは、最も重要かつ効果的な介入ポイントです。

3.3 介入法に関するエビデンスの分析

システマティックレビューやメタ解析を含む質の高い多くのエビデンスは、すべて共通の結論に至っています。それは、授乳教育や技術に焦点を当てた「専門的介入」が、クリームや軟膏の塗布といった「非専門的介入」よりもはるかに優れているという点です¹⁷。

国際的に信頼性の高いコクラン・レビューでは、一般的に用いられる局所治療法について「いずれの介入法も推奨するに足る十分なエビデンスはない」と結論づけています¹⁸。したがって、最も効果の高い臨床的行動は、製品を処方することではなく、根本的な機械的原因を解決するために、母乳育児コンサルタントへの紹介や専門的指導を提供することです。このアプローチは、乳首の痛みを「薬が必要な病気」と捉えるのではなく、「指導と支援が必要な技術的課題」と捉え直す、重要なパラダイムシフトとして認識されるべきです。

•         効果的な介入（「専門的介入」）:焦点は、赤ちゃんが深く乳房を含み（ラッチオン）、母親が快適な姿勢で授乳できるよう、母乳育児カウンセリングを提供または紹介することです。これが予防と治療の基盤となります¹⁶。2024年のメタ解析では、最適な授乳技術や教育を含む専門的介入が、乳首の痛み（オッズ比 0.366）および乳首の損傷（オッズ比 0.316）の発生率を著しく減少させることが示されました¹⁷。
•         エビデンスが不十分な介入（「非専門的介入」）:
  • ラノリン: プラセボ（偽薬）や無治療、または搾乳した母乳（EBM）と比較して、明確な有益性は示されていません¹⁸。
  • 搾乳した母乳 (EBM): 短期的な痛みの軽減には役立つかもしれませんが、効果は持続せず、無治療を上回るものではありません¹⁸。
  • ハイドロゲル/グリセリンパッド: 有効性に関するエビデンスは不十分です¹⁶。
  • 多目的乳首軟膏 (APNO): 治療7日後の痛みの改善において、ラノリンに対する優位性はありませんでした¹⁸。

3.4 感染性の原因

機械的な問題とは別に、感染も痛みの原因となり得ます。

乳腺炎 (Mastitis)

乳房組織の炎症であり、多くは母乳のうっ滞（溜まること）が引き金となり、細菌感染（主に黄色ブドウ球菌）を伴うことがあります。乳房の赤み、熱感、腫れ、インフルエンザ様の症状（発熱、悪寒）を伴います。治療には、効果的な乳房の排出（授乳の継続または搾乳）が不可欠であり、細菌感染が疑われる場合は抗生物質が必要となることがあります²¹。

カンジダ感染症 (Candidiasis)

カンジダ（真菌）による感染症で、乳首に灼熱感や、授乳中・授乳後に乳房の奥深くまで突き刺すような鋭い痛みを引き起こすことが特徴です。赤ちゃんの口の中に白い斑点（鵞口瘡）が見られることもあります。この場合、母親と赤ちゃんの両方に抗真菌薬による治療が必要です。

4.1 機械的摩擦（「ランナーズ・ニップル」）

これは、特にランニングのような持久系スポーツ中に、衣服が乳首と繰り返し擦れることによって引き起こされる状態です²³。予防が最も重要であり、吸湿速乾性の合成繊維で作られたフィット感のある衣類を着用すること、乳首を保護する絆創膏や専用テープ（ニップルシールド）を使用すること、またはワセリンや専用の摩擦防止クリームなどの潤滑剤を塗布することが含まれます²³。

4.2 不適切な下着

きつすぎるブラジャーは乳房組織を圧迫し、緩すぎるブラジャーは過度の摩擦を引き起こす可能性があり、どちらも痛みや刺激の原因となります¹⁵。適切にフィットし、良好なサポート力のあるブラジャーを選ぶことは、単純ですが効果的な介入策です⁴。

4.3 皮膚科的疾患

乳首や乳輪も皮膚であり、様々な皮膚疾患の影響を受けます。

•         接触皮膚炎・湿疹 (Eczema): 石鹸、洗剤、または特定の布地（例：化学繊維やレース）に対するアレルギー反応や刺激反応が、かゆみ、赤み、痛みを引き起こすことがあります²⁶。
•         乾癬 (Psoriasis): 乾癬の症状が、乳輪・乳頭複合体に現れることもあります。
•         細菌感染（乳頭炎）: 亀裂や小さな傷から細菌が侵入し、二次的に発生することがあります。痛み、赤み、場合によっては浸出液を伴うこともあります¹³。

5.1 乳腺症（Mastopathy）

これは単一の疾患ではなく、乳房に見られる様々な良性の変化を総称する広範な用語です。この状態は非常に一般的で、特に30代から40代の女性に多く見られます⁹。症状には通常、びまん性（広範囲）の痛み（疼痛）、乳房の硬結（しこりやゴツゴツした感触）、そして時には心配のない乳頭分泌が含まれます。痛みは月経周期に関連する周期性を持つことが多いです⁹。対処法は主に保存的であり、不安の解消と症状の緩和に焦点が当てられます。

5.2 乳管拡張症および乳管周囲炎

乳管が拡張することで、詰まりや炎症を引き起こすことがあります。この状態は、乳首の痛み、乳頭の陥凹、そして特徴的な粘り気のある（チーズ様または緑がかった）分泌物を引き起こす可能性があります。閉経周辺期の女性により多く見られます。

5.3 乳管内乳頭腫

これは、乳管の内側に発生する小さな良性の腫瘍です。特徴的な症状は、通常、単一の乳管からの自然な乳頭分泌（血性または漿液性）ですが、時には痛みを引き起こすこともあります⁹。

5.4 乳房嚢胞（のうほう）

液体が溜まった袋であり、非常に一般的な所見です。大きな嚢胞や急速に増大する嚢胞は、周囲の組織を引き伸ばし、局所的で非周期的な痛みを引き起こすことがあります。

5.5 乳腺線維腺腫

若年女性に最も一般的に見られる良性の乳房腫瘍です。通常、硬く、可動性のある（よく動く）無痛のしこりとして現れます。痛みを伴うことは稀な症状です⁹。

6.1 乳房パジェット病 (Paget’s Disease of the Breast)

•         臨床的特徴: 症状の詳細な説明：片側の乳首に見られる、持続的な赤み、鱗屑（うろこ状のかさぶた）、または痂皮（かさぶた）。かゆみ、チクチク感、または灼熱感を伴うことがあります。病変はびらん、潰瘍、浸出液、または出血へと進行する可能性があります⁹。
•         基礎となる病理: これは表皮内のがん（腺がん）の一形態です。ほぼすべての場合において、乳管系内の非浸潤性または浸潤性の乳がんが根底に存在しています²⁸。
•         診断: 確定診断は、影響を受けている乳首の皮膚領域の全層生検（パンチ生検またはウェッジ生検）によって行われます³⁰。

6.2 炎症性乳がん (Inflammatory Breast Cancer – IBC)

これは稀ですが、非常に攻撃的なタイプの乳がんです。一般的な乳がんとは異なり、IBCは明確なしこりを形成しないことが多いです。その代わりに、乳房全体の広範な腫れ、赤み、熱感、痛みを引き起こします。皮膚は特徴的な「オレンジの皮」状（peau d’orange）になることがあります。乳首の痛み、陥凹、または分泌物も発生する可能性があります。

6.3 浸潤性乳がん

繰り返しになりますが、痛みは最も一般的な乳がんタイプの初期症状としては稀です³。しかし、腫瘍が周囲の神経や組織を圧迫または浸潤するほど大きくなると、痛みを引き起こす可能性があります。特に新たなしこりを伴う、局所的で持続的な、説明のつかない痛みは、医学的検査を必要とします。