胸水（胸水貯留）の原因、症状、診断、治療法を専門医が徹底解説｜検査入院から悪性胸水の余命まで

胸水とは何か？基本的なメカニズムを理解する

胸水を正しく理解するためには、まず肺が収められている胸の中の構造を知ることから始めます。

1. 胸水とは？簡単な例えで解説

胸水（きょうすい）とは、肺の外側を覆う「臓側胸膜（ぞうそくきょうまく）」と、胸壁の内側を覆う「壁側胸膜（へきそくきょうまく）」という2枚の薄い膜の間に存在する「胸膜腔（きょうまくくう）」に、液体が異常に蓄積した状態を指します。

この胸膜腔には、健康な人でも通常5〜15mL程度の液体が存在します。これは潤滑油の役割を果たし、呼吸の際に肺が胸壁に対してスムーズに動けるように助けています(⁴)。この液体の量が正常範囲を超えて増加した状態が、「胸水」または「胸水貯留」と呼ばれるものです(³⁵)。

2. 胸膜腔：体を支える重要な「陰圧」空間

胸膜腔は単なる潤滑スペースではありません。呼吸器系の重要な構成要素であり、大気圧に対して常に陰圧に保たれています。この陰圧のおかげで、肺はしぼんでしまうことなく（無気肺）、息を吐ききった後でも広がった状態を維持できます。いわば「吸盤」のような役割を果たしているのです(⁴)。

この空間内の液体は、常に一定のサイクルで循環しています。壁側胸膜の毛細血管から産生され、同じく壁側胸膜にあるリンパ管によって吸収されます。この産生と吸収の繊細なバランスが崩れ、産生が過剰になるか、吸収が低下すると胸水が発生します(⁴)。

3. 最初の重要な鑑別：漏出性 vs 滲出性

胸水の原因を診断する上で最も重要な最初のステップは、たまっている液体がどのような性質のものかを見極めることです。これは通常、胸腔穿刺（きょうくうせんし）という手技で採取した液体を分析して判断します。胸水は、大きく分けて「漏出性」と「滲出性」の2つのカテゴリーに分類されます(³⁶)。

• 漏出性（ろうしゅつせい）胸水: これは、胸膜自体の問題ではなく、体内の圧力バランスの異常によって血管から「漏れ出てきた」水分の多い液体です。タンパク質が少なく、主な原因はうっ血性心不全による静水圧の上昇や、肝硬変・腎臓病による血中タンパク質の低下などです(⁴)。
• 滲出性（しんしゅつせい）胸水: こちらは、胸膜に影響を与える局所的な病変によって活発に「分泌された」タンパク質が豊富な液体です。感染症やがんに伴う炎症により、胸膜の毛細血管の透過性が高まり、タンパク質や細胞成分が胸膜腔へ漏れ出すことで生じます。主な原因には、肺炎、結核、がん、自己免疫疾患などがあります(⁴)。

この2種類を区別することは、その後の検査方針を決定する上で極めて重要です。その鑑別のために世界的に用いられているのが「Lightの基準（Light’s Criteria）」です(⁵)。

注意点として、心不全の患者さんが利尿薬を服用している場合など、本来は漏出性である胸水がこれらの基準によって滲出性と誤分類されることがあります。このような曖昧なケースでは、血清と胸水のアルブミン濃度の差（SPAG）や、胸水中のNT-proBNP値などの追加マーカーを用いて、より正確な診断を行います(⁵)。

胸水の原因：多岐にわたる疾患のサイン

胸水はそれ自体が病気ではなく、何らかの基礎疾患の存在を示すサインであることを理解することが極めて重要です(³⁵)。原因となりうる疾患のリストは非常に長く、ほぼすべての医学分野に及びます。診断プロセスは、漏出性か滲出性かの鑑別から始まり、患者さんの臨床像や追加検査に基づいて可能性を絞り込んでいきます。原因は数十にも及びますが、特に日本においては、いくつかの疾患が大部分を占めています(⁴)。

主要な原因の詳細解説

• 悪性胸水 (Malignant Pleural Effusion): 胸水中にがん細胞が存在することは、がんが胸膜に転移したことを意味し、多くのがん（例：肺がん）では進行期（ステージIV）にあることを示します。これは予後に影響しますが、その程度は原発がんの種類、患者さんの全身状態、そして化学療法や分子標的薬などの全身治療への反応性によって大きく異なります(²⁰)。個々の状況を考慮することが極めて重要です。
• 肺炎随伴性胸水・膿胸 (Parapneumonic Effusion & Empyema): これは肺炎に関連した一連の胸膜感染症を指します。最初は単純な無菌性の液体貯留から始まりますが、感染が制御されないと細菌が胸腔内に侵入し、液体はより炎症性が強くなり、小部屋（線維性隔壁）を形成することがあります。最も進行した段階が膿胸（のうきょう）で、これは胸腔内に明らかな膿がたまっている状態です(³⁹)。迅速な診断とドレナージ（排液）が、長期的な合併症を防ぐ鍵となります。
• 結核性胸膜炎 (Tuberculous Pleurisy): この状態は通常、多数の結核菌が直接胸膜を感染させるものではなく、胸膜腔に到達した結核菌のタンパク質に対する体の免疫反応（遅延型過敏反応）が主な原因と考えられています(³⁷)。そのため、胸水の塗抹検査で結核菌が直接検出されることは稀です。胸水は特徴的に、リンパ球が多数を占める滲出性です。日本では依然として重要な鑑別診断となります(⁶)。

症状と受診の目安

胸水の症状は、貯留した液体の量と炎症の程度に直接関係します。少量の胸水は全く症状を引き起こさず、他の理由で行われた胸部X線検査で偶然発見されることもあります(⁴)。

1. 一般的な症状

• 息切れ（Dyspnea）: 特に多量の胸水で最も一般的な症状です。たまった液体が肺を圧迫し、十分に膨らむ能力を低下させることが原因です(⁴)。
• 胸痛（Chest Pain）: しばしば「胸膜性」と表現される、深呼吸や咳で悪化する鋭い痛みが特徴です。この痛みは胸膜の炎症（胸膜炎）を示唆します(⁴)。
• 咳（Cough）: 痰を伴わない空咳（乾性咳嗽）がしばしば報告されます(⁴)。
• 発熱（Fever）: 悪寒や胸痛を伴う発熱は、肺炎や結核などの感染性の原因を強く示唆します(⁶)。

2. 受診の目安となる症状

以下のような症状に気づいた場合は、速やかに医療機関を受診することを推奨します。これらは胸水の可能性を含め、精査が必要な徴候です。

• 新たに出現し、原因がはっきりしない息切れ。
• 安静にしていても続く、または徐々に悪化する息苦しさ。
• 深呼吸や咳をすると悪化する、鋭い胸の痛み。
• 原因不明の発熱が続く場合、特に咳や胸痛を伴うとき。

症状が軽度でも持続する場合は、悪性胸水のようにゆっくりと進行する重篤な状態も考えられるため、受診が推奨されます(³¹)。

診断のプロセス：原因を突き止めるまでの流れ

胸水の診断は、非侵襲的な検査から始め、必要に応じてより専門的な手技へと進む体系的なプロセスです。目標は、液体の存在を確認するだけでなく、その根本原因を特定することにあります。

1. 初診と身体診察

診断は問診から始まります。医師は、がん、心臓病、肝臓病などの既往歴や、アスベストなどの職業的曝露歴について詳しく尋ねます。身体診察では、聴診器で呼吸音の減弱を確認したり、胸を指で叩く打診で濁った音を聞き取ったりすることで、胸水の存在を示唆する所見を得ることがあります(⁴)。

2. 画像検査：液体を可視化する

• 胸部X線検査: ほぼ常に最初に行われる画像検査です。液体の存在や量、さらには肺炎や腫瘍といった原因となりうる肺の異常を明らかにすることができます(²⁴)。
• 胸部CTスキャン: CTスキャンは、より詳細な胸部の断層像を提供します。胸膜の性状（肥厚や結節など）の評価や、小さな液体のポケット（線維性隔壁）の同定において、X線よりも優れています。
• 超音波（エコー）検査: 胸部超音波検査は、胸水管理において極めて重要なツールです。ベッドサイドで液体の存在を確認し、その量や性状を評価し、胸腔穿刺のための安全な穿刺部位を特定するために使用されます。超音波ガイドは、処置の安全性を劇的に向上させ、気胸などの合併症リスクを大幅に減少させるため、すべての主要な国際ガイドラインで強く推奨されています(⁵¹⁶)。

3. 胸腔穿刺：診断の鍵を握る手技

胸水の原因がすでに明らかな場合（例：既知の重度の心不全）を除き、診断のためには胸腔穿刺がほぼ常に必要です(⁴)。この手技は、胸壁を通して胸膜腔に細い針を挿入し、分析のために液体サンプルを採取するものです(³⁰)。診断目的だけでなく、大量の液体を排出することで息切れを即座に緩和する治療目的も兼ねます。

4. 胸水分析：原因を解明する

採取された液体は、一連の臨床検査によって詳細に分析されます。

• 外観: 麦わら色（漏出性）、血性（外傷や悪性腫瘍を示唆）、または膿のような濃厚で不透明な液体（膿胸）など、見た目が初期の手がかりとなります(³⁰)。
• 化学的検査: 蛋白とLDHを測定し、Lightの基準を適用して漏出性と滲出性を鑑別します。グルコース値が非常に低い場合は、感染症、悪性腫瘍、または関節リウマチを示唆することがあります(⁴)。
• 微生物学検査: 液体を顕微鏡で検査（グラム染色）し、培養して細菌を特定します。胸膜感染が疑われる場合、ベッドサイドで液体を血液培養ボトルに接種すると診断率が向上します(⁵)。
• 細胞診: 病理医が悪性細胞を探します。悪性胸水に対する1回のサンプルでの診断率は約60%です。2回目の検査で診断率は向上しますが、最初の2回が陰性の場合、3回目のサンプルが診断に寄与することは稀です(⁵)。
• バイオマーカー: 特定のマーカーも有用です。アデノシンデアミナーゼ（ADA）の高値は結核性胸膜炎を強く示唆し(⁵)、NT-proBNPの高値は胸水が心不全によるものであることを確認するのに役立ちます(⁵)。

5. 液体だけでは不十分な場合：胸膜生検

特に悪性胸水が疑われるケースで、胸水分析だけでは確定診断に至らないことがあります。その場合、胸膜自体の組織サンプルを得る胸膜生検が次のステップとなります。

• 画像ガイド下生検: CTスキャンや超音波のガイド下に針生検を行い、胸膜の異常部位から確実にサンプルを採取します。
• 胸腔鏡検査: 原因不明の滲出性胸水を診断するための標準的な最良の方法（ゴールドスタンダード）です。胸部に小さなカメラ（胸腔鏡）を挿入する低侵襲な外科手技で、胸膜表面全体を直接視認し、疑わしい領域から標的生検を行うことができます。この手技は悪性胸水と結核の両方に対して最も高い診断率を誇ります(⁵)。通常、短期間の入院が必要です(³)。

包括的な治療戦略

胸水の治療は、液体貯留の原因となっている基礎疾患を管理することと、必要に応じて液体自体に直接対処して症状を緩和するという、二つのアプローチからなります。

1. 基本原則：基礎疾患の治療

治療の最も重要な要素は、胸水の根本原因に対処することです。これが永続的な解決を得る唯一の方法です。具体的には、心不全に対する利尿薬の投与、肺炎に対する適切な抗生物質、結核に対する抗結核薬、またはがんに対する全身治療（化学療法、分子標的薬、免疫療法など）を指します(⁶)。

2. 対症療法：治療的ドレナージ（排液）

重度の息切れを引き起こす大量の胸水を持つ患者さんにとって、液体を排出することは迅速かつ劇的な症状緩和をもたらします(⁴)。これは大量胸腔穿刺や胸腔ドレーン留置によって行われます。

排液中の安全上の注意点として、液体を一度に大量に除去しすぎないことが挙げられます。これは「再膨張性肺水腫」という稀ですが重篤な合併症を防ぐためです。伝統的に1,000〜1,500mLという上限が目安とされてきましたが、近年のエビデンスでは、固定された量よりも患者さんの症状や胸腔内圧をモニタリングしながら行うことが重視される傾向にあります(⁴⁶)。

3. 原因別の特異的治療プロトコル

治療戦略は、胸水の原因によって非常に特異的になります。特に複雑なのは、悪性胸水と胸膜感染症です。

A) 悪性胸水の管理

悪性胸水は進行がんの兆候であるため、治療の主目的は治癒から緩和へと移行します。焦点は、息切れなどの症状を和らげ、患者さんの生活の質（QOL）を改善・維持することに置かれます(²⁰)。

• 無症状の悪性胸水: 発見された悪性胸水が何の症状も引き起こしていない場合、すべての主要なガイドラインで、それを能動的に治療すべきではないとされています。介入はリスクを伴うだけで臨床的な利益をもたらさないためです(¹⁸)。
• 症状のある悪性胸水: 息切れが生じている患者さんには、液体の再発を防ぐための2つの主要な第一選択治療があります。
  1. 在宅留置用胸腔カテーテル（Indwelling Pleural Catheter, IPC）: 細く柔軟なカテーテルを胸部に長期間留置します。患者さんや家族が自宅で定期的に液体を排出できるため、入院期間を最小限に抑えられます(¹⁹)。
  2. 化学的胸膜癒着術: 胸腔ドレーンで液体を排出した後、化学的刺激物（最も一般的には滅菌タルク）を注入し、胸膜を癒着させて液体がたまる空間をなくす方法です(¹⁶)。排液後に肺が完全に膨らむ場合にのみ効果的です(²³)。
• ガイドラインの統合と共同意思決定: 近年の主要な国際ガイドライン（BTS 2023, ATS 2018）は、肺が完全に膨らむことができる患者において、IPCとタルク胸膜癒着術を同等の第一選択肢と見なしています(¹⁶¹⁸)。どちらを選択するかは、患者さんの好みやライフスタイルを考慮した共同意思決定のプロセスであるべきです。
• 非膨張性肺（「被包肺」）: 悪性胸水の約30%のケースで、肺の表面に線維性の膜が形成され、液体を抜いても肺が完全に膨らまなくなります。このような場合、胸膜癒着術は効果がありません。これらの患者さんには、症状を管理するためにIPCが強く推奨されます(¹⁶)。

B) 胸膜感染症（肺炎随伴性胸水/膿胸）の管理

胸膜感染症の管理の基本は、抗生物質とドレナージです。

• 抗生物質: 適切な静脈内抗生物質の迅速な開始が不可欠です(⁵)。
• ドレナージ: 液体が明らかな膿である場合、グラム染色で細菌が見られる場合、または液体のpHが7.20未満の酸性である場合にドレナージが適応となります(⁵¹⁶)。
• 胸腔内線維素溶解療法: 感染した胸水が線維性のポケット（線維性隔壁）を形成し、単純なドレナージを妨げることがあります。このような状況では、国際ガイドラインはt-PA（血栓溶解薬）とDNase（膿を薄める酵素）の併用を胸腔内に注入することを検討するよう推奨しています(¹⁶)。(日本国内の状況): ただし、日本のガイドライン（JACSURG）では、この治療法は本邦では多くが保険適用外使用と分類されており、その有効性を認めつつも「推奨度を決定できない」としています(¹¹)。
• 手術: 内科的治療が奏効しない場合、手術が必要になります。低侵襲なVATS（ビデオ支援胸腔鏡下手術）が初期の外科的治療法として好まれます(¹¹)。慢性化した場合は、より広範な肺剥皮術が必要になることがあります(⁵)。

予後と日常生活

胸水患者さんの長期的な見通しは、その根本原因に完全に依存します。

1. 予後は原因と連動する

• 感染性/炎症性の原因: 肺炎などが原因の場合、適切かつ迅速な治療により予後は一般的に良好で、多くの患者さんは完全に回復します(⁶)。
• 全身性疾患（例：心不全）: 予後は、基礎となる全身性疾患の重症度と管理に連動します。心不全をコントロールすることが、胸水をコントロールすることにつながります。
• 悪性胸水: 予後はより慎重に考える必要があります。悪性胸水と診断された後の生存期間は、原発がんの種類、全身状態（パフォーマンスステータス）、そして全身治療への反応性によって非常に大きく異なります。特定の期間を一概に示すことはできず、個々の患者さんの状況に基づいた見通しを主治医と話し合うことが重要です(²⁰)。ケアの焦点は、症状を管理し、生活の質を最大化することに置かれます。

2. 生活の質の向上

慢性的または再発性の胸水を持つ患者さん、特にIPCで管理されている悪性胸水の患者さんにとって、QOLの維持は最優先事項です。患者さんとそのご家族は、自宅でカテーテルを管理する方法についてトレーニングを受け、これにより自立を促し、通院の負担を減らすことができます(¹⁶)。目標は、患者さんができるだけ充実した生活を送れるようにすることです。

よくある質問 (FAQ)

結論

胸水は、それ自体が病気ではなく、心不全、肺炎、そしてがんといった多岐にわたる基礎疾患の重要なサインです。診断の鍵は、胸腔穿刺によって採取した液体を分析し、全身性の問題（漏出性）か局所的な肺や胸膜の問題（滲出性）かを迅速に判断することにあります。治療は、原因疾患へのアプローチが基本となりますが、息切れなどの苦痛な症状を和らげるためのドレナージも同様に重要です。特に、繰り返し貯留する悪性胸水の管理においては、患者さんの生活の質（QOL）を最優先に考え、在宅での管理が可能なIPCや胸膜癒着術といった選択肢について、医師と患者さんが十分に話し合い、共に最適な治療方針を決定する「共同意思決定」が現代医療の主流となっています。胸水と診断された場合、その原因や治療法、そして今後の見通しについて不安を感じることは当然です。本記事が提供する正確で詳細な情報が、ご自身の状態を理解し、前向きに治療に取り組むための一助となることを心から願っています。