胸水（胸水貯留）の原因、症状、診断、治療法を専門医が徹底解説｜検査入院から悪性胸水の余命まで

胸水とは何か？基本的なメカニズムを理解する

胸水を正しく理解するためには、まず肺が収められている胸の中の構造を知ることから始めます。

1. 胸水とは？簡単な例えで解説

胸水（きょうすい）とは、肺の外側を覆う「臓側胸膜（ぞうそくきょうまく）」と、胸壁の内側を覆う「壁側胸膜（へきそくきょうまく）」という2枚の薄い膜の間に存在する「胸膜腔（きょうまくくう）」に、異常に液体がたまった状態を指します。この胸膜腔には、健康な人でも通常5〜15mL程度の液体が存在し、これが潤滑油の役割を果たして、呼吸の際に肺が胸壁に対してスムーズに滑るのを助けています⁴。この液体の量が正常範囲を超えて増加した状態が「胸水」または「胸水貯留」と呼ばれるものです³⁵。

2. 胸膜腔：体を支える重要な「陰圧」空間

胸膜腔は単なる潤滑スペースではありません。呼吸器系の重要な構成要素であり、大気圧に対して常に陰圧に保たれています。この陰圧が、肺がしぼんでしまう（無気肺と呼ばれる状態）のを防ぎ、息を吐ききった後でも肺を広げた状態に保つための、いわば「吸盤」のような役割を果たしているのです⁴。

この空間内の液体は、常に一定のサイクルで循環しています。壁側胸膜の毛細血管から1時間あたり体重1kgあたり約0.01mLのペースで産生され、同じく壁側胸膜にあるリンパ管によって吸収されていきます。この産生と吸収の繊細なバランスが崩れ、産生が過剰になるか、吸収が低下すると胸水が発生します⁴。

3. 最初の重要な鑑別：漏出性 vs 滲出性

胸水の原因を診断する上で最も重要な最初のステップは、たまっている液体がどのような性質のものかを見極めることです。これは通常、胸腔穿刺（きょうくうせんし）という手技で採取した液体を分析して判断します。胸水は、大きく分けて「漏出性」と「滲出性」の2つのカテゴリーに分類されます³⁶。

• 漏出性（ろうしゅつせい）胸水: これは、胸膜自体の問題ではなく、体内の圧力バランスの異常によって血管から「漏れ出てきた」水分の多い、タンパク質が少ない液体です。主な原因は、うっ血性心不全による静水圧の上昇（血管から液体を押し出す力が強くなる）や、肝硬変や腎臓病による血中タンパク質の低下（血管内に液体を保持する力が弱まる）などです⁴。
• 滲出性（しんしゅつせい）胸水: これは、胸膜に影響を与える局所的な病変によって、活発に「分泌された」タンパク質が豊富な液体です。感染症やがんに伴う炎症により、胸膜の毛細血管の透過性が高まり、タンパク質や細胞成分が胸膜腔へ漏れ出すことで生じます。主な原因には、肺炎や結核などの感染症、がん、自己免疫疾患などがあります⁴。

この2種類を区別することは、その後の検査方針を決定する上で極めて重要です。その鑑別のために世界的に用いられているのが「Lightの基準（Light’s Criteria）」です⁵。

注意点として、心不全の患者さんが利尿薬を服用している場合など、本来は漏出性である胸水がこれらの基準によって滲出性と誤分類されることがあります。このような曖昧なケースでは、医師は血清と胸水のアルブミン濃度の差や、胸水中のNT-proBNP値などの追加マーカーを用いて、より正確な診断を行います⁵。

胸水の原因：多岐にわたる疾患のサイン

胸水はそれ自体が病気ではなく、何らかの基礎疾患の存在を示すサインであることを理解することが極めて重要です³⁵。原因となりうる疾患のリストは非常に長く、ほぼすべての医学分野に及びます。診断プロセスは、漏出性か滲出性かの鑑別から始まり、患者さんの臨床像や追加検査に基づいて可能性を絞り込んでいく、さながら探偵小説のようです。原因は数十にも及びますが、特に日本においては、いくつかの疾患が大部分を占めています⁴。

主要な原因の詳細解説

• 悪性胸水 (Malignant Pleural Effusion): 胸水中にがん細胞が存在することは、深刻な所見です。これはがんが胸膜に転移したことを意味し、肺がんなどの多くのがんでは、進行期（ステージIV）にあることを示します⁴⁰。これは予後に大きく影響し、悪性胸水の診断後の中央生存期間は3〜12ヶ月の範囲で報告されることが多いです。しかし、これが単なる平均値であり、実際には原発がんの種類、患者の全身状態、化学療法や分子標的薬などの全身治療の効果によって予後は大きく異なることを強調することが極めて重要です¹。
• 肺炎随伴性胸水・膿胸 (Parapneumonic Effusion & Empyema): これは肺炎に関連した一連の胸膜感染症を指します。最初は単純な無菌性の液体貯留（非複雑性肺炎随伴性胸水）から始まります。感染が制御されないと、細菌が胸腔内に侵入し、液体はより炎症性が強くなり、小部屋（線維性隔壁）を形成することがあります（複雑性肺炎随伴性胸水）。最も進行した段階が膿胸（のうきょう）で、これは胸腔内に明らかな膿がたまっている状態です³⁹。迅速な診断とドレナージ（排液）が、長期的な合併症を防ぐ鍵となります。
• 結核性胸膜炎 (Tuberculous Pleurisy): この状態は通常、多数の結核菌が直接胸膜を感染させるものではありません。むしろ、胸膜腔に到達した結核菌のタンパク質に対する遅延型過敏反応が主な原因と考えられています³⁷。そのため、胸水の塗抹検査で抗酸菌が直接検出されることは稀です。胸水は特徴的に、リンパ球が多数を占める滲出性です。日本での重要性が依然として高いため、原因不明の滲出性胸水では常に重要な鑑別診断となります⁶。

症状と受診の目安

胸水の症状は、たまっている液体の量と炎症の程度に直接関係します。少量の胸水は全く症状を引き起こさず、他の理由で行われた胸部X線検査で偶然発見されることもあります⁴。

1. 一般的な症状

• 息切れ（Dyspnea）: 特に多量の胸水で最も一般的な症状です。たまった液体が肺を圧迫し、肺が十分に膨らむ能力を低下させます。また、横隔膜を押し下げたり、心臓や他の縦隔構造物をずらしたりすることも、息苦しさの原因となります⁴。
• 胸痛（Chest Pain）: しばしば「胸膜性」と表現される痛みで、深呼吸や咳、くしゃみで悪化する鋭い痛みが特徴です。この種の痛みは胸膜の炎症（胸膜炎）を示唆し、感染性または炎症性の原因でよく見られます⁴。
• 咳（Cough）: 空咳（乾性咳嗽）がしばしば報告されます⁴。
• 発熱（Fever）: 悪寒や胸痛を伴う発熱は、肺炎（肺炎随伴性胸水）や結核などの感染性の原因を強く示唆します⁶。

2. 医師の診察を受けるべき時

新たに出現し、原因不明の息切れや、呼吸によって悪化する鋭い胸痛がある場合は、速やかに医療機関を受診することが勧められます。これらの症状は多くの原因で起こり得ますが、胸水も評価が必要な重要な可能性の一つです。症状が軽度でも持続する場合は、悪性胸水のようにゆっくりと潜行性に進行する重篤な状態もあるため、受診が推奨されます³¹。

診断のプロセス：原因を突き止めるまでの流れ

胸水の診断経路は、単純で非侵襲的な方法から始まり、必要に応じてより複雑で侵襲的な手技へと進む体系的なプロセスです。目標は、液体の存在を確認するだけでなく、さらに重要なこととして、その根本原因を特定することです。

1. 初診と身体診察

診断の旅は診察室から始まります。医師は詳細な病歴を聴取し、がん、心臓病、肝臓病などの既往歴や、特にアスベストなどの職業的曝露歴について尋ねます⁴²。喫煙や多量の飲酒といった危険因子の病歴も関連します⁶。身体診察では、聴診器で胸の音を聞く（呼吸音の減弱または消失）ことや、胸を叩く（打診での濁音）ことで胸水の兆候を検出することがあります。胸膜摩擦音と呼ばれる、炎症を起こした胸膜面が互いにこすれる音も聞こえることがあります⁴。

2. 画像検査：液体を可視化する

• 胸部X線検査: ほぼ常に最初に行われる画像検査です。液体の存在を容易に示し、その量の推定、さらには肺炎や腫瘍といった原因となりうる肺の異常を明らかにすることができます²⁴。
• 胸部CTスキャン: CTスキャンは、はるかに詳細な胸部の断層像を提供します。胸膜の性状（肥厚や結節など）の評価、小さな液体のポケット（線維性隔壁）の同定、そして潜在的な肺がんや縦隔リンパ節の評価において、X線よりも優れています⁴²。
• 超音波（エコー）検査: 胸部超音波検査は、胸水管理において極めて重要なツールとなっています。ベッドサイドで液体の存在を確認し、その量や性状（例えば、隔壁があるかどうか）を評価し、最も重要なこととして、胸腔穿刺のための針の穿刺部位をガイドするために使用されます。超音波を用いて最適な穿刺部位を選択し、リアルタイムで針を誘導することで、処置の安全性が劇的に向上し、肺の虚脱（気胸）などの合併症のリスクを大幅に減少させます。その使用は、すべての主要な国際ガイドラインで強く推奨されています⁵。

3. 胸腔穿刺：診断の鍵を握る手技

胸水の原因がすでに明らかな場合（例えば、重度の両側性胸水と既知のうっ血性心不全を持つ患者）を除き、胸腔穿刺はほぼ常に必要です⁴。この手技は、胸壁を通して胸膜腔に細い針を挿入し、分析のために液体サンプルを採取するものです³⁰。これには二つの目的があります。一つは診断目的で、検査室に送るための液体サンプルを提供すること、もう一つは治療目的で、大量の液体を排出することで息切れを即座に緩和することです⁴²。主なリスクは気胸ですが、これは超音波ガイドの日常的な使用により最小限に抑えられます¹⁸。

4. 胸水分析：原因を解明する

採取された液体は、その秘密を解き明かすために一連の臨床検査に送られます。

• 外観: 液体の見た目は初期の手がかりを提供します。麦わら色（漏出性）、血性（外傷や悪性腫瘍を示唆）、または膿のような濃厚で不透明な液体（膿胸）などがあります³⁰。
• 化学的検査: 蛋白とLDHのレベルを測定し、Lightの基準を適用して漏出性と滲出性を鑑別します。グルコース値もチェックされ、非常に低い場合は感染症、悪性腫瘍、または関節リウマチを示唆することがあります⁴。
• 微生物学検査: 液体を顕微鏡で検査（グラム染色）し、培養して感染を引き起こしている細菌を特定します。胸膜感染が疑われる場合、ベッドサイドで液体を血液培養ボトルに接種すると、診断率が向上することが示されています⁵。結核が疑われる場合は、特別な染色や培養が行われます³⁷。
• 細胞診: 病理医が液体を顕微鏡で検査し、悪性細胞を探します。悪性胸水に対する1回のサンプルでの診断率は約60%です。2回目の検査を繰り返すと診断率は向上しますが、最初の2回が陰性の場合、3回目のサンプルが価値を加えることは稀です⁵。
• バイオマーカー: 特定のマーカーは非常に有益です。アデノシンデアミナーゼ（ADA）の高値は結核性胸膜炎を強く示唆します⁵。NT-proBNPの高値は、胸水が心不全によるものであることを確認するのに役立ちます⁵。

5. 液体だけでは不十分な場合：胸膜生検

特に悪性胸水において、かなりの数の症例で胸水分析だけでは結論が出ないことがあります。このような場合、次のステップは胸膜自体の組織サンプルを得ることです。現代のガイドラインでは、診断率が低いため、「ブラインド」での針生検は行わないことが強く推奨されています¹⁶。好ましい方法は以下の通りです。

• 画像ガイド下生検: CTスキャンや超音波のガイド下に針生検を行い、胸膜の異常部位から確実にサンプルを採取します。
• 胸腔鏡検査: 原因不明の滲出性胸水を診断するためのゴールドスタンダード（標準的な最良の方法）です。これは、胸部に小さなカメラ（胸腔鏡）を挿入する低侵襲な外科手技です。これにより、医師は胸膜表面全体を直接視認し、疑わしい領域を特定し、直視下に標的生検を行うことができます。この手技は、悪性胸水と結核の両方に対して最も高い診断率を誇ります⁵。通常、短期間の入院が必要です³。

この非侵襲的検査から侵襲的検査へと段階的に進む構造化された診断経路は、リスクとコストを最小限に抑えながら、効率的に確定診断に至るように設計されています。この流れを理解することは、患者さんがなぜ特定の検査が指示されるのか、そして初期検査で診断がつかなかった場合に次のステップがどうなるのかを理解する助けとなります。

包括的な治療戦略

胸水の治療は、液体貯留の原因となっている基礎疾患を管理することと、必要に応じて液体自体に直接対処して症状を緩和するという、二つのアプローチからなります。

1. 基本原則：基礎疾患の治療

治療の最も重要な要素は、胸水の根本原因に対処することです。これが永続的な解決を得る唯一の方法です。具体的には、心不全に対する利尿薬の投与、肺炎に対する適切な抗生物質、結核に対する特異的な抗結核薬、またはがんに対する化学療法、分子標的薬、免疫療法などの全身治療を指します⁶。

2. 対症療法：治療的ドレナージ（排液）

重度の息切れを引き起こす大量の胸水を持つ患者さんにとって、液体を排出することは迅速かつ劇的な症状緩和をもたらします⁴。これは以下の方法で達成できます。

• 大量胸腔穿刺: 一度に大量の液体を排出する手技。
• 胸腔ドレーン（チューブ）留置: 柔軟なチューブを胸膜腔に挿入し、数日間留置して持続的な排液を可能にする方法。

排液中の重要な安全上の注意点は、液体を一度にあまりにも速く、または大量に除去しないことです。一般的に、一度の排液は1,000〜1,500mLに制限することが推奨されます。これは、急速に再膨張した肺が液体で満たされる「再膨張性肺水腫」という、稀ですが重篤な合併症を防ぐためです⁴⁶。

3. 原因別の特異的治療プロトコル

治療戦略は、胸水の原因によって非常に特異的になります。最も複雑なシナリオは、悪性胸水と胸膜感染症です。

A) 悪性胸水の管理

悪性胸水は一般的に治癒が困難な進行がんの兆候であるため、治療の主目的は治癒から緩和へと移行します。焦点は、特に息切れなどの症状を和らげ、患者の生活の質（QOL）を改善または維持することに置かれます²¹。

• 無症状の悪性胸水: 発見された悪性胸水が何の症状も引き起こしていない場合、すべての主要なガイドラインで、それを排出したり治療したりすべきではないとされています。介入は臨床的な利益をもたらさずにリスクを伴うためです¹⁸。
• 症状のある悪性胸水: 胸水によって息切れが生じている患者さんには、液体の再発を防ぐための2つの主要な第一選択治療があります。
  1. 在宅留置用胸腔カテーテル（IPC）: 細く柔軟なカテーテルを胸部に挿入し、長期間留置します。外部の端を真空ボトルに接続することで、患者さんや家族が自宅で定期的に液体を排出できます¹⁹。主な利点は、通常外来で留置されるため入院期間が最小限で済むこと、そして「被包肺」（後述）の患者さんに推奨される方法であることです¹⁸。主な欠点は、在宅での継続的なケアが必要なこと、そして感染やカテーテル閉塞のわずかなリスクがあることです¹⁹。
  2. 化学的胸膜癒着術: この手技は胸膜腔を閉塞させることを目的とします。胸腔ドレーンを介して液体を排出した後、化学的刺激物（最も一般的には滅菌タルク）を空間に注入します。これにより炎症が引き起こされ、臓側胸膜と壁側胸膜が「癒着」し、液体が再貯留するのを防ぎます¹⁶。主な利点は一回限りの手技であることです。欠点は、数日間の入院が必要なこと、痛みを伴うことがあること、そして排液後に肺が完全に再膨張して胸壁に接触する場合にのみ効果的であることです²³。
• ガイドラインの統合と共同意思決定: 近年の大きな変化として、主要な国際ガイドライン（BTS 2023、ATS 2018）は、肺が完全に膨らむことができる患者において、IPCとタルク胸膜癒着術を同等の第一選択肢と見なしています。どちらを使用するかの決定は、患者の好み、ライフスタイル、治療目標に基づいて、医師と患者間の共同意思決定のプロセスであるべきです¹⁶。
• 非膨張性肺（「被包肺」）: 悪性胸水の約30%のケースで、肺の表面に線維性の膜が形成され、液体を抜いても肺が完全に膨らまなくなります。このような場合、胸膜癒着術は失敗します。これらの患者さんには、症状を管理するためにIPCが推奨される治療法です¹⁶。
• 予後（余命）について: これは非常にデリケートなトピックであり、注意とニュアンスをもって扱う必要があります。悪性胸水は進行した病状を示しますが、生存期間は非常に多様であることを伝えることが重要です。それは原発がんの種類、患者の全身状態（パフォーマンスステータス）、全身のがん治療への反応性に大きく依存します。単一の数字に焦点を当てるのではなく、範囲を示し、悪性胸水管理の目標はできるだけ長くQOLを最大化することであることを強調する方がより有益です¹。

B) 胸膜感染症（肺炎随伴性胸水/膿胸）の管理

胸膜感染症の管理の礎は、抗生物質とドレナージです。

• 抗生物質: 適切な静脈内抗生物質の迅速な開始が不可欠です⁵。
• ドレナージ: 重要な決定は、いつ液体を排出するかです。これは胸水分析によって導かれます。液体が明らかな膿（膿胸）である場合、グラム染色で細菌が見られる場合、または液体のpHが7.20未満の酸性である場合にドレナージが適応となります⁵。初期ドレナージは通常、小口径（<14F）の胸腔ドレーンで行われます¹⁶。
• 胸腔内線維素溶解療法: しばしば、感染した胸水は濃厚になり、線維性のポケット（線維性隔壁）を形成し、単純な胸腔ドレーンによる効果的な排液を妨げます。このような状況では、国際ガイドラインは、薬物の組み合わせを直接胸腔内に注入することを検討するよう推奨しています：t-PA（線維素を分解する「血栓溶解薬」）とDNase（濃厚な膿を薄める酵素）です。この併用療法は、排液を改善し、手術の必要性を減らすことが示されています¹⁶。ただし、日本のガイドライン（JACSURG）では、このエビデンスを認めつつも、この治療法は本邦では保険適用外使用（適応外使用）と分類しており、標準治療として正式に推奨することはできないとされています¹¹。
• 手術: 抗生物質とドレナージ（線維素溶解療法の有無にかかわらず）による内科的治療が感染を制御できない場合、手術が必要になります。
  • VATS（ビデオ支援胸腔鏡下手術）: この低侵襲アプローチが、初期の外科的治療法として好まれます。外科医はカメラと器具を挿入して線維性隔壁を破壊し、感染物質を洗い流すことができます（デブリードマン）。日本のガイドラインでは、急性膿胸に対してこれを強く推奨しています¹¹。
  • 肺剥皮術（デコーティケーション）: 慢性膿胸の場合、厚く弾力性のない線維性の「皮」が肺を覆い、肺を閉じ込めてしまうことがあります。この皮を除去し、肺の再膨張を可能にするために、より広範な手術である肺剥皮術が必要になります⁵。

予後と日常生活

胸水患者の長期的な見通しは、その根本原因に完全に依存します。

1. 予後は原因と連動する

• 感染性/炎症性の原因: 肺炎などの状態で引き起こされた胸水の場合、適切かつ迅速な治療により予後は一般的に良好です。ほとんどの患者は完全に回復します⁶。
• 全身性疾患（例：心不全）: 予後は、基礎となる全身性疾患の重症度と管理に連動します。心不全をコントロールすることが、胸水をコントロールすることにつながります。
• 悪性胸水: 前述の通り、予後はより深刻です。ケアの焦点は、症状を管理し、自立を維持し、生活の質を最大化することにあります。疾患の早期から緩和ケアサービスを統合することは、終末期ケアだけでなく、病状全体の専門的な症状管理のためにも非常に有益です²¹。

2. 生活の質の向上

慢性的または再発性の胸水を持つ患者、特にIPCで管理されている悪性胸水の患者にとって、QOLの維持は最優先事項です。患者とその家族は、自宅でカテーテルを管理する方法についてトレーニングを受け、これにより自立を促し、自己効力感を高めることができます¹⁶。目標は、通院を最小限に抑え、患者ができるだけ充実した生活を送れるようにすることです。

よくある質問

結論

胸水は、それ自体が病気ではなく、心不全、肺炎、そしてがんといった多岐にわたる基礎疾患の重要なサインです。診断の鍵は、胸腔穿刺によって採取した液体を分析し、全身性の問題（漏出性）か局所的な肺や胸膜の問題（滲出性）かを迅速に判断することにあります。治療は、原因疾患へのアプローチが基本となりますが、息切れなどの苦痛な症状を和らげるためのドレナージも同様に重要です。特に、繰り返し貯留する悪性胸水の管理においては、患者さんの生活の質（QOL）を最優先に考え、在宅での管理が可能なIPCや胸膜癒着術といった選択肢について、医師と患者さんが十分に話し合い、共に最適な治療方針を決定する「共同意思決定」が現代医療の主流となっています。胸水と診断された場合、その原因や治療法、そして今後の見通しについて不安を感じることは当然です。本記事が提供する正確で詳細な情報が、ご自身の状態を理解し、前向きに治療に取り組むための一助となることを心から願っています。