「胎児機能不全（NRFS）CTG 5段階分類の解説と日米ガイドライン比較」

第1部：課題の特定：「胎児ジストレス」から「胎児機能不全（NRFS）」への進化

本報告書の最初のセクションでは、この重要な臨床的問題の基本的な概念的枠組みを構築します。ここでは単純な定義を提示するだけでなく、臨床哲学における「受動的な介入」から「能動的なリスク評価」への深遠なシフトを反映した、医学用語の重大な進化について詳しく解説します。

このセクションを理解することは、なぜ現代の産科医療が特定のアプローチを取るのか、そしてなぜ「胎児が苦しんでいる」という古い概念が、よりニュアンスに富んだ「胎児の健康が保証できない」というリスク評価に取って代わられたのかを理解するための鍵となります。

1.1 重要な診断名の進化：なぜ「ジストレス」は使われなくなったのか

まず明確にすべき最も重要な点は、かつて一般的に使用されていた「胎児ジストレス（fetal distress）」、あるいは日本語で「胎児仮死（たいじかし）」と呼ばれていた用語は、現在では不正確であると見なされ、主要な臨床ガイドラインにおいてほぼ完全に「胎児機能不全（Non-Reassuring Fetal Status – NRFS）」という用語に置き換えられているという事実です¹。

この変更は単なる言葉遊びではありません。これは、産科医療におけるパラダイムシフト、すなわち考え方の根本的な転換を象徴しています。日本産科婦人科学会（JSOG）は、この国際的な流れを汲み、2008年にこの診断名の変更を正式に採択しました¹。この背景には、古い用語が持つ深刻な問題点がありました。

「ジストレス（苦痛）」という用語が暗示するもの：
「ジストレス」や「仮死」という言葉は、既に胎児が回復困難なほどの苦痛やダメージを受けている状態、つまり診断上の「黒」を意味します。しかし、臨床現場では長年、分娩監視装置（Cardiotocography – CTG）の波形だけでは、本当に深刻な低酸素状態（真のジストレス）と、一時的で回復可能な生理的変化（良性のバリエーション）とを正確に区別することに苦慮してきました。この曖昧さが、診断の見逃し（過小評価）と、不必要な緊急帝王切開などの過剰介入の両方を引き起こす原因となっていました¹。

「機能不全（Non-Reassuring）」という用語が意味するもの：
対照的に、「機能不全（NRFS）」という用語は、ダメージの確定診断ではなく、「不確実性の表明」であり、「リスク評価」です。これは、現在の監視技術（主にCTG）の限界を臨床医が認めていることを示しています。現代のアプローチは、ダメージが確定した「黒」の状態を探すのではなく、まず「白」（すなわち、胎児の健康が明確に保証されている状態）を定義します。そして、それ以外のすべての状態—薄い灰色から濃い灰色まで—を「保証できない状態（NRFS）」として分類します^{1, 4}。

この哲学的転換により、臨床現場の焦点は「ダメージの確定診断を下すこと」から、「リスクのスペクトラム（範囲）を管理すること」へと移行しました。この新しいアプローチは、単純な「介入か、待機か」の二者択一ではなく、より洗練された段階的な管理プロトコルを必要とします。その代表例が、後述する日本独自の「胎児心拍数モニタリングレベル分類（5段階評価）」です⁴。NRFSは、軽度で一過性のものから、生命を脅かす重度の低酸素状態まで、非常に広範な状態を含む包括的な用語なのです²。

1.2 胎児機能不全の病態生理：酸素供給ルートのどこが問題か

胎児機能不全（NRFS）の原因は多岐にわたりますが、それらはすべて、最終的に「胎児の低酸素症（酸素不足）」およびそれに続く「アシドーシス（血液の酸性化）」という共通の経路に収束します²。胎児への酸素供給は、母体から胎盤を経由し、臍帯（さいたい）を通って胎児自身に至る一本の長いパイプラインに例えることができます。NRFSは、このパイプラインのどこかに問題が生じたことを示す警告灯です。

原因は、このルートに沿って大きく4つに分類されます。

1. 母体因子（母体側の問題）:酸素を運ぶ「源」である母体に問題がある場合です。例えば、母体の重度の貧血、心疾患、コントロール不良の糖尿病、または妊娠高血圧症候群（旧：妊娠中毒症）¹⁰などが挙げられます。これらは母体から胎盤へ送られる酸素の量自体を減少させます。また、硬膜外麻酔の影響による一時的な低血圧や、母体が仰臥位（あおむけ）になることで大きな血管（下大静脈）が圧迫され、子宮への血流が減少することも原因となります²。
2. 子宮・胎盤因子（経路の問題）:最も重要な原因群の一つです。酸素を交換する「フィルター」である胎盤そのものに問題が生じる場合です。代表的なものに、胎盤が子宮の壁から早期に剥がれてしまう「常位胎盤早期剥離（じょういたいばんそうきはくり）」⁶や、胎盤が子宮の出口を塞いでしまう「前置胎盤」からの出血があります。また、子宮内胎児発育不全（IUGR）⁹などで見られるような、慢性的な「胎盤機能不全」も、胎児の予備能力を低下させます。
3. 臍帯因子（パイプラインの問題）:胎盤と胎児をつなぐ「パイプ」である臍帯（へその緒）が物理的に圧迫される場合です。陣痛による「臍帯圧迫」、臍帯が胎児より先に外に出てしまう「臍帯脱出（さいたいだっしゅつ）」²、または臍帯に結び目ができる「臍帯真結節」などが含まれます。これらは胎児への血流を物理的に遮断します。
4. 胎児因子（受け手側の問題）:酸素を受け取る胎児自身に問題がある場合です。例えば、胎児の重度の貧血（例：血液型不適合妊娠）、不整脈、または胎児感染症などです¹⁵。

NRFSの原因がこのように多様であることは、その管理が一つの決まった方法（one-size-fits-all）ではあり得ないことを意味します。「異常な胎児心拍数パターン」は、それ自体が病気なのではなく、あくまで「症状」です。それは、酸素供給ルートのどこかで問題が発生していることを示すアラームに過ぎません。

したがって、効果的な管理には2つの側面からのアプローチが同時に必要となります。第一に、胎児の状態を安定させるための即時の「子宮内胎児蘇生術」（詳細は第4部で解説）。第二に、原因を特定し、可能であればそれを是正するための迅速な診断プロセスです。例えば、NRFSの原因が硬膜外麻酔による母体の低血圧であれば、治療は輸液の増量や昇圧剤の投与です。もし原因がオキシトシン（陣痛促進剤）による過強陣痛（子宮収縮が強すぎること）であれば、治療は薬剤の減量または中止です。そして、もし原因が常位胎盤早期剥離であれば、唯一の根本治療は迅速な分娩（緊急帝王切開）です¹²。このことは、CTGの波形を解釈することは戦いの半分に過ぎず、その波形が出現した臨床的背景（母体の状態、陣痛の強さ、出血の有無など）を理解することが最も重要であることを強調しています。

第2部：胎児機能不全のリスクを示す5つの警告サイン

このセクションでは、妊婦さん自身やご家族が注意を払うべき、あるいは臨床現場で医師が重視する「5つの主要なサイン」について、その生理学的な背景と臨床的な意味を深く掘り下げて解説します。これらのサインは独立しているのではなく、しばしば相互に関連しあい、根底にある病態生理（＝酸素不足）への手がかりとなります。

2.1 サイン1：胎動の減少（胎動減少）

「胎動の減少」は、妊婦さん自身が感じる主観的な感覚ですが、胎児の健康状態を測る上で非常に重要な指標の一つです¹⁷。日本の産科診療ガイドラインでも、胎動の減少や消失は、胎児死亡（死産）に先行して起こりうることが認められています¹⁸。

なぜ胎動が重要なのか？
生理学的な原則は単純です。健康で、十分な酸素と栄養を供給されている胎児は、活発に動きます。対照的に、低酸素状態に陥った胎児は、エネルギーを節約するために活動を低下させます。これは、私たちが体調が悪い時にじっと動かなくなるのと同じ、本能的な防御反応です。したがって、「胎動が減る」ことは、胎児が何らかのストレスにさらされ、エネルギーを温存しようとしているサインである可能性があります。

どのように評価するか：「10回胎動カウント法」
この主観的な感覚を客観的な指標にするための一つの方法として、「10回胎動カウント法（Count to 10 method）」が推奨されることがあります。これは、妊婦さんがリラックスした状態で、赤ちゃんがはっきりと10回動くまでにどれくらいの時間がかかったかを記録する方法です。もし10回の胎動を感じるのに2時間以上かかるようであれば、それは注意すべきサインと見なされ、医療機関への相談が推奨されます²⁰。

エビデンスの解釈（専門家向け）：
胎動カウントが周産期死亡率を減少させるかについては、実は専門家の間でも議論があります。複数の観察研究では、胎動カウントの導入により死産率が減少したことが示唆されています¹⁸。一方で、非常に大規模なランダム化比較試験（RCT）では、胎動カウントを導入した群とそうでない群との間で、死産率に統計的な有意差が見られなかったという報告もあります²¹。この一見矛盾する結果が意味することは何でしょうか？
専門家の間では、胎動カウントの臨床的価値は、「特定の回数を数える」という行為そのものにあるのではなく、「妊婦さんが赤ちゃんの普段のパターンからの重大な変化に気づき、それによって迅速な臨床評価（CTGや超音波検査）を促すツール」として機能する点にあると解釈されています¹⁹。つまり、大切なのは「いつもと違う」「明らかに動きが鈍い」という妊婦さん自身の主観的な感覚であり²²、カウント法はその「いつもと違う」を具体的な行動（＝受診）に移すためのきっかけとして機能するのです。

2.2 サイン2：異常な性器出血

妊娠中の少量の出血（いわゆる「おしるし」など）は珍しくありませんが、特に妊娠中期から後期にかけての多量の性器出血は、極めて重大な警告サインです²³。

これは、胎児機能不全（NRFS）の最も深刻な原因の一つである「常位胎盤早期剥離（じょういたいばんそうきはくり）」の主要な症状である可能性が非常に高いためです²³。常位胎盤早期剥離とは、赤ちゃんが生まれる前に、酸素と栄養の供給源である胎盤が子宮の壁から剥がれてしまう状態を指します。これにより、胎児への酸素供給ルートが物理的に遮断され、深刻なNRFS、さらには胎児死亡に直結します²⁵。

性器出血は、単にNRFSの「兆候」であるだけでなく、多くの場合、NRFSを引き起こしている「原因そのもの」の兆候です。胎盤が剥がれると、母体側の血管が破綻し、出血が起こります。この血液が子宮の外（膣）へ流れ出ることもあれば、子宮内に溜まって血腫（血の塊）を形成し、さらに胎盤の機能を妨げることもあります²³。胎児はこの酸素供給の途絶に対し、即座に心拍数パターン（CTG）の異常という形で反応します²³。したがって、多量の性器出血が認められた場合、臨床現場では原因（胎盤剥離）の評価と結果（NRFS）の評価が同時に行われ、即時の緊急分娩（帝王切開）の決定が下されることが少なくありません。

2.3 サイン3：激しい、または持続する腹痛

妊娠中は子宮が大きくなることに伴う様々な腹部の張りや痛みを感じることがありますが、通常の陣痛とは明らかに異なる種類の「激しい、持続的な腹痛」は、危険なサインです。

通常の陣痛との違い：
通常の陣痛（子宮収縮）は、周期的であり、収縮と収縮の間に「弛緩期（ゆるむ時間）」があります。しかし、常位胎盤早期剥離に伴う腹痛の特徴は、持続的（休みなく痛い）かつ激しい点にあります¹²。子宮に触れると、陣痛の合間であってもリラックスせず、カチカチに硬い状態、いわゆる「板状硬（ばんじょうこう）」と呼ばれる状態になることがあります²⁶。

この持続的な痛みは、胎盤が剥がれたことによる子宮筋層内への出血や、子宮自体の過度な緊張（子宮強直）によって引き起こされます。この症状が、前述の性器出血や、後述する胎児心拍数の異常と同時に発生した場合、常位胎盤早期剥離の診断はほぼ確定的となります²³。痛みの「性質」（周期的か、持続的か）は、NRFSの緊急性を判断する上で極めて重要な診断的手がかりです。

2.4 サイン4：羊水量の異常（羊水過少・羊水過多）

羊水は、胎児を外部の衝撃から守るクッションであると同時に、胎児の健康状態を反映する重要なバロメーターでもあります。羊水量の異常は、超音波検査によって診断されます。

羊水過少症（ようすいかしょうしょう）：
羊水が少なすぎる状態（一般に羊水インデックス AFI < 5cm）²⁷は、慢性的な胎児機能不全のサインである可能性があります。羊水の主成分は胎児の「尿」です。胎児が慢性的な低酸素ストレスにさらされると、胎児は生きるために重要な臓器（脳、心臓、副腎）への血流を優先し、それ以外の臓器（腎臓など）への血流を減らします²⁸。腎臓への血流が減れば、尿の産生が減少し、結果として羊水が少なくなります。したがって、羊水過少は、胎児が長期間にわたりストレスにさらされ、すでに「予備能力」が低下していることを示唆します。このような胎児は、陣痛という新たなストレスに耐えられず、急性NRFS（CTG異常）を発症するリスクが非常に高くなります。また、羊水が少ないと、クッション機能が失われるため、陣痛時に臍帯が圧迫されやすくなるという物理的なリスクも増大します。

羊水過多症（ようすいかたしょう）：
羊水が多すぎる状態（一般にAFI > 25cm）²⁸もまた、胎児側の問題と関連していることがあります。羊水は胎児の尿で作られ、胎児が羊水を飲み込むことで吸収され、バランスが保たれています。羊水過多は、胎児の消化管閉鎖や中枢神経系の異常などにより、羊水をうまく飲み込めない（嚥下障害）場合に生じることがあります²⁸。これらの胎児側の基礎疾患が、NRFSの根本原因と関連している可能性があります。

羊水量の異常は、それ自体が急性のイベントではなく、胎盤機能や胎児の健康状態に関する慢性的な問題の「煙」です。この「煙」がある胎児は、分娩という「火事」に対する抵抗力が弱っている可能性が高いのです。

2.5 サイン5：胎児心拍数の異常（中核となる客観的指標）

これは、これまでに述べた4つのサインとは異なり、主に医療機関で検出される、最も客観的かつ中心的な指標です。分娩監視装置（CTG）による連続モニタリング、あるいは助産師による断続的な聴診によって検出されます⁸。

胎児心拍数パターンに異常が認められること、それ自体が「胎児機能不全（NRFS）」の診断の直接的な引き金となります²。このサインは、他の4つのサインが示唆していた生理学的な問題（酸素不足）が、胎児の自律神経系（心拍数をコントロールしている）に影響を及ぼし始めた「結果」を可視化したものです。

妊婦さんが胎動減少や出血で受診した際、医師や助産師が最初に行うのが、このCTGを装着して胎児心拍数パターンを確認することです。このパターンをどのように解釈し、どのように危険度を分類しているのか。それが、次の第3部で解説する本報告書の技術的な核心となります。

第3部：診断の科学：胎児心拍数パターンの解読法

このセクションは、本報告書の技術的な核心です。臨床医がどのようにして「胎児が元気か、そうでないか」を判断しているのか、その科学的根拠を詳しく解説します。ここでは、臨床的な意思決定を左右する主要な分類システム（日本と国際基準）を比較分析し、その微妙な違いが持つ意味を明らかにします。

3.1 分娩監視装置（CTG）の基礎：4つの構成要素

胎児心拍数陣痛図（Cardiotocography – CTG）の波形を解釈するため、臨床医はJSOGやNICHD（米国国立小児保健・人間発達研究所）のガイドラインに基づき、主に4つの基本的な構成要素を評価します¹⁵。

1. 心拍数基線（しんぱくすうきせん – Baseline Heart Rate）これは、陣痛や胎動がない安静時の、胎児の平均的な心拍数です。成人の安静時心拍数（約60～100回/分）よりもかなり速いのが特徴です。
   ・正常 (Normal): 110～160 回/分 (bpm)¹⁵
   ・頻脈 (Tachycardia): 160 bpm を超える状態が10分以上続く。母体の発熱、感染、胎児貧血、特定の薬剤使用などを示唆します。
   ・徐脈 (Bradycardia): 110 bpm 未満の状態が10分以上続く。深刻な胎児低酸素症、不整脈、母体の低体温などを示唆する、より危険なサインです。
2. 基線細変動（きせんさいへんどう – Baseline Variability）これは、心拍数基線からの微細な「ゆらぎ」の幅を示します。これは、胎児の自律神経系（交感神経と副交感神経）が正常に機能し、心拍数を適切に調節していることを示す、最も重要な健康の指標（バロメーター）です。
   ・中等度 (Moderate): 6～25 bpm の「ゆらぎ」³⁰。これは胎児が健康で、酸素が十分に行き渡っていることを示す「安心できる（Reassuring）」パターンです。
   ・減少 (Minimal): 5 bpm 以下の「ゆらぎ」。睡眠中の一時的なものであることもありますが、これが持続する場合、胎児の低酸素症やアシドーシス、中枢神経系の抑制などを示唆する「懸念すべき（Non-reassuring）」サインです。
   ・消失 (Absent): 「ゆらぎ」が検出できない（平坦な線になる）。これは極めて危険なサインであり、深刻な胎児低酸素症や脳障害の可能性を示唆します。
3. 一過性頻脈（いっかせいひんみゃく – Accelerations）胎動などに伴い、心拍数が基線から一時的に（15秒以上15bpm以上）上昇することです。これは胎児が外部の刺激に元気に反応している証拠であり、自律神経系が正常であること示す「安心できる（Reassuring）」サインです³¹。
4. 一過性徐脈（いっかせいじょみゃく – Decelerations）心拍数が基線から一時的に低下することです。この「徐脈」がいつ、どのような形で起こるかが、原因を特定する上で最も重要です¹⁵。
   ・早発一過性徐脈 (Early Deceleration): 子宮収縮のピークと心拍数低下のピークが完全に一致します。これは胎児の頭が圧迫されること（児頭圧迫）による迷走神経反射であり、生理的なもので、良性（問題ない）とされます。
   ・変動一過性徐脈 (Variable Deceleration): 心拍数の低下が急速（V字型またはU字型）で、子宮収縮との関連が一定しません。これは「臍帯圧迫」によって引き起こされることが多く、頻発したり、重度になったりすると低酸素症につながるため、注意が必要です。
   ・遅発一過性徐脈 (Late Deceleration): 心拍数の低下が、子宮収縮のピークよりも「遅れて」始まり、収縮が終わった後も回復が遅れます。これは、子宮収縮によって胎盤への血流が一時的に途絶え、胎児が低酸素状態に陥っていること（子宮胎盤機能不全）を強く示唆します。これは最も危険な（Ominous）パターンの徐脈とされます。

3.2 日本の標準：JSOG 5段階レベル分類

日本の産科医療における標準治療（Standard of Care）は、これら4つの要素を組み合わせて総合的に評価する、日本産科婦人科学会（JSOG）独自の「5段階レベル分類」です¹。このシステムでは、レベル3、レベル4、レベル5が「胎児機能不全（NRFS）」の診断に相当します⁴。

この5段階分類の最大の強みは、国際的に「グレーゾーン」とされる領域を細分化し、臨床医に「次に何をすべきか」という具体的な指針を与えている点にあります。これにより、対応のばらつきを減らし、より一貫性のある管理を目指しています。

3.3 国際標準：NICHD 3分類システム

一方、北米（米国・カナダ）を中心に広く採用され、国際的な研究の標準となっているのが、米国国立小児保健・人間発達研究所（NICHD）が策定し、米国産科婦人科学会（ACOG）が推奨する「3分類システム」です^{2, 31}。

3.4 比較分析：JSOG（日本） vs NICHD（米国） vs FIGO（国際）

これらの分類システム（5段階 vs 3分類）の選択は、単なる学術的な違いに留まらず、実際の分娩室での臨床文化、介入率（帝王切開率など）、そしてチーム内のコミュニケーションにまで大きな影響を与えます^{35, 36}。

最大の違い：「グレーゾーン」の管理
決定的な違いは、中間の「グレーゾーン」の扱いです。NICHDの「カテゴリーII」は、「正常でも異常でもない、その他すべて」という定義であるため、非常に広範であり、全分娩の50%以上がここに分類されるとも言われています。この広範さが「特異性に欠ける（絞り込みが甘い）」として、長年批判の対象となってきました³⁶。カテゴリーIIは、臨床医に対し「何かおかしいかもしれないが、はっきりとは言えない。監視を続けよ」と告げているに過ぎません。

これに対し、日本の5段階システムは、この広大な「カテゴリーII」に相当する領域を、レベル3（要注意、蘇生準備）とレベル4（危険、分娩準備）に明確に細分化しています⁴。これは、日本の臨床医が、グレーゾーンの中で「どの程度の緊急度か」を判断するための、より構造化された指針を持っていることを意味します。NICHDシステム下では、カテゴリーIIの波形を見た臨床医は、いつ介入すべきかを決定するために、個々の経験や臨床状況全体（分娩の進行度、母体の状態など）に大きく依存します。一方、JSOGシステム下の臨床医は、「レベル4になったから分娩準備を」という、より明確なガイドラインに基づいた行動喚起を受ける可能性があります。

この違いがもたらす影響（専門家向け考察）：
どちらのシステムが優れていると一概には言えません。それぞれに利点と欠点があります。
・JSOG（5段階）の利点： グレーゾーンが細分化されているため、臨床医間の評価のばらつきが減り、一貫性のある管理（特に経験の浅い医師への指導）につながる可能性があります。対応の緊急度が明確です。
・JSOG（5段階）の欠点： レベル4への移行など、特定の基準によって早期の介入（帝王切開）が促進され、過剰介入につながるリスクも理論上は考えられます。
・NICHD（3分類）の利点： カテゴリーIIが広いため、臨床医が波形だけでなく患者全体の臨床像を見て柔軟に判断する余地が大きくなります。
・NICHD（3分類）の欠点： 「カテゴリーII」という巨大なバスケットに頼りすぎることで、危険なサインの見逃しや、逆に不安からの過剰介入（訴訟回避的な医療）につながる可能性が、臨床医個々の技量によって変動しやすくなります。

この違いを理解することは、妊婦さんやご家族が、医師から「胎児の状態があまり良くない（レベル3です）」あるいは「分娩を準備します（レベル4になりました）」といった説明を受ける際に、その言葉の背後にある「日本独自の評価尺度」を理解するために非常に重要です。

第4部：臨床的管理とエビデンスに基づく介入

診断から行動へ。このセクションでは、胎児機能不全（NRFS）と診断された場合の段階的な管理アプローチを詳述します。保存的措置から緊急分娩に至るまで、各介入を支持するエビデンス（科学的根拠）について批判的な視点を持って検討します。

4.1 最初の対応：子宮内胎児蘇生術

CTGでNRFS（レベル3以上）が示唆された場合、臨床医は直ちに帝王切開を決定するのではなく、まず「子宮内胎児蘇生術（Intrauterine Resuscitation）」と呼ばれる一連の保存的措置を試みます³⁴。これらの目的は、可逆的な原因（例：母体の低血圧、子宮の過度な収縮）を是正し、胎児への酸素供給を改善することです。

主な蘇生術には以下のものが含まれます。

• 母体の体位変換（左側臥位など）：仰臥位（あおむけ）で寝ていると、妊娠子宮が母体の主要な血管（下大静脈および大動脈）を圧迫し、子宮への血流が減少することがあります（仰臥位低血圧症候群）。母体を左側（または右側）に傾けることで、この圧迫を解除し、胎盤への血流を回復させることができます。また、変動一過性徐脈（臍帯圧迫）が疑われる場合、体位を変えることで臍帯への圧迫が軽減されることもあります。
• 急速な静脈内輸液（点滴）：特に硬膜外麻酔の影響で母体の血圧が低下している場合に有効です。循環血液量を急速に増やす（ボーラス投与）ことで母体の血圧を正常化させ、結果として子宮胎盤への血流を改善します³⁴。
• 子宮収縮の抑制（陣痛促進剤の減量・中止）：陣痛（子宮収縮）は、それ自体が胎盤への血流を一時的に遮断するストレスです。オキシトシン（陣痛促進剤）などによって陣痛が強すぎる、または頻回すぎる状態（過強陣痛、頻回収縮）になると、胎児が回復するための「休息時間」がなくなります。この場合、オキシトシンの投与量を減らすか、完全に中止することが、胎児の状態を改善させるために最も効果的な手段となります。必要に応じて、子宮収縮を一時的に止める薬剤（子宮収縮抑制剤、例：テルブタリン）が緊急的に使用されることもあります³⁴。

4.2 酸素投与に関する議論：一般的な慣行への批判的視点

NRFSが疑われると、多くの分娩室で妊婦さんに酸素マスクを装着する、という対応が一般的に行われてきました。これは「胎児が酸素不足なら、母体に酸素を多く送れば胎児にも多く届くだろう」という、非常に直感的な論理に基づいています。

しかし、この長年の慣行は、近年、高レベルのエビデンスによってその有効性が疑問視されています。

Cochraneレビューの衝撃的な知見：
エビデンスのゴールドスタンダードとされるCochraneシステマティック・レビュー（複数の研究を統合・分析したもの）が、この問題について行った分析結果は注目に値します。2012年に発表されたレビュー（その後も更新）によると、分娩中にNRFS（またはその疑い）に対して予防的に母体へ酸素投与を行った群と、行わなかった群（または空気のみを投与した群）とを比較したところ、以下のような結論が得られました³⁹。

1. 利益（ベネフィット）の証拠なし： 母体への酸素投与が、新生児のアプガースコアを改善したり、帝王切開率を減少させたり、新生児集中治療室（NICU）への入室率を減らしたりするという明確な証拠（エビデンス）は見出されなかった。
2. 潜在的な害（ハーム）の可能性： さらに懸念すべきことに、酸素投与群の方が、臍帯血のpH異常（つまり、赤ちゃんがアシドーシスに傾いている状態）の発生率が統計的に有意に高い可能性が示唆されました。

なぜ害になる可能性があるのか？
この背景には、過剰な酸素がフリーラジカル（酸化ストレス）を発生させ、かえって胎盤や胎児の組織にダメージを与える可能性があるという理論や、母体の高酸素状態が臍帯動脈を収縮させ、胎児への血流を逆に減少させるのではないか、という仮説があります。

現在の臨床的ジレンマ：
この「直感に反するエビデンス」は、臨床現場に大きなジレンマを生んでいます。ACOG（米国産科婦人科学会）などの多くのガイドラインでは、依然として酸素投与が「蘇生術の選択肢の一つ」としてリストには残っていますが³⁴、その推奨の根拠は非常に弱い、あるいは存在しないとされています。したがって、現代の産科医療では、「NRFS＝即酸素投与」という画一的な対応は見直されつつあり、その使用は、例えば母体自身が低酸素状態にある場合など、より限定的な状況でのみ正当化されるべきである、という考え方が主流になりつつあります。これは、知識を持つ患者さんが「この酸素投与の具体的な適応は何ですか？」と質問する根拠となりうる、重要な知識です。

4.3 分娩の決定：蘇生術が奏功しない時

子宮内胎児蘇生術を試みても、CTGパターンが改善しない、あるいは悪化し続ける場合、胎児を子宮内のストレス環境から可及的速やかに解放する必要があります。これが「急速遂娩（そくじゅうすいべん）」の決定です。

介入への閾値（しきいち）：

• JSOG（日本）の基準： JSOGの5段階分類では、レベル5（高度異常）が検出された場合は、原則として直ちに急速遂娩が要求されます。レベル4（中等度異常）が持続する場合も、分娩の適応となります⁴。レベル3（軽度異常）であっても、改善が見られず持続する場合や、分娩の遷延が予想される場合は、分娩を早めることが考慮されます。
• NICHD（米国）の基準： 3分類システムでは、カテゴリーIII（異常）のパターン（例：基線細変動の消失＋反復性遅発徐脈）が、子宮内蘇生術によっても改善しない場合、直ちに分娩（delivery）が適応となります³⁴。

分娩の方法：
「急速遂娩」には、主に2つの方法があります。どちらが選択されるかは、子宮口の開き具合（全開大か）、胎児の頭の位置（下降度）、そして緊急性の度合いによって決定されます。

1. 経膣急速遂娩（器械分娩）： 子宮口が全開大で、胎児の頭が十分に骨盤内まで下降している場合は、吸引分娩（カップで胎児の頭を吸い付ける）または鉗子分娩（かんしぶんべん：金属製の器具で頭を牽引する）が、最も迅速な分娩方法となります。
2. 緊急帝王切開： 子宮口がまだ十分に開いていない、胎児がまだ高い位置にいる、あるいは経膣分娩を試みる時間的余裕すらないと判断される場合（例：深刻な常位胎盤早期剥離や、重篤な徐脈が持続するレベル5）、緊急帝王切開が選択されます。

胎児機能不全（NRFS）は、予定外の緊急帝王切開が行われる最も一般的な理由の一つであり、全帝王切開のうちのかなりの割合を占めています⁴⁰。

4.4 分娩後の管理：重要な最初の数分間

NRFSが原因で急速遂娩となった分娩では、胎児が仮死状態（低酸素・アシドーシス）で生まれてくるリスクが高いと予想されます。そのため、分娩室にはあらかじめ小児科医または新生児専門医が立ち会い、即座に新生児の評価と蘇生を行える体制を整えておくことが不可欠です⁴。

出生直後、赤ちゃんが自発呼吸をしない、筋緊張が低い、または心拍数が遅い場合、日本蘇生協議会（JRC）の「新生児蘇生法（NCPR）」ガイドラインに基づいた蘇生（保温、気道確保、人工呼吸、胸骨圧迫など）が直ちに開始されます⁴²。この出生直後の数分間の対応が、赤ちゃんのその後の予後（後遺症の有無）に極めて大きな影響を与えます。

第5部：結果、予後、および長期的影響

最後のセクションでは、NRFSが新生児と母体に及ぼす影響、および将来の妊娠への意味について考察します。NRFSという診断が、必ずしも悪い結果を意味するわけではないことを強調すると同時に、最も懸念される合併症についても解説します。

5.1 新生児への影響：回復から後遺症までのスペクトラム

まず最も重要なこととして、NRFS（胎児機能不全）と診断された赤ちゃんの多くは、元気に生まれてきます。前述の通り、この診断は「ダメージの確定」ではなく、「ダメージのリスク」を管理するための警告アラームだからです²。適切な子宮内蘇生術や、時機を逸しない急速遂娩によって、深刻な低酸素状態が回避されるケースが大多数です。

しかし、低酸素状態が重度であったり、遷延したりした場合、以下のような一連の望ましくない結果につながる可能性があります。

• 新生児仮死 / 低アプガースコア：出生直後の赤ちゃんの状態を評価する「アプガースコア」（皮膚の色、心拍数、刺激への反応、筋緊張、呼吸の5項目を0～2点で評価）が低い状態です⁴⁵。これは、赤ちゃんが子宮外の環境への適応に苦慮していることを示す即時の指標であり、蘇生が必要であったことを示します。
• 低酸素性虚血性脳症 (Hypoxic-Ischemic Encephalopathy – HIE)：これが、周産期低酸素症における最も深刻な合併症です。酸素不足と血流不足によって脳細胞がダメージを受ける状態を指します⁴⁷。HIEの重症度は、臨床症状（意識レベル、筋緊張、原始反射など）に基づき、軽度（Grade I）、中等度（Grade II）、重度（Grade III）の3段階に分類されます（Sarnat分類）⁴⁷。HIEは、その後の神経発達障害の主要な原因となります。
• 脳性麻痺およびその他の神経発達障害：重度の周産期低酸素症（特に重度のHIE）が引き起こす、最も恐れられる長期的後遺症です¹³。脳性麻痺（運動機能の障害）のほか、知的障害、てんかん、学習障害などのリスク因子となります。

5.2 HIEに対する先進的治療：低体温療法

万が一、赤ちゃんが中等度から重度のHIEと診断された場合、その後の神経学的な後遺症を軽減するために現在確立されている唯一の神経保護治療が「脳低体温療法（Therapeutic Hypothermia）」です⁴⁹。

低体温療法とは？
これは、赤ちゃんの体全体（全身冷却）または頭部（頭部選択的冷却）を、専用の装置を使って意図的に冷却し、深部体温を33～34℃の範囲に72時間（3日間）維持する治療法です。

なぜ冷やすのか？
低酸素による脳ダメージは、出生直後にすべてが起こるわけではありません。最初のダメージ（一次エネルギー不全）の後、数時間かけて「二次エネルギー不全」と呼ばれる、炎症や細胞死（アポトーシス）の連鎖反応が起こります。低体温療法は、この「二次的なダメージの連鎖」を食い止めることを目的としています。体温を下げることで脳の代謝を低下させ、炎症反応を抑え、神経細胞が死滅するのを防ぐと考えられています⁴⁷。

適応と限界：
この治療法は、すべての赤ちゃんに適応となるわけではありません。非常に厳格な基準があり、一般に「在胎36週以降の正期産児」で、「生後6時間以内」に開始する必要があります。そのため、NRFSが予測される分娩では、NICU（新生児集中治療室）を備え、かつ低体温療法が実施可能な高次周産期医療センターへの母体搬送や、そこでの分娩が重要となります。
この治療法は、HIEによる死亡率や重度の神経発達障害の発生率を統計的に有意に改善することが複数の大規模RCTで証明されています。しかし、残念ながら万能ではなく、低体温療法を受けてもなお、約50%の児が死亡または重度の後遺症を残すという厳しい現実もあります⁴⁷。したがって、最善の戦略は、HIEを治療することよりも、NRFSの段階で適切に管理し、HIEの発生そのものを予防することにあります。

5.3 母体への影響と将来の妊娠

NRFSの管理は、胎児だけでなく母体にも大きな影響を及ぼします。NRFSによる分娩は、多くの場合、緊急帝王切開や器械分娩となります。これらの緊急介入は、予定された分娩と比較して、母体の合併症リスクを有意に高めます。

• 身体的リスク： 緊急帝王切開は、待機的な帝王切開よりも出血量（術中・術後）の増加、術後感染、麻酔関連の合併症、およびICU（集中治療室）への入室のリスクが高くなります⁴⁰。
• 心理的インパクト： 予期せぬ緊急事態、理想としていた分娩プランからの逸脱、赤ちゃんの健康への不安、そして緊急手術という経験は、母親と家族に深刻な心理的トラウマや産後うつ、PTSD（心的外傷後ストレス障害）を引き起こす可能性があります。

将来の妊娠について：
NRFSを経験したからといって、次の妊娠でも必ず同じ問題が繰り返されるとは限りません。NRFSの原因が、その分娩に固有の偶発的なもの（例：臍帯圧迫）であった場合、次回のリスクは低いかもしれません。
しかし、NRFSの原因が、母体側の慢性的な基礎疾患（例：高血圧、糖尿病、自己免疫疾患）や、胎盤機能不全に関連していた場合、次回の妊娠でも同様のリスクが存在する可能性があります。そのため、NRFSを経験した場合は、その原因が何であったのかを主治医とよくレビューし、次回の妊娠計画について専門的なカウンセリングを受けることが極めて重要です。