「脂肪肉腫の生存率、サブタイプで57%〜95%の差？専門医が最新データを解説」

脂肪肉腫を理解する：希少な間葉系腫瘍

「脂肪肉腫」という病名を理解するためには、まず「がん」という大きな枠組みの中で、それがどのような位置づけにあるのかを知ることが大切です。多くの方が「がん」と聞くと、肺がんや胃がん、乳がんなどを思い浮かべるかもしれませんが、これらと脂肪肉腫は、細胞の起源という根本的な部分で大きく異なります。

サルコーマとカルチノーマ：がんの二大分類

がん（悪性腫瘍）は、発生した細胞の種類によって、主に「カルチノーマ（Carcinoma、癌腫）」と「サルコーマ（Sarcoma、肉腫）」の2つに大別されます¹。

• カルチノーマ（癌腫）: これは、体の表面や臓器の内側を覆う「上皮細胞」から発生するがんで、私たちが一般的に「がん」と呼ぶものの約90%を占めます。例えば、肺、胃、大腸、乳房、皮膚などの臓器にできるがんは、ほとんどがカルチノーマです。
• サルコーマ（肉腫）: 一方、サルコーマは、体を支え、臓器同士をつなぎとめる「非上皮性細胞（間葉系細胞）」から発生するがんです。具体的には、脂肪、筋肉、血管、神経、骨、軟骨といった「結合組織」がその発生母地となります²。

この起源の違いは、単なる学術的な分類ではありません。例えるなら、カルチノーマが「家の壁紙や床板（表面を覆うもの）」から発生する火事だとすれば、サルコーマは「家の柱や梁、電気配線（構造を支えるもの）」から発生する火事のようなものです。火元の性質が違うため、燃え広がり方（転移の仕方）や消火方法（治療法）も自ずと異なってくるのです。

脂肪肉腫の正体：脂肪細胞から生まれる悪性腫瘍

脂肪肉腫（Liposarcoma）は、数あるサルコーマの中でも、脂肪細胞、またはその元となる未熟な細胞（脂肪芽細胞）が悪性化したものです⁵。ここで極めて重要なのは、「脂肪腫（Lipoma）」との違いです。脂肪腫は、成熟した正常な脂肪細胞が増えただけの「良性の」しこりであり、非常にありふれています。一方、脂肪肉腫は紛れもない「悪性の」腫瘍、つまりがんであり、周囲の組織に染み込むように広がり（浸潤）、治療後に同じ場所で再び大きくなったり（局所再発）、血液の流れに乗って肺などの遠い臓器に飛び火したり（遠隔転移）する能力を持っています⁷。

疫学：希少がんの中の「最多勢力」という矛盾

脂肪肉腫は、成人に発生する軟部肉腫（筋肉や脂肪、神経などにできる肉腫）の中では最も頻度が高く、全体の約15〜20%を占めます⁵。しかし、そもそも軟部肉腫自体が非常に稀な病気です。日本のデータでは、軟部肉腫全体の発生率は人口10万人あたり年間約3人程度と報告されており、「希少がん」に分類されています¹¹。
これは一見矛盾しているように聞こえます。「最も頻度が高い」のに「希少がん」とはどういうことでしょうか。これは「どの集団の中で見るか」という視点の違いから生じる「希少性のパラドックス」と呼べる現象です。

• がん全体で見た場合: 肺がんや胃がんといったメジャーながんと比較すれば、脂肪肉腫の患者数は圧倒的に少なく、まさしく「希少」です。そのため、一般のクリニックの医師や、がんを専門としない医師が一生のうちで数例しか経験しないことも珍しくありません。
• 軟部肉腫の中で見た場合: しかし、「軟部肉腫」という希少がんのグループ内に限って見れば、その中では脂肪肉腫が最もありふれた診断名となるのです。

このパラドックスがもたらす臨床的な帰結は、「サルコーマ専門施設で治療を受けることの圧倒的な重要性」です。希少であるがゆえに、診断や治療には非常に高度な経験と知識が要求されます。例えば、最初の生検（組織を一部採取して調べる検査）のやり方が不適切だと、がん細胞を周囲にまき散らしてしまい、本来なら切除範囲が小さく済んだはずの手術が、大規模なものにならざるを得ない状況を招くことがあります²⁰。したがって、脂肪肉腫が少しでも疑われる場合は、最初からサルコーマの治療経験が豊富な専門医や施設（大学病院のサルコーマ専門グループやがんセンターなど）を紹介してもらうことが、予後を改善するための最も重要な第一歩と言えるのです。

脂肪肉腫のスペクトラム：組織学的サブタイプの詳細分析

脂肪肉腫と一言で言っても、その性質は一つではありません。世界保健機関（WHO）の分類に基づき、脂肪肉腫は主に4つの主要なタイプ（サブタイプ）に分けられます¹。この分類は、顕微鏡で見たときの細胞の顔つき（組織像）と、細胞が持つ遺伝子の異常によって決まります。そして、このサブタイプこそが、その腫瘍の悪性度、転移のしやすさ、治療法への反応性を決定づける最も重要な因子なのです。

1. 高分化型脂肪肉腫 / 異型脂肪腫様腫瘍 (WDLPS / ALT)

これは最も頻度が高いサブタイプで、脂肪肉腫全体の40〜50%を占めます⁶。悪性度としては最もおとなしい「低悪性度（Grade 1）」に分類されます。遺伝学的には、12番染色体にあるMDM2とCDK4という遺伝子が増えすぎている（増幅している）ことが特徴で、これが診断の決め手となります⁷。
このタイプの「危険度」は、発生した場所によって劇的に異なります。

• 手足に発生した場合（異型脂肪腫様腫瘍 – ALT）: この場合、腫瘍は局所での再発リスクはありますが、遠隔転移することはほぼありません⁷。つまり、命に関わる危険性は極めて低いと言えます。治療は手術で完全に取り除くことが基本で、それにより根治が期待できます。
• お腹の奥（後腹膜）に発生した場合（高分化型脂肪肉腫 – WDLPS）: 細胞の性質自体は同じく低悪性度で転移はしませんが、発生場所が問題となります。後腹膜は重要な臓器や血管が密集する複雑な空間であるため、手術で完全に取り除くことが非常に困難です。そのため局所再発率が高く、さらに再発を繰り返すうちに、一部が次に述べる悪性度の高い「脱分化型」へと変貌（転化）するリスクがあります⁶。

治療法: 基本は手術単独です。化学療法や放射線治療は通常行われません。

2. 脱分化型脂肪肉腫 (DDLPS)

2番目に多いタイプで、全体の約20%を占めます¹⁸。これは、多くの場合、既存の「高分化型(WDLPS)」から悪性度を増して発生する「高悪性度」の肉腫です。遺伝子的にはWDLPSと同じくMDM2とCDK4の増幅を引き継いでいますが、顕微鏡で見ると脂肪細胞への分化を失った、より未熟で悪そうな細胞の集まりに変化しています⁷。
これは非常に厄介なタイプです。遠隔転移のリスクは約15〜20%と中等度ですが⁷、最大の課題は極めて高い局所再発率です。特に後腹膜に発生した場合、手術で完全に取り除いたと思っても、数年以内に再び同じ場所に出てくることが多く、多くの患者さんは遠隔転移ではなく、この制御不能な局所再発によって命を落とします¹⁹。5年生存率はWDLPSより明らかに低く、約57%と報告されています¹³。
治療法: 根治を目指せる唯一の方法は、広範囲な外科的切除です¹⁹。従来の化学療法や放射線治療は効きにくいことが知られていますが、近年、原因遺伝子であるMDM2やCDK4を直接攻撃する分子標的薬の開発が進められており、臨床試験で有望な結果が報告されています⁹。

3. 粘液型脂肪肉腫 (MLPS)

全体の20〜30%を占め、比較的若い世代（30〜40代）に好発します^14,6。このタイプは、FUS-DDIT3という特徴的な融合遺伝子によって引き起こされることが分かっており、これが確定診断に用いられます⁷。悪性度は中等度から高度です。
MLPSは非常にユニークな臨床経過をたどります。最大の特徴は、転移の仕方にあります。肺転移も起こしますが、それ以上に骨（特に背骨）や他の軟部組織といった、肺以外の珍しい場所へ転移しやすい傾向があります⁷。一方で、幸いなことに、このタイプは放射線治療と特定の種類の化学療法（アンスラサイクリン系薬剤やトラベクテジンなど）が非常によく効くという感受性の高さを持っています。
治療法: そのため、治療は手術、放射線、化学療法を組み合わせた集学的治療が標準となります。多くの場合、手術前に放射線治療を行って腫瘍を小さくし、手術の安全性を高めた上で広範切除が行われます²⁴。腫瘍が大きい場合や悪性度が高い場合は、再発予防のために化学療法も追加されます。

4. 多形型脂肪肉腫 (PLS)

最も稀で、かつ最も悪性度の高いタイプで、全体の5〜8%程度です¹⁴。遺伝子異常は複雑で、特定のマーカーはありません。
これは最も攻撃的な脂肪肉腫で、増殖スピードが速く、診断時にすでに転移していることも少なくありません。遠隔転移のリスクは30〜50%と非常に高く⁷、予後は一般的に不良です。5年生存率は約64%と報告されています¹³。
治療法: 手術、放射線、化学療法を組み合わせた、最も強力な集学的治療が必要となります⁶。

診断への道：初期の疑いから確定診断まで

脂肪肉腫の診断プロセスは、患者さんからの訴えを起点とし、画像検査、そして最終的な病理診断へと進む、慎重さが求められる道のりです。特に、希少がんであるため、初期段階での見逃しや不適切な対応が、その後の治療結果に大きく影響を与える可能性があります。

臨床症状：「静かなるしこり」の危険性

脂肪肉腫の最も一般的な初期症状は、手足やお尻、体幹部に現れる「痛みのない、ゆっくりと大きくなるしこり」です⁶。痛みなどの自覚症状がないため、「ただの脂肪の塊だろう」と自己判断してしまい、受診が遅れるケースが少なくありません。これが脂肪肉腫の発見を難しくする一つの要因です。
一方、お腹の奥深く（後腹膜）に発生した場合は、さらに発見が困難になります。腫瘍が相当な大きさになるまで、ほとんど症状が現れません。大きくなってから初めて、お腹の張り、食欲不振、便秘、あるいは自身でお腹に硬い塊を触れるなどの漠然とした症状で気づかれます⁵。このように、症状が乏しいまま静かに進行することが、特に後腹膜脂肪肉腫の危険性を高めています。

画像診断の役割：腫瘍の地図を作る

しこりが軟部肉腫である可能性が疑われた場合、画像検査がその正体を探るための重要な羅針盤となります。

• MRI（磁気共鳴画像）: 手足や体幹の軟部腫瘍の評価において、最も優れた画像検査（ゴールドスタンダード）です⁶。MRIは、筋肉、脂肪、血管、神経といった軟部組織を非常に鮮明に描き出すことができます。これにより、腫瘍の正確な大きさ、内部の性状（脂肪成分の有無など）、そして周囲の重要な組織との位置関係を詳細に把握することができ、後の生検や手術計画を立てる上で不可欠な情報をもたらします。
• CT（コンピュータ断層撮影）: 後腹膜や腹腔内の腫瘍の評価に最も適した検査です⁶。また、高悪性度の脂肪肉腫では、最も転移しやすい臓器である肺への転移の有無を確認するため、胸部CT検査が標準的に行われます。

確定診断の鍵：生検と専門病理医の眼

画像検査で悪性が強く疑われても、最終的に「脂肪肉腫」であり、どのサブタイプかを確定するためには、腫瘍組織の一部を採取して顕微鏡で調べる「生検」が必須です⁶。

生検手技の重要性: 生検は、後の根治手術に悪影響を与えないよう、細心の注意を払って計画されなければなりません。通常、超音波ガイド下に針を刺して組織を採取する「針生検」が行われます。このとき、針を刺す経路は、後の手術で腫瘍と一緒に必ず切除される予定の部位を通るように設計されます。もし不適切な経路で生検を行うと、針の通り道にがん細胞がこぼれ落ち（播種）、手術で切除すべき範囲が不必要に広がってしまうという深刻な事態を招きかねません²⁰。
専門病理医による診断: 採取された組織を評価する病理医の経験もまた、極めて重要です。サルコーマの病理診断は非常に複雑で、専門家でも判断に迷うことがあります。サブタイプと悪性度（グレード）を正確に診断することが、その後の治療方針を決定する上で最も重要なステップとなるため、サルコーマの経験豊富な病理医による診断が不可欠です¹⁸。

近年では、診断の精度をさらに高めるため、遺伝子検査が補助的に用いられます。例えば、高分化型/脱分化型脂肪肉腫ではMDM2遺伝子の増幅を、粘液型脂肪肉腫ではFUS-DDIT3融合遺伝子を検出することで、診断を客観的に裏付けることができます^7,19。

治療戦略：集学的標準治療

脂肪肉腫の治療は、単一の治療法で完結することは少なく、外科医、放射線治療医、腫瘍内科医、病理医、画像診断医などが連携する「集学的治療チーム（Multidisciplinary Team – MDT）」によって、患者さん一人ひとりに最適な戦略が立てられます²。治療の三本柱は「手術」「放射線治療」「薬物療法」です。

1. 外科的切除：根治を目指すための土台

転移のない限局性の脂肪肉腫において、根治を目指せる唯一の治療法が外科的切除です⁶。治療の成功は、この初回手術の質に大きくかかっていると言っても過言ではありません。
手術の目標：広範切除: 手術の目標は、腫瘍本体だけでなく、その周囲の正常な組織をある程度の厚み（マージン）をつけて一緒に切除する「広範切除」です。これにより、目に見えないレベルで周囲に広がっている可能性のあるがん細胞も取り残すことなく切除します。手術で取り除いた組織の断端（切り口）にがん細胞がない状態（断端陰性、R0切除）を達成することが、局所再発のリスクを最小限にするために極めて重要です⁶。後腹膜のような複雑な部位では、断端陰性を確保するために、腎臓や大腸の一部など、隣接する臓器を一緒に切除することも少なくありません¹⁹。

2. 放射線治療：局所制御を補強する援護射撃

放射線治療は、手術後の局所再発のリスクを低減させる目的で、手術と組み合わせて行われる重要な治療法です。特に、5cm以上の大きな腫瘍や、高悪性度の腫瘍でその役割が大きくなります。

• 術前照射（Neoadjuvant）: 近年の主流となりつつある方法で、手術前に放射線を照射します。これには、①腫瘍を小さくして手術をしやすくする、②手術で切除する範囲を小さくできる可能性がある、③より少ない線量で効果が得られる、といった利点があります²⁴。
• 術後照射（Adjuvant）: 手術後に、切除断端が陽性または非常に近い（断端近接）など、再発リスクが高いと判断された場合に行われます。

サブタイプによる感受性の違いも重要です。特に粘液型脂肪肉腫（MLPS）は放射線への感受性が非常に高く、術前照射が著効することが知られています²⁴。一方で、高分化型や脱分化型は放射線抵抗性（効きにくい）の傾向があります⁷。

3. 薬物療法（化学療法・分子標的薬）：全身に広がるがんとの戦い

薬物療法は、主にすでに遠隔転移してしまった場合や、手術が不可能な場合、あるいは手術後の転移リスクが非常に高いと考えられる高悪性度腫瘍に対して行われます⁶。

• 標準化学療法: 多くの軟部肉腫に対する第一選択薬は、ドキソルビシン（アドリアマイシン）という薬剤を中心としたレジメンです⁹。
• サブタイプ特異的な薬剤:
  • 粘液型 (MLPS): トラベクテジン（ヨンデリス®）やエリブリン（ハラヴェン®）といった薬剤が、進行・再発例に対して有効であることが示されています⁷。
  • 脱分化型 (DDLPS): 従来の化学療法が効きにくいことで知られていましたが、このタイプの原因であるCDK4遺伝子の増幅を狙い撃ちする分子標的薬「CDK4/6阻害薬（パルボシクリブなど）」が、臨床試験において有望な結果を示しています⁹。これは、乳がんの治療薬として開発された薬が、同じ遺伝子異常を持つ別の種類のがんにも有効であることを示す好例であり、がん治療が「臓器別」から「遺伝子異常別」へと移行している現代の潮流を象徴しています。

予後と生存率：データに基づく視点

「このがんはどのくらい危険ですか？」という問いに最も直接的に答えるのが、生存率のデータです。ここでは、大規模なデータベースに基づいた客観的な数値を示し、予後を左右する要因について詳しく解説します。

予後を決定する主要な因子

患者さんの長期的な見通し（予後）は、以下のようないくつかの要因によって総合的に決まります。

1. 組織学的サブタイプと悪性度: これが最も強力な予後予測因子です。前述の通り、低悪性度のWDLPSと高悪性度のDDLPSやPLSでは、生存率に大きな差があります¹⁰。
2. 腫瘍の大きさ: 発見時の腫瘍径が大きいほど、再発や転移のリスクが高まります³¹。
3. 発生部位: 後腹膜に発生した腫瘍は、手足に発生したものよりも予後が不良です¹³。
4. 転移の有無: 診断時にすでに遠隔転移がある場合、予後は著しく悪化します¹⁰。
5. 手術の質（切除断端）: 手術で腫瘍を完全に取り切れたか（断端陰性）どうかが、局所再発を抑制する上で決定的に重要です³¹。

5年生存率の具体的な数値

米国のSEERデータベース（大規模ながん統計データベース）から報告された、サブタイプ別・部位別の5年相対生存率（がんでない同性・同年齢の集団と比べて5年後に生存している人の割合）は以下の通りです¹³。

これらの数値は、脂肪肉腫の「危険度」がいかに多様であるかを明確に示しています。手足にできたWDLPSであれば、根治の可能性が非常に高い一方で、後腹膜にできたDDLPSは、極めて治療が難しく、厳しい予後をたどる可能性があることを意味します。日本の大規模な病院からの報告でも同様の傾向が示されており、例えば後腹膜肉腫全体の5年生存率は50〜66%²⁷、DDLPSでは60〜70%¹⁹と報告されています。

治療後の生活：経過観察、再発、および長期管理

脂肪肉腫の初回治療（手術、放射線、化学療法など）が終了しても、それは終わりではなく、長期的なフォローアップの始まりです。再発を早期に発見し、適切に対処することが、長期生存のためには不可欠です。

構造化された経過観察の重要性

治療後は、再発のリスクに応じて、定期的な診察と画像検査によるサーベイランスが行われます³⁰。典型的なスケジュールは、治療後最初の2〜3年間は3〜6ヶ月ごと、その後2年間は半年ごと、5年目以降は年1回といった形です¹⁵。

• 局所再発の監視: 手術した部位を、手足であればMRI、後腹膜であればCTを用いて定期的に撮影し、再発の兆候がないかを確認します。
• 遠隔転移の監視: 高悪性度のサブタイプでは、肺転移を監視するための胸部CTが定期的に行われます。特に粘液型（MLPS）の場合は、骨や他の軟部組織への転移も念頭に置いた画像検査が考慮されることがあります²。

再発時の対応

万が一再発が見つかった場合でも、治療の選択肢はあります。局所再発で、技術的に可能であれば、再度手術を行うことが最善の選択肢となることが多いです²⁰。遠隔転移が出現した場合は、薬物療法が治療の中心となりますが、転移巣が少数であれば、手術や放射線治療で制御することも検討されます³⁰。

患者さんのための情報源とサポート

希少がんと診断されることは、大きな精神的負担を伴います。同じ病気を経験した他の患者さんと繋がることや、信頼できる情報を得ることが、不安を和らげる助けとなります。日本では、「日本サルコーマ治療研究学会（JSTAR）」や「国立がん研究センター 希少がんセンター」などが、患者さんやご家族向けに信頼性の高い情報を提供しています。また、患者さんが運営するブログや患者会も、貴重な情報交換や精神的サポートの場となり得ます¹⁶。