【医師監修】反復帝王切開の全貌：癒着・子宮破裂リスクと術後の痛みへの備え

なぜ2度目も帝王切開が選択されやすいのか？日本の現状と背景

まず、日本における帝王切開の現状を客観的なデータで見てみましょう。厚生労働省が2023年に発表した報告によると、2020年における日本の帝王切開率は、病院で27.4%、診療所で14.7%、全体では21.6%に達しており、約5人に1人が帝王切開で出産している計算になります²。この数字は年々増加傾向にあり、帝王切開はもはや特別な出産方法ではなく、ごく一般的な選択肢の一つとなっています。

その上で、一度帝王切開を経験した方が、2度目の出産で再び帝王切開（予定反復帝王切開）を勧められることが非常に多いのが実情です。その最大の医学的理由は、「子宮破裂のリスクを限りなくゼロに近づけるため」です⁷。帝王切開後の子宮には手術による傷跡（瘢痕）が残ります。この瘢痕部が、次の妊娠・分娩時の陣痛の圧力に耐えられず裂けてしまうのが子宮破裂で、母子ともに極めて危険な状態に陥る可能性があります⁷。予定反復帝王切開は、陣痛が本格的に始まる前に手術を行うことで、この最も重篤な合併症を予防する目的があります。

加えて、日本の臨床現場における社会的な背景も無視できません。海外では帝王切開後の経腟分娩（VBAC）がより積極的に試みられる国もありますが、日本では万が一の子宮破裂が発生した場合の訴訟リスクに対する医療者側の強い懸念が存在します¹⁰¹¹。そのため、安全性を最優先し、TOLAC（帝王切開後経腟分娩試行）の実施には慎重な姿勢がとられる傾向があることも、反復帝王切開が選ばれやすい一因と言えるでしょう。

反復帝王切開に伴う医学的リスク：母親と赤ちゃんへの影響【最新研究データ】

反復帝王切開は子宮破裂のリスクを回避する一方で、手術回数が増えることに伴う特有のリスクも存在します。ここでは、最新かつ最も信頼性の高い科学的根拠、特に複数の研究を統合・分析した系統的レビューの結果を基に、考えられるリスクを一つずつ具体的に解説します。

最も懸念される合併症：子宮破裂のリスク

前述の通り、帝王切開瘢痕を持つ子宮が陣痛に耐えきれず裂けるのが子宮破裂です。これは、TOLAC（帝王切開後経腟分娩試行）を選択した場合に最も懸念される合併症です。2004年に英国医師会雑誌（BMJ）に掲載された影響力の大きい系統的レビューによると、TOLACを試みた場合、予定反復帝王切開と比較して症候性の子宮破裂リスクが1000件あたり2.7件増加すると報告されています⁵。発生率は0.2%から0.7%程度と低いものの¹²、一度発生すると母体の大量出血や、赤ちゃんへの深刻な脳障害、最悪の場合は死亡につながる可能性もあるため、産科における最重篤な緊急事態の一つとされています⁷。

癒着のリスクと長期的な影響（慢性痛、腸閉塞など）

帝王切開は腹部を開く手術であるため、術後に子宮、卵巣、腸、膀胱といった腹腔内の臓器が互いに、あるいは腹壁とくっついてしまう「癒着」が起こる可能性があります。ある解説によれば、帝王切開を1回経験した女性の約46%から93%が、何らかの癒着を形成するとされています¹³。癒着は、以下のような長期的な問題を引き起こす可能性があります¹³。

• 慢性的な骨盤痛・腹痛
• 腸閉塞（腸がねじれて詰まる状態）
• 膀胱機能の障害
• 不妊の原因
• 将来の腹部手術（帝王切開を含む）をより困難にし、手術時間を延長させ、臓器損傷のリスクを高める

近年では、手術中に癒着を軽減するための「癒着防止材」が使用されることもありますが、その効果は限定的であるとの見方もあります¹⁴。

胎盤異常（前置胎盤・癒着胎盤）のリスク

これは反復帝王切開における最も深刻なリスクの一つです。帝王切開で作られた子宮の傷跡部分に、次の妊娠で胎盤が付着してしまうことがあります。これにより、胎盤が子宮の出口（内子宮口）を塞いでしまう「前置胎盤」や、胎盤が子宮の筋肉の奥深くまで異常に食い込んでしまう「癒着胎盤」のリスクが著しく高まります¹⁵。

2011年に米国産科婦人科学会雑誌に発表された系統的レビューは、このリスクの深刻さを明確に示しています。この研究によると、帝王切開の回数が増えるにつれて癒着胎盤のリスクは劇的に上昇し、帝王切開の既往が3回以上ある妊婦さんでは、そのリスクが50%から67%にも達すると報告されています⁴。癒着胎盤は分娩時の大量出血の主な原因となり、母体の命を救うために子宮全摘出術が必要となる可能性も高くなります⁴。

その他の母体リスク（血栓症、臓器損傷、出血）

帝王切開は比較的安全な手術ですが、以下のようなリスクも伴います。

• 深部静脈血栓症・肺塞栓症（エコノミークラス症候群）: 妊娠中は血液が固まりやすくなっており、さらに手術後は安静にする時間が長くなるため、足の静脈に血の塊（血栓）ができやすくなります。この血栓が肺に飛ぶと、命に関わる肺塞栓症を引き起こすことがあります。京都大学医学部附属病院の資料によると、帝王切開後の血栓症リスクは経腟分娩の5倍から10倍高いとされています⁶。そのため、日本の多くの病院では、弾性ストッキングの着用、早期の歩行開始（早期離床）、場合によっては抗凝固薬の使用といった予防策が徹底されています⁶。
• 周辺臓器の損傷: 癒着が強い場合など、手術中に膀胱や尿管、腸などを傷つけてしまう可能性があります。
• 出血量の増加: 2回目以降の帝王切開は癒着などにより手術が複雑になることがあり、初回よりも出血量が多くなる傾向があります。

赤ちゃんへの影響

予定帝王切開の場合、陣痛による産道通過の過程を経ないため、赤ちゃんに一過性の呼吸障害（新生児一過性多呼吸）が起こるリスクが、経腟分娩の場合よりもわずかに高いとされています⁶。これは通常、数日以内に改善します。また、母親の産道を通ることで得られる常在菌（マイクロバイオーム）が赤ちゃんの免疫系に与える影響についても研究が進められていますが、長期的な健康への影響についてはまだ結論が出ておらず、慎重な評価が必要です¹⁶。

重大な選択：VBAC（帝王切開後経腟分娩）は可能か？

「一度帝王切開をしたら、次は自然に産むことはできないのだろうか？」これは多くの妊産婦さんが抱く切実な疑問です。このセクションでは、VBACの可能性について、希望と現実の両側面から、客観的かつ多角的に情報を提供します。VBACの成功が、単なる臨床的な適応だけでなく、医療機関の体制やご本人の心理状態にも左右されるという、より深いレベルの理解を促すことを目指します。

VBAC（TOLAC）とは？定義と目的

まず、言葉の定義を正確に理解することが重要です¹⁷。

• TOLAC (Trial of Labor After Cesarean section): 帝王切開既往のある方が、経腟分娩を「試みること」。日本語では「帝王切開後経腟分娩試行」と訳されます。
• VBAC (Vaginal Birth After Cesarean section): TOLACを試みた結果、経腟分娩に「成功すること」。日本語では「帝王切開後経腟分娩」と訳されます。

つまり、VBACはTOLACという挑戦の先にある「結果」を指します。

VBACの成功率と成功を高める要因【最新研究・日本のデータ】

国際的なデータを見ると、適切な候補者がTOLACを試みた場合のVBAC成功率は、60%から80%と報告されており、決して低い数字ではありません⁸。日本の単一施設での研究でも、TOLAC成功率78.0%という報告があります¹⁸。この研究では、前回の帝王切開からの期間が長いほど成功率が上昇する傾向も示唆されています（16ヶ月で65%、66ヶ月で85%）¹⁸。

VBACの成功率に影響を与える要因には、以下のようなものがあります⁸。

• 成功率を高める要因:
  • 過去に経腟分娩の経験がある
  • 前回の帝王切開の理由が、骨盤位（逆子）など、今回繰り返されないものである
  • 自然に陣痛が始まった場合
• 成功率を下げる要因:
  • 前回、分娩が進行しなかったために帝王切開になった場合
  • 妊娠高血圧症候群などの合併症がある
  • 肥満 (BMI高値)
  • 予定日を超過しての誘発分娩

VBACが選択できない、または推奨されないケース

VBACは誰にでも適応となるわけではありません。日本産科婦人科学会（JSOG）のガイドラインや国際的なコンセンサスに基づき、以下のような場合は一般的にVBACは推奨されません¹⁹。

• 絶対的禁忌（原則として行ってはならない）:
  • 子宮破裂の既往がある
  • 前回の手術が、子宮体部を縦に切開する「古典的帝王切開」であった場合
  • 骨盤位（逆子）や前置胎盤など、経腟分娩そのものが不可能な場合
• 相対的禁忌（慎重な判断が必要）:
  • 帝王切開の既往が2回以上ある
  • 双胎（ふたご）妊娠
  • 巨大児が予想される場合

日本産科婦人科学会ガイドライン（CQ403）の要点

日本におけるTOLACの安全性確保の基準として、日本産科婦人科学会（JSOG）は「産婦人科診療ガイドライン―産科編2023」の中で、TOLACを実施するための必須条件を明確に示しています³¹²。その要点は以下の通りです。

• 十分なインフォームドコンセント: 医師は妊婦さんに対し、VBACの利点と、子宮破裂を含む重大なリスクについて十分に説明し、文書による同意を得なければならない。
• 継続的な胎児監視: 分娩中は、胎児心拍数モニタリングを継続的に行い、胎児の状態を厳重に監視する必要がある。
• 緊急帝王切開への即時移行体制: 子宮破裂や胎児機能不全などの異常が発生した場合に、直ちに（通常30分以内に）緊急帝王切開術を開始できる人的・物的体制（産科医、麻酔科医、小児科医、手術室の確保など）が整っている施設でのみ実施可能である。

このガイドラインは、なぜ日本の多くの診療所や小規模病院ではVBACが実施されず、大学病院などの高次医療機関に限定されるのかを明確に説明しています。VBACを希望する場合は、まずご自身の出産予定の施設がこれらの条件を満たしているかを確認することが不可欠です。

予定帝王切開への完全準備ガイド【日本の病院編】

2度目の帝王切開が決まったら、次なるステップは万全の準備です。このセクションでは、日本の病院での標準的な流れや、経験者だからこそわかる「本当に役立つ準備品」など、すぐに行動に移せる実践的な情報を提供します。

入院から手術当日までの流れ（日本での標準的スケジュール）

病院によって多少の違いはありますが、予定帝王切開の場合、一般的には以下のようなスケジュールで進みます²⁰²¹。

1. 手術前日: 指定された時間に入院。各種検査（血液検査、心電図など）、麻酔科医からの説明、手術内容の最終確認などが行われます。夕食後、指定された時間から絶飲食となります。
2. 手術当日: 手術着に着替え、点滴を開始。血栓予防の弾性ストッキングを履きます。歩いて手術室へ向かい、麻酔（主に脊椎くも膜下麻酔と硬膜外麻酔の併用）を受けます。意識がある中で手術が始まり、通常10分程度で赤ちゃんと対面できます。手術全体の時間は約1時間程度です。
3. 手術後: 手術室から回復室または病室へ移動。麻酔が覚めるまで数時間はベッド上で安静にします。飲食や歩行は医師の指示に従って徐々に開始されます。

入院準備品チェックリスト【経験者のおすすめ】

病院で用意されるリストに加え、多くの先輩ママたちが「これは本当にあって助かった！」と実感したアイテムがあります²²。これらは、術後の動けない体をサポートし、少しでも快適に過ごすための知恵の結晶です。

• S字フックと壁掛けポーチ: ベッドの柵にS字フックをかけ、スマートフォン、リップクリーム、イヤホンなど、頻繁に使う小物を入れたポーチを吊るしておくと、体をひねらずに物が取れて非常に便利です。
• 長めの充電ケーブル・延長コード: 病室のコンセントはベッドから遠いことが多いため、2メートル程度の長いケーブルや小型の延長コードがあると、充電しながらスマートフォンを操作できます。
• ペットボトル用ストローキャップ: 術後しばらくは起き上がるのが辛いため、寝たままの姿勢でも水分補給ができるストロー付きキャップは必需品です。
• 大きめサイズの産褥ショーツ: 傷口にショーツのゴムが当たらないよう、おへそまですっぽり隠れる大きめのサイズを用意すると快適です。
• 着圧ソックス（弾性ストッキング）: 病院で支給されることもありますが、洗い替え用に自分でも持っていくと安心です。血栓予防に役立ちます。

術後の回復と痛みへの対処法

多くの妊産婦さんが最も不安に感じるのが、術後の「痛み」ではないでしょうか。ここでは、痛みの種類とその対処法について、医学的知見と経験者の声を融合させて解説します。

術後の痛み（創部痛と後陣痛）は2度目の方が強い？

帝王切開後の痛みは、大きく分けて2種類あります。

1. 創部痛（そうぶつう）: 手術の傷そのものの痛みです。術後数日は強い痛みを感じることが多いですが、痛み止めによってコントロールされます。
2. 後陣痛（こうじんつう）: 赤ちゃんを産んだ後、妊娠前の大きさに子宮が収縮する際に生じる痛みです。

特に後陣痛については、多くの経験者が「2人目（経産婦）の方が1人目（初産婦）より痛かった」と指摘しています²³²⁴。これは、経産婦の子宮の方が初産婦に比べて収縮と弛緩を繰り返すため、より強く痛みを感じやすいという医学的な理由があります⁷。

痛みを管理する方法【医療的・セルフケア】

術後の痛みは、我慢する必要はありません。むしろ、痛みを我慢すると体の回復が遅れたり、血栓症のリスクが高まったりする可能性があるため、積極的に痛みをコントロールすることが重要です⁹。

• 医療的な痛み管理: 現在の医療では、痛みを効果的に管理するための様々な方法があります。
  • 硬膜外麻酔: 手術時に背中に入れたカテーテルから、術後も継続的に痛み止めを注入する方法です。
  • 点滴・座薬・内服薬: 痛みの強さに応じて、様々な種類の鎮痛薬が使われます。

  最も大切なのは、「痛いときは我慢せず、早めに看護師や医師に伝えること」です⁹。遠慮する必要は全くありません。

• セルフケア: 医療的な処置と並行して、ご自身でできる工夫もあります。
  • 体を温める：カイロや温かい飲み物で体を温めると、血行が良くなり痛みが和らぐことがあります。
  • 楽な姿勢をとる：クッションやタオルを使い、傷に響かない楽な姿勢を見つけましょう。
  • ゆっくり動く：起き上がる時や歩く時は、お腹に力を入れず、ゆっくりと動くことを心がけましょう。

よくある質問（FAQ）

結論

2度目の帝王切開は、1度目とは異なる医学的リスクと、精神的な準備を必要とします。反復帝王切開は子宮破裂という最も重大なリスクを回避するための安全な選択肢である一方、回数を重ねることによる癒着や胎盤異常のリスクも存在します。また、VBACは適切な条件下では成功率の高い選択肢ですが、日本においては緊急対応可能な施設でのみ慎重に検討されるべき選択です。

どちらの選択にも利点と欠点があり、絶対的な「正解」はありません。最も重要なことは、本記事で得たような科学的根拠に基づく正確な情報を武器に、ご自身の体のこと、価値観、そして家族の将来についてパートナーと深く話し合い、その上で担当の産婦人科医と信頼関係を築き、納得のいくまで対話を重ねることです。あなたの不安が少しでも和らぎ、自信を持って出産の日を迎えられるよう、JAPANESEHEALTH.ORGは心から応援しています。