【医師監修】妊娠中の胆嚢・肝臓の不調：胆石症と妊娠性肝内胆汁うっ滞症（ICP）の原因・症状から最新治療まで徹底解説

第1部：妊娠と胆石症

妊娠中に多くの女性が経験する可能性のある胆嚢トラブルの代表が「胆石症」です。なぜ妊娠中にこのリスクが高まるのか、そのメカニズムから具体的な症状、最新の治療法までを詳しく見ていきましょう。

1.1. 妊娠中に胆石ができやすい理由

妊娠中に胆石症の発症リスクが高まるのは、決して偶然ではありません。それは、妊娠に伴う特有のホルモン環境が、胆石を形成するための理想的な条件、いわば「完璧な嵐（Perfect Storm）」を生み出すからです。胆石形成には「材料（コレステロールが過飽和した胆汁）」と「時間（胆汁のうっ滞）」という二つの主要な要素が必要ですが、妊娠中はこの両方が揃ってしまいます。

ホルモン環境の劇的変化

妊娠期間中、女性ホルモンであるエストロゲンとプロゲステロンの分泌レベルは劇的に上昇し、それぞれが胆石形成に直接的に関与します³。

• エストロゲンの役割：胆石の「材料」を増やす
  エストロゲンは肝臓におけるコレステロールの合成を促進し、胆汁中に排出されるコレステロールの量を増加させます。これにより、胆汁がコレステロールを溶かしきれなくなり、コレステロールの濃度が飽和状態を超えた「コレステロール過飽和胆汁」が生成されます。この状態は、コレステロールが結晶として析出しやすくなる土壌を提供します³。
• プロゲステロンの役割：胆石形成の「時間」を与える
  プロゲステロンには全身の平滑筋を弛緩させる作用があります。この作用が胆嚢にも及ぶと、胆嚢の収縮機能（蠕動運動）が著しく低下します⁴。その結果、コレステロールで飽和した濃い胆汁が胆嚢から十分に排出されず、内部に長時間滞留（うっ滞）することになります。このうっ滞が、コレステロール結晶が凝集し、成長するための十分な時間を与えてしまうのです。

胆泥から結石へ

このプロセスは段階的に進行します。まず、胆汁のうっ滞によって「胆泥（biliary sludge）」と呼ばれる泥状の物質が形成されます⁷。この胆泥の多くは無症状であり、出産後にホルモン環境が正常化すれば自然に消失することも少なくありません。しかし、一部の胆泥は結晶の核となり、雪だるま式に成長して固形の「胆石（コレステロール結石）」へと進展します⁷。この生理的背景を理解することは、妊娠中の胆石症が単なる「不運」や「不摂生」の結果ではなく、妊娠に伴う自然な身体変化の延長線上で誰にでも起こりうる現象であることを示唆しています。

1.2. 症状とリスク因子

有病率と症状の発現

日本人成人の約10%が胆石を保有しているとされ、決して珍しい病気ではありません⁹。妊娠中の女性に限定すると、全妊婦の約2%に胆石が、10～35%に胆泥が見つかるとの報告があります¹¹。また、無症状の胆石を合併する頻度は2.5～11.3%にのぼるとも言われています¹²。しかし、これらの胆石の大部分は症状を引き起こさない「無症状胆石（サイレントストーン）」であり、この段階では特に治療を必要としません³。問題となるのは、胆石が胆嚢の出口（胆嚢管）に一時的に嵌頓（かんとん）し、胆汁の流れを妨げることで生じる「胆石発作（胆道仙痛）」です。

典型的な症状

胆石発作の症状は特徴的ですが、妊娠中の他の不快症状と混同されやすい側面もあります。

• 右上腹部痛・心窩部痛: 最も典型的な症状は、脂肪分の多い食事を摂取してから1〜2時間後に現れる、右上腹部（右の肋骨の下あたり）や心窩部（みぞおち）の、締め付けられるような激しい痛みです³。痛みは数分から数時間持続し、右肩や背中に広がる（放散痛）こともあります³。
• 悪心・嘔吐: 激しい痛みに伴い、強い吐き気や嘔吐が生じることが多く、ある報告では痛み（10%）よりも悪心・嘔吐（32%）の頻度が高いとされています⁷。
• 発熱・黄疸: 胆嚢の炎症（急性胆嚢炎）や胆管の炎症（胆管炎）を併発すると、感染による38度以上の発熱や、胆汁の流れが完全に滞ることによる黄疸（皮膚や白目が黄色くなる症状）が現れることがあります¹。

リスクを高める因子

伝統的に胆石症のリスク因子として「5F」が知られています：Female（女性）、Forty（40歳以上）、Fatty（肥満）、Fair（白人）、Fertile（多産婦）です¹⁴。妊娠中においては、これらのうち特に多産婦、高齢（35歳以上）、肥満の3つの因子がリスクを顕著に高めることが指摘されています⁷。

1.3. 診断と合併症

診断の第一選択：腹部超音波検査

妊娠中の胆石症の診断において、最も重要かつ安全な検査は腹部超音波（エコー）検査です。この検査は放射線被曝の心配がなく、胎児への影響を考慮することなく繰り返し実施できます⁴。超音波検査により、胆嚢内の胆石の有無、大きさ、数だけでなく、胆嚢壁の肥厚や腫大といった急性胆嚢炎の兆候も非侵襲的に評価することが可能です。

放置すると危険な合併症

胆石症は、単に「石がある」という状態に留まらず、放置すると連鎖的に重篤な合併症を引き起こす可能性があります。有症状の胆石は、その連鎖の始まりを告げる警告サインと捉えるべきです。

• 急性胆嚢炎 (Acute Cholecystitis): 胆嚢管が結石で完全に閉塞し、胆嚢内に溜まった胆汁に細菌が感染して炎症を起こした状態です。持続する激痛と高熱を伴い、緊急の治療を要する状態です³。
• 総胆管結石症 (Choledocholithiasis): 胆嚢から転がり落ちた結石が、肝臓と十二指腸を結ぶ胆汁のメインルートである「総胆管」に詰まった状態です。これにより胆汁の流れが広範囲に滞り、強い黄疸や重篤な胆管炎（急性閉塞性化膿性胆管炎）を引き起こすリスクがあります⁸。
• 胆石性膵炎 (Gallstone Pancreatitis): 総胆管の出口（十二指腸乳頭部）で結石が詰まり、膵臓で作られる膵液の流れまで妨げられることで発症する、最も重篤な合併症の一つです。激しい腹痛と共に膵臓に自己消化による炎症が起こり、多臓器不全に至ることもあります。特に妊娠中に発症した場合、胎児死亡率は10～60%にも達すると報告されており、最大限の警戒が必要です⁸。

これらの合併症への連鎖を断ち切ることが、有症状胆石症の治療における重要な目標となります。

1.4. 治療と対策

妊娠中の胆石症治療は、常に「現在の治療介入のリスク（手術や麻酔の胎児への影響）」と「治療しないことによる未来のリスク（症状再燃、重篤な合併症の発症）」を天秤にかける判断が求められます。

原則は保存的治療

母体と胎児への侵襲を最小限に抑えるため、妊娠中の有症状胆石症に対する治療の第一選択は保存的治療となります⁴。具体的には、以下の対症療法が中心です。

• 安静
• 禁食・禁飲: 食事の刺激による胆嚢の収縮を防ぎ、痛みの誘発を避けます。
• 補液: 点滴により脱水を防ぎ、全身状態を安定させます。
• 鎮痛剤: 痛みを和らげます。
• 抗生剤: 急性胆嚢炎を併発している場合に、感染を制御するために投与します⁴。

この治療は「今のリスク」を最小化しますが、胆石そのものは体内に残るため、「未来のリスク」は温存されます。実際に、有症状の妊婦の36.7%が保存的治療後に症状の再燃を経験し、複数回の入院を余儀なくされるとのデータもあります¹¹。

外科的治療（胆嚢摘出術）への移行

保存的治療で症状が改善しない場合や、胆石発作を繰り返す場合、あるいは胆嚢炎や膵炎といった重篤な合併症をきたした場合は、根本治療である外科的治療（胆嚢摘出術）が妊娠中でも推奨されます³。

• 標準術式と頻度: 現在の標準術式は、開腹手術に比べて体の負担が格段に少ない腹腔鏡下胆嚢摘出術 (Laparoscopic Cholecystectomy) です¹⁸。この手術は、妊娠中に行われる非産科手術としては虫垂切除術に次いで2番目に多いと報告されています³。
• 最適な手術時期: 手術のリスクとベネフィットを考慮した結果、世界的なコンセンサスとして、胎児の主要な器官が形成される妊娠初期（～13週）と、増大した子宮が手術の視野を妨げる妊娠後期（28週以降）を避けた、妊娠中期（14～27週）が手術に最も適した時期とされています³。米国の大規模な全国調査でも、妊娠中の胆嚢摘出術は第2三半期に最も多く施行されていました¹⁹。
• 安全性: 適切な時期に、経験豊富な外科医によって行われる腹腔鏡下胆嚢摘出術は、母体と胎児の双方にとって安全な手技であることが確立されています¹。手術を受けた患者の方が、発作の再燃に怯えることなく、より快適な妊娠期間を過ごせるという報告もあります³。

総胆管結石に対しては、口から内視鏡を挿入して結石を除去する内視鏡的治療（ERCP関連手技）が妊娠中でも行われることがあります¹²。

第2部：妊娠性肝内胆汁うっ滞症 (ICP)

妊娠性肝内胆汁うっ滞症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy: ICP）は、胆石症とは全く異なる病態を持つ、妊娠特有の肝疾患です。そのリスクと管理方法は胆石症とは大きく異なります。何よりも、そのリスクは母体ではなく、お腹の赤ちゃんに集中するという特徴があります。

2.1. ICPとは何か

定義と胆石症との明確な違い

ICPは、主に妊娠後期に発症し、皮膚に発疹を伴わない、全身の耐え難い「かゆみ（掻痒）」と、血液検査で確認される血清総胆汁酸（TBA）値の上昇を二つの柱とする疾患です¹。胆石症が「石」という物理的な障害物によって胆汁の流れが堰き止められるのに対し、ICPは肝臓の細胞レベルでの機能異常により、肝臓内で作られた胆汁が毛細胆管へスムーズに排泄されなくなる、いわば肝臓内の「交通渋滞」が原因です。この結果、本来は腸に排泄されるべき胆汁酸が血液中に逆流し、全身を巡ることで様々な症状を引き起こします。

原因：遺伝的素因とホルモンの相互作用

ICPの正確な原因は完全には解明されていませんが、発症には「個人の体質（遺伝的素因）」と「妊娠という引き金（ホルモン環境）」の二つが深く関わっていると考えられています。

• 遺伝的素因: 胆汁酸を肝細胞から胆管へ輸送する役割を持つタンパク質の遺伝子に変異があると、胆汁を排泄する能力が元々低いと考えられています。ICP患者の家族内発症や、特定の民族・地域（例：南米、北欧）での発生率の高さが、この遺伝的背景の存在を強く示唆しています¹⁵。
• ホルモンの引き金: 妊娠後期にピークに達する高濃度のエストロゲンやプロゲステロンが、この元々弱い胆汁排泄機能をさらに抑制し、症状を発現させる「引き金」となります¹⁵。症状が出産とともに速やかに消失し、次回妊娠時に極めて高い確率（60～90%）で再発するのも、この「体質＋引き金」モデルで説明できます¹。

2.2. 主な症状と診断

特徴的な症状：発疹のない、耐え難い「かゆみ」

ICPを疑う最も重要なサインは、皮膚に明らかな発疹がないにもかかわらず生じる、激しい全身の掻痒感です¹。

• 部位と時間帯: 特に手のひらや足の裏からかゆみが始まることが多く、夜間に悪化して睡眠を妨げるほどの強さになるのが特徴です¹⁵。
• 随伴症状: かゆみが始まってから1～4週間後に、黄疸（14～25%）、尿の色が濃くなる（暗色尿）、吐き気、食欲不振、脂肪便（白っぽく脂っぽい便で、水に浮くことがある）といった症状が現れることもあります¹。

診断の鍵：血清総胆汁酸（TBA）値の測定

ICPの診断は、特徴的な掻痒症状があり、ウイルス性肝炎や胆石症など他の肝疾患が除外された上で、血液検査による血清総胆汁酸（TBA）値の上昇をもって確定します²¹。TBA値はICPの診断において最も感度と特異度が高いマーカーであり、一般的に空腹時血清TBA値が10μmol/Lを超えると異常と判断されます²¹。

2.3. 母体と胎児へのリスク

ICPにおいて最も懸念されるべきは、母体の不快な「かゆみ」そのものではなく、血液中に増加した胆汁酸が引き起こす胎児への深刻な影響です。母体の症状の強さと胎児リスクは必ずしも相関せず、客観的な指標であるTBA値がリスク評価の全てとなります。

最大のリスクは胎児への影響

高濃度になった胆汁酸は胎盤を容易に通過し、胎児の環境に直接影響を及ぼします²⁶。

• 突然の胎児死亡（死産）: 最も重篤かつ恐ろしい合併症です。高濃度の胆汁酸が胎児の心筋に直接作用して致死的な不整脈を誘発したり、胎盤の血管を急激に収縮させて胎児への酸素供給を絶ったりすることが、突然死の原因と考えられています¹⁵。このイベントは予測不可能で、直前まで胎児モニタリングで異常がなくても起こり得ます。
• 早産: 医原性（治療目的の早期分娩）だけでなく、自然早産のリスクも高まります¹⁵。
• 胎便吸引症候群: 胎児が子宮内で苦しくなり、本来は出生後に排泄するはずの胎便を羊水中に排泄してしまうことがあります。これを胎児が吸い込むと、出生後に重篤な呼吸障害を引き起こします²。

血清TBAレベルと胎児リスクの明確な相関

近年の大規模なメタ解析により、母体の血清TBA値と胎児リスクの間に明確な用量依存的な関係があることが証明されています。この「見えないリスク」を可視化するTBA値は、ICP管理の根幹をなします。

• TBA値が 40μmol/L を超えると、早産や妊娠高血圧腎症のリスクが有意に上昇します²¹。
• TBA値が 100μmol/L を超えると、死産のリスクが背景人口の10倍以上に急増し、3.44%に達すると報告されています²⁰。

母体への影響

母体への直接的な生命の危険は低いものの、脂肪の吸収不良によるビタミンK欠乏（出血傾向につながる可能性）や、妊娠高血圧腎症、妊娠糖尿病を合併するリスクが2～5倍に増加することが知られています¹⁵。

2.4. 治療と管理方針

ICPの管理目標は、①母体の苦痛（かゆみ）を和らげること、そして②TBA値を指標として胎児リスクを評価し、最も危険な時期を乗り越えて安全に出産に導くこと、の二点に集約されます。

薬物療法：ウルソデオキシコール酸（UDCA）

ICP治療の国際的な第一選択薬は、ウルソデオキシコール酸（UDCA）です。これはもともと人間の体内に存在する胆汁酸の一種で、比較的安全性が高いとされています¹。UDCAは母体の血中に溢れた有害な胆汁酸の排泄を促し、TBA値を低下させ、かゆみを軽減する効果が期待されます。ただし、UDCAが死産のリスクを確実に低下させるかについては、最大規模の臨床試験（PITCHES試験）でプラセボ（偽薬）に対する優位性を示せなかったという報告もあり、議論が続いています³⁰。しかし、母体症状の改善効果や安全性の高さから、米国母体胎児医学会（SMFM）をはじめとする多くの主要な学会ガイドラインでは、依然として第一選択薬として推奨されています²¹。日本ではICPに対する保険適用はありませんが、肝機能改善薬として医師の判断で処方されることがあります³²。

胎児モニタリング

診断後は、胎児が元気であるかを確認するため、ノンストレステスト（NST）やバイオフィジカルプロファイル（BPP）といった胎児モニタリングが、通常は週に1～2回の頻度で定期的に行われます²⁷。しかし前述の通り、これらの検査結果が正常であっても突然の胎児状態悪化のリスクはゼロにはならず、モニタリングのみに頼ることはできません。

分娩時期の計画（計画的早期分娩）

ICPの唯一の根治的治療は「分娩」であり、胎盤を娩出することでホルモン環境がリセットされ、病態は速やかに改善します²⁰。死産のリスクが妊娠末期、特に37週以降に急増するため、TBA値に基づいて、満期産を待たずに計画的に分娩を誘発することが、胎児の命を守る上で最も重要な戦略となります¹⁵。

産後の経過と次回妊娠への備え

ICPの症状と検査値異常は、分娩後数日から数週間で劇的に改善します¹。しかし、次回妊娠での再発率が60～90%と極めて高いため、既往のある女性は次の妊娠計画について事前に医師と相談し、妊娠初期から注意深い観察を受けることが重要です¹⁵。また、エストロゲンを含む経口避妊薬（ピル）の使用でも症状が再発することがあるため、産後の避妊方法についても医師との相談が望まれます¹。

第3部：鑑別診断と注意すべきその他の疾患

妊娠後期の右上腹部痛や肝機能障害は、これまで述べてきた胆石症やICPだけでなく、母子の生命に直結する産科救急疾患のサインである可能性があり、迅速かつ正確な鑑別診断が極めて重要です³⁵。

3.1. 症状が似ている重篤な産科疾患

急性妊娠脂肪肝 (AFLP – Acute Fatty Liver of Pregnancy)

AFLPは、妊娠後期に突然発症する稀（発生頻度 1/7,000～1/15,000）な疾患ですが、発症すれば急速に肝不全、腎不全、DIC（播種性血管内凝固症候群）へと進行し、母子ともに死亡率が非常に高い、産科における最重症疾患の一つです¹。

• 症状: 嘔気・嘔吐、腹痛、黄疸など、ICPや重症の胆石症と類似した症状で発症します。
• 鑑別の鍵: AFLPに特徴的な検査所見は、低血糖、高アンモニア血症、そして著しい凝固機能障害（特にアンチトロンビンIII（AT-III）活性の著減やプロトロンビン時間（PT）の延長）です³⁶。
• 治療: 唯一の治療法は、診断がつき次第、可及的速やかに妊娠を終了させること（緊急分娩）です¹。

HELLP症候群 (HELLP Syndrome)

HELLP症候群は、Hemolysis（溶血）、Elevated Liver enzymes（肝酵素上昇）、Low Platelets（血小板減少）という3つの徴候の頭文字をとった病名です。重症の妊娠高血圧腎症（かつての妊娠中毒症）の約10～20%に合併し、これもまた母子ともに危険な状態に陥る産科救急疾患です³⁶。

• 症状: 上腹部痛、嘔気・嘔吐、頭痛、倦怠感などを呈します。多くは高血圧と蛋白尿を伴いますが、15～20%は血圧が正常なまま発症するため注意が必要です³⁶。
• 鑑別の鍵: 診断の根拠は、血液検査における溶血所見（LDHの高値）、肝酵素（AST, ALT）の上昇、血小板数の減少（10万/µL未満）の3つが同時に存在することです。
• 治療: HELLP症候群の根本的治療もまた、速やかな分娩です。

これらの疾患は症状が重なり合うため、臨床症状だけで鑑別することは極めて困難です。医師は、妊娠後期に肝機能障害を認めた場合、常に最悪の事態（AFLP, HELLP）を念頭に置き、複数の血液検査項目を組み合わせた「パターン認識」によって、時間との戦いの中で鑑別診断を進めています。

3.2. 鑑別のポイント

以下の表は、妊娠後期に肝機能障害をきたす主要な疾患の鑑別の要点をまとめたものです。

健康に関する注意事項

よくある質問

結論と提言

妊娠中に経験する胆嚢や肝臓に関連する不快感は、単なるマイナートラブルから母子の生命に関わる重篤な疾患まで、その背景は多岐にわたります。本レポートで詳述したように、その原因と対策は疾患ごとに大きく異なります。

主要な疾患の要点の再確認

• 胆石症: 妊娠中のホルモン変化が原因で、物理的な「石」が胆嚢や胆管に詰まることで発症します。リスクの中心は母体の激しい痛みと、それに伴う感染症（胆嚢炎、胆管炎）です。治療の基本は安静などの保存的治療ですが、症状が繰り返す場合や重症化した場合は、妊娠中期に安全な腹腔鏡下手術で根本治療が可能です。
• 妊娠性肝内胆汁うっ滞症 (ICP): 遺伝的素因にホルモンが作用し、肝臓の胆汁排泄機能が低下する代謝性の疾患です。リスクの中心は、血中に増加した胆汁酸による「胎児への影響」、特に予測不可能な突然の胎児死亡です。管理の鍵は、胎児リスクを反映する血清TBA値の監視と、その値に基づいた計画的な早期分娩です。

担当医とのコミュニケーションで確認すべき事項

診断を受けた際や、治療方針を決定する際には、以下の点について積極的に質問し、理解を深めることが推奨されます。

• 診断名とその医学的根拠
• 母体と胎児にとっての具体的なリスクとその程度
• 提示された治療計画の選択肢と、それぞれのメリット・デメリット
• 今後の検査や胎児モニタリングの具体的なスケジュール
• どのような症状が出たら、昼夜を問わず緊急で連絡すべきか

産後のフォローアップと専門医療機関

産後: 胆石症は産後の急激な体重減少で発症・再発することがあります⁵。ICPは産後に軽快しますが、次回妊娠で高率に再発します。将来の家族計画や避妊方法について、医師と相談することが望ましいです¹。
専門医療機関: 妊娠中の肝胆道系疾患の管理は、産婦人科と消化器内科（または消化器外科）の密な連携が不可欠です。診断が複雑な場合や重症例では、両科の専門医が在籍し、緊急事態に24時間体制で対応できる周産期母子医療センターや大学病院など、高次の医療機関での管理が望まれます⁴²。
妊娠という特別な期間を安全に乗り越えるためには、正しい知識を持ち、自身の体の変化に注意を払い、そして何よりも信頼できる医療チームと密に連携することが不可欠です。