【小児科医監修】乳幼児の下痢の完全ガイド：原因、対処法、予防接種までを徹底解説

第1部：基本知識：乳幼児の下痢を理解する

乳幼児の下痢は、保護者にとって最も一般的な健康上の懸念事項の一つです。多くは自然に治癒しますが、適切に管理されない場合、深刻な合併症を引き起こす可能性があります。このセクションでは、この問題の基本的な概念を確立し、定義を明確にし、なぜ乳幼児にとってこれが重大な健康上の脅威であるのかを説明します。

1.1. 乳幼児における下痢の定義

下痢の定義を正確に理解することは、誤った解釈や不必要な心配を避けるための最も重要な第一歩です。世界的な医療ガイドラインは明確な臨床的定義を提供していますが、それを実践に適用するには、個々の子供の通常の排便習慣に対する鋭い観察が求められます。
臨床的定義: 世界保健機関（WHO）などによると、下痢は「1日に3回以上の液状または水様便の排泄、あるいは個人にとって通常よりも頻繁な排便」と定義されます¹。ここでの重要な点は、排便回数だけでなく、便の性状が突然変化し、著しく緩くなることです。
正常な便との区別: 乳児の正常な排便パターンは非常に多様であるため、下痢と区別することが極めて重要です。

• 母乳栄養児: 完全母乳栄養児の便は、通常、黄色く、ペースト状で、ゆるく、粒々が混じっていることがありますが、これは下痢ではありません¹。授乳のたびに排便することも正常です。
• 人工乳栄養児: 人工乳栄養児の便は、母乳栄養児よりも少し固めです。
• 食事の変化: 日本の資料によると、離乳食を開始した時、新しい食品を試した時、または水分を多く摂取した時に一時的に便が緩くなることがあります。子供が元気に遊び、食欲があれば、通常は治療の必要はありません⁷。

本当の違いは、その子自身の普段の習慣からの変化にあります。回数と便の水分量が急激に増加した場合が注意すべきサインです。
下痢の種類: 臨床的に、下痢は次のように分類できます。

• 急性水様性下痢: 数時間から数日間続きます。最も一般的な形態であり、脱水症の主な原因です³。
• 急性血性下痢（赤痢）: 便に血が混じります。これは通常、より重篤な感染症の兆候であり、細菌性が原因である可能性があり、直ちに医療機関を受診する必要があります³。
• 遷延性下痢: 14日以上続きます。重大な栄養リスクをもたらし、医師による評価が必要です³。

1.2. なぜ乳幼児は重症化しやすいのか

乳幼児は、主に生理学的要因と介護者への完全な依存により、下痢の影響、特に脱水に対して非常に脆弱です。
生理学的要因: 乳児は、年長児や成人と比較して、体積に対する体表面積の比率が大きく、代謝率が高く、体液の貯蔵量が相対的に少ないです。これは、彼らが急速に脱水状態に陥る可能性があることを意味します¹⁰。さらに、水分補給を他者に依存しているため、そのニーズが迅速に満たされない場合、より脆弱になります¹⁰。
下痢と栄養失調の悪循環: これは世界の小児保健における中心的な概念であり、下痢が単なる急性問題ではない理由です。

• 下痢は、5歳未満の子供における栄養失調の主要な原因の一つです¹。
• 下痢の発症ごとに、成長と発達に必要な必須栄養素が体から失われます⁵。
• 逆に、栄養失調の子供は免疫系が弱く、下痢にかかりやすくなり、危険な悪循環を生み出します¹。

この悪循環を理解することは、治療の二つの柱、すなわち急性問題に対処するための水分補給と、長期的な栄養失調のサイクルを断ち切るための栄養維持の重要性を認識するための基盤となります。

1.3. 世界的および国内の状況：統計的概観

下痢症の深刻さは、世界および各国の統計データによって明確に示されています。
世界的な死亡率: 下痢症は、世界中の5歳未満の子供たちの間で2番目または3番目に多い死因であり、毎年数十万人の命を奪っています¹。予防も治療も可能であるにもかかわらず、特に清潔な水や医療へのアクセスが限られている低所得国では、依然として大きな脅威です¹。
日本への影響: 日本では下痢による死亡率は非常に低いものの、罹患率は依然として高く、医療制度に大きな負担をかけています。

• ロタウイルスだけでも、ワクチンが定期接種に導入される前は、年間約80万人の外来受診を引き起こし、かなりの数の入院があったと推定されています¹⁶。
• ノロウイルスは食中毒の主要な原因であり、子供たちは重要な患者群です¹⁸。
• 日本の疫学監視データは、感染性胃腸炎に明確な季節性パターンがあることを示しています。ウイルス性は冬から春にかけて、細菌性は夏に多く見られます¹⁹。

第2部：原因の探求：下痢を引き起こす要因

下痢は病気そのものではなく、様々な状態の症状です。幼児における最も一般的な原因は消化管感染症ですが、他の要因も役割を果たすことがあります。原因を理解することは、効果的な対処と予防につながります。

2.1. 感染性胃腸炎：主な原因

感染性胃腸炎は、ウイルス、細菌、寄生虫など様々な病原体によって引き起こされる症候群です¹⁹。これは子供の急性下痢の主要な原因です。主な感染経路は、感染者の便で汚染された手、食物、水、または物体の表面を介した糞口感染です¹。

2.2. ウイルス性（最も一般的な原因）

ウイルスは、特に先進国において、子供の感染性胃腸炎の大部分を占めています¹⁴。

• ロタウイルス: 世界中の乳幼児における重症胃腸炎の主要な原因です¹。ワクチン導入以前は、ほぼ全ての子供が5歳までにこのウイルスに感染していました¹⁷。ロタウイルスは他のウイルスよりも重度の脱水を引き起こす可能性があります¹⁴。症状は急な嘔吐から始まり、その後数日間の水様性下痢と微熱が続きます。日本では、通常、春（1月から4月）にピークを迎えます²⁰。
• ノロウイルス: 非常に感染力が強く、子供を含む全年齢層における急性胃腸炎の主要な原因です²²。学校、保育園、病院など、密接な接触がある場所での集団発生で知られています¹⁴。嘔吐が顕著で、しばしば下痢を伴います。潜伏期間は通常12〜72時間と短いです。日本では、冬（11月から1月）にピークを迎えます²⁰。

これらのウイルスの季節性を認識することは、臨床医にとって有用な診断の手がかりであり、保護者にとっても重要な情報です。

2.3. 細菌性および寄生虫感染

ウイルスほど一般的ではありませんが、細菌感染はより重篤になる可能性があり、しばしば食中毒と関連しています²⁰。
細菌性病原体: カンピロバクター（加熱不十分な鶏肉）、サルモネラ（卵や鶏肉）、赤痢菌、病原性大腸菌などが含まれます¹⁹²⁰。
細菌感染を示唆するサイン: 高熱（40℃以上）、血便や粘液便、激しい腹痛、敗血症の兆候は、細菌感染の可能性を示唆する「危険なサイン」であり、直ちに医療機関を受診する必要があります²⁸。
寄生虫: 先進国では稀ですが、クリプトスポリジウム、ジアルジア、アメーバなどがあります¹。

2.4. 非感染性の原因

すべての下痢が感染症によるものではありません。

• 食事要因: 離乳食で新しい食品を導入すると、子供の消化器系が慣れていないために一時的に便が緩くなることがあります⁷。「幼児下痢症」は、果物ジュースや甘い飲み物の過剰摂取によって引き起こされることがあります²。高濃度の糖分が腸内に浸透圧を生じさせ、水分を引き込み下痢を引き起こします。
• 二次性乳糖不耐症: 感染性胃腸炎の後、腸の粘膜が損傷し、一時的に乳糖（牛乳や乳製品に含まれる糖）を消化できなくなることがあります。これにより下痢が長引くことがあります⁹。

第3部：最重要評価：脱水症状と危険なサインの見分け方

このセクションは、保護者が行動を起こすための最も重要な指針です。情報は明確で、子供の命を救う可能性のある決断を下すのに役立つものでなければなりません。

3.1. 脱水症のスペクトラム：主要な危険

脱水は下痢の最も深刻かつ差し迫った脅威であり、水様便や嘔吐による水分と電解質（ナトリウム、カリウムなど）の喪失によって引き起こされます¹。脱水の程度は通常、体重減少率に基づいて評価されますが、病気になる前の体重が不明なことが多いため、臨床兆候が保護者にとって最も実践的で重要なツールとなります¹⁰。

• 軽度または脱水なし（体重減少3%未満）: 意識ははっきりしており、機嫌が良い。普段通りに飲み、喉の渇きはない。尿量は正常³⁵。
• 軽度から中等度の脱水（体重減少3-9%）: 主な兆候は、不機嫌、落ち着きがないこと。目がくぼむ。がぶがぶと飲み、喉が渇いているように見える。泣いても涙が少ない。口や舌が乾いている。皮膚のツルゴール（張り）の低下（つまんだ皮膚がゆっくり戻る）。尿量が減少する（おむつが濡れる回数が減る）¹。
• 重度の脱水（体重減少9%以上）: これは医学的緊急事態です。主な兆候は、ぐったりしている、眠りがち、意識が朦朧としている、またはぐにゃぐにゃしていること。飲めない、または飲んでもすぐに吐いてしまう。目がひどくくぼみ、乾いている。涙が出ない。口や舌が非常に乾いている。皮膚のツルゴールが著しく低下（つまんだ皮膚が2秒以上戻らない）。手足が冷たく、まだら模様になっている。脈が速く、弱い。尿がほとんどまたは全く出ない¹。

家庭で保護者が観察する上で、最も実用的で敏感な指標は、子供の活動レベルの変化と尿量です。

3.2. 「危険なサイン」のチェックリスト：直ちに医療機関を受診すべき時

以下のいずれかの兆候が見られる場合、直ちに医療機関を受診してください。

• 上記の「重度の脱水」に記載されているいずれかの兆候¹。
• 便に血や粘液が混じっている（血便）²⁸。
• 多量かつ頻繁な水様性下痢（例：24時間で6-8回以上）³¹。
• 嘔吐が止まらない、または緑色や黄色の液体を吐く²⁸。
• 高熱、特に乳児の場合（例：3ヶ月未満で38℃以上、3ヶ月以上で39℃以上）³¹。
• 意識状態の変化、過度の不機嫌、なだめられない泣き、またはぐったりして反応が鈍い¹⁰。
• 激しい、または悪化する腹痛。
• 水分を全く受け付けない²⁸。
• 生後6ヶ月未満（特に2-3ヶ月未満）の乳児、未熟児、または基礎疾患（腎臓病など）を持つ子供は、より早期に評価されるべきです¹⁰。

第4部：治療の基本：経口補水療法（ORT）

経口補水療法（Oral Rehydration Therapy – ORT）は、子供の下痢を管理する上で最も重要かつ効果的な介入です。これは単純で安価であり、世界中で何百万人もの子供たちの命を救うことができます。

4.1. 経口補水液（ORS）がなぜ標準治療なのか

経口補水液（Oral Rehydration Solution – ORS）の有効性は、小腸がナトリウムとブドウ糖を同時に輸送するシステムを持っているという生理学的メカニズムに基づいています。下痢の最中でもこのメカニズムは維持されており、ナトリウムとブドウ糖が一緒に供給されると、水分と電解質が効率的に吸収されます¹⁴。ORSは、体が失ったものを補い、吸収を最適化するために特別に設計された、水、糖分、塩分（ナトリウム、カリウムなど）の正確な混合物です¹。軽度から中等度の脱水に対して、ORTは点滴静注（IV）と同等かそれ以上に効果的です²⁸。

4.2. ORTの実践ガイド

いつ始めるか: 下痢が始まったらすぐにORTを開始します。特に嘔吐を伴う場合は尚更です¹⁰。脱水の兆候が現れるのを待ってはいけません。
水分補給の段階（軽度から中等度の脱水に対して）: 目標は3〜4時間以内に不足した水分を補給することです。一般的な推奨量は、体重1kgあたり50〜100mLのORSです³⁵。
維持段階（継続的な喪失を補うため）: CDCや日本のガイドラインでは、10kg未満の子供には下痢や嘔吐1回につき60〜120mL、10kg以上の子供には120〜240mLのORSを与えることを推奨しています²⁸。
嘔吐への対処: 推奨されるテクニックは「少量頻回」です。これは、保護者が学ぶべき最も重要な実践的スキルです。例えば、5mL（ティースプーン1杯）を5分ごとに与えることから始めます³¹。子供が吐いた場合は、5〜10分待ってから、少しゆっくりと再開します³⁶。

4.3. 水分選択：推奨されるものと避けるべきもの

最良の選択肢: OS-1やアクアライトORSなどの市販のORSが理想的です⁴³。
避けるべきもの: 炭酸飲料、果汁100%ジュース、スポーツドリンク、その他糖分の多い飲み物は不適切です。高濃度の糖分は浸透圧性下痢を悪化させる可能性があり、必要な電解質バランスも含まれていません²。
代替案（ORSが利用できない、または軽い症例で子供が拒否する場合）: 日本の家庭療法として、薄めた味噌汁（上澄み）や野菜スープは水分とナトリウムを供給できます⁸。緊急時の自家製ORSのレシピは、清潔な水1リットル＋砂糖ティースプーン6杯＋塩ティースプーン半分です³⁴。ただし、調合ミスは危険なため、これは緊急措置としてのみ考えるべきです¹⁰。

第5部：回復を支える栄養サポート

水分補給と並ぶ治療の第二の柱は、栄養補給を続けることです。これは下痢と栄養失調の悪循環を断ち切り、体の回復を助けるために非常に重要です。

5.1. 早期の食事再開の原則：「腸を休ませる」という誤解を解く

現代の全ての国際的および日本のガイドラインは、脱水状態が改善された直後から、年齢に応じた食事を制限なく続けることを強く推奨しています¹⁰。長時間の絶食や過度な食事制限は、下痢の期間を短縮するどころか、栄養状態を悪化させ、体重回復を遅らせる可能性があります³¹。

5.2. 年齢別の食事ガイド

• 母乳栄養児: 決して授乳を止めないでください。母乳は消化しやすく、子供の回復を早めます¹。
• 人工乳栄養児: 水分補給が完了したら、通常の濃度のミルクを再開します³³。ミルクを薄めることは、栄養不足を招くため推奨されません⁹。
• 離乳食を始めた子供: 通常の食事に戻します。「BRAT食」（バナナ、米、アップルソース、トースト）のような長期間の食事制限は必要ありません²。

5.3. 推奨される食べ物と避けるべき食べ物

• 推奨される食品（消化しやすいもの）: 複合炭水化物（米、おかゆ、うどん、パン、じゃがいも）、赤身の肉、ヨーグルト、野菜、果物（特にバナナやりんごのすりおろし）⁸³⁵。
• 避けるべき食品（症状を悪化させる可能性のあるもの）: 糖分の多い食品・飲料、脂肪分の多い・油っこい食品、柑橘系の果物ジュース²⁸³¹。

第6部：医療的介入の批判的吟味

このセクションでは、一般的に使用される薬やサプリメントに関するエビデンスを評価し、推奨されるものとそうでないものを明確にし、保護者が不必要または有害な治療を避けるのを助けます。

6.1. 下痢止め薬と制吐薬（吐き気止め）

下痢止め薬（腸の動きを抑える薬）: ロペラミドのような薬は、乳幼児には推奨されず、危険な場合があります²。麻痺性イレウス（腸閉塞）などの重篤な副作用を引き起こす可能性があります³¹。これらの薬は腸内に病原体を留め、感染を悪化させる可能性があるためです。
制吐薬: 定期的な使用は広く推奨されていません³¹。オンダンセトロンなどがORTの忍容性を改善するために使用されることもありますが、副作用の可能性があるため医師の監督下で行う必要があります³⁰。

6.2. プロバイオティクス、抗生物質、亜鉛の役割

プロバイオティクス（整腸剤）: 有効性に関するエビデンスはまちまちです。日本のガイドラインでは、国内で入手可能な製品が研究で有効性が示されたものと菌株や菌数が異なるため、積極的には推奨されていません³¹。
亜鉛の補充: WHOは、特に亜鉛欠乏の割合が高い地域で強く推奨しています。10-14日間の亜鉛補充は、下痢の期間と重症度を軽減し、将来の発症を予防することが示されています¹。
抗生物質: 子供の下痢のほとんどはウイルス性であるため、抗生物質は効果がありません²。細菌性赤痢が疑われる場合や、特定の寄生虫感染、ハイリスクの子供など、特定の状況でのみ使用が限定されます²。

第7部：在宅ケアと感染管理

このセクションでは、家庭で子供を管理し、家族への感染拡大を防ぐための実践的なアドバイスを提供します。

7.1. おむつかぶれの予防とケア

下痢はしばしばおむつかぶれを伴います。原因は、下痢便に含まれる酸や消化酵素が皮膚を刺激するためです⁷。
予防とケア:

• おむつはこまめに交換する。
• おしり拭きで強くこするのではなく、ぬるま湯で優しく洗い流す（座浴）。
• 洗浄後は、優しく拭き取るか自然乾燥させる。
• ワセリンや亜鉛華軟膏などの保護クリームを厚く塗る⁸。

7.2. 家庭内感染の予防：衛生手順

ウイルス性胃腸炎は非常に感染力が強いです。
手洗い: 石鹸と流水による手洗いが最も効果的な予防策です¹。
消毒: ノロウイルスはアルコール消毒剤に耐性があるため、次亜塩素酸ナトリウム（塩素系漂白剤）が推奨されます²⁵。汚染された表面は0.1%溶液で、衣類は0.02-0.1%溶液で消毒します。
おむつの安全な廃棄: 手袋を着用し、汚れたおむつはビニール袋に入れて固く縛り、蓋付きのゴミ箱に捨てます⁷。

第8部：予防の力

「予防は治療に勝る」という言葉は、子供の下痢に特によく当てはまります。

8.1. ワクチン接種：重症化に対する第一の防御線

ロタウイルスワクチン: ロタウイルスによる重症胃腸炎や関連する入院を予防するのに非常に効果的です（約90%以上）¹⁴⁵⁹。日本では2020年10月1日から定期接種となっています²⁶。
重要な接種時期: 初回接種は生後6週から14週6日までに受けることが極めて重要です²⁶。この機会を逃すと、ワクチンシリーズを開始できなくなります。

8.2. 基本的な衛生管理と食品安全

石鹸による手洗い、安全な水の利用、食品の十分な加熱、果物や野菜の洗浄などが基本です¹⁴。

8.3. 母乳育児の保護的役割

生後6ヶ月間の完全母乳育児は、重要な予防戦略です。母乳には、消化管感染症から保護する抗体やその他の因子が含まれています¹。

結論：保護者のための主要原則

乳幼児の下痢は心配の種ですが、正しい知識と準備があれば、ほとんどのケースは家庭で安全に管理できます。以下の要点を心に留めてください：

1. 水分補給が最優先: 経口補水液（ORS）を用いて「少量頻回」で失われた水分を補給することに集中してください。
2. 腸に栄養を与える: 回復を助け、栄養失調を防ぐため、年齢に応じた食事を続けてください。
3. 危険なサインを知る: 重度の脱水の兆候やその他の「危険なサイン」に常に警戒してください。懸念があればためらわずに医療機関を受診してください。
4. 害を与えない: 自己判断で下痢止め薬を与えないでください。
5. 予防、予防、予防: ロタウイルスワクチンの接種スケジュールを守り、手洗いと衛生管理を徹底してください。

これらの知識を身につけることで、保護者は自信を持って下痢に対処し、子供の快適さと安全な回復に集中した、管理されたプロセスへと変えることができます。