【科学的根拠に基づく】乳がんの多様性：種類、予後、治療法を紐解く包括的ガイド

第一部：基礎的分類 – 病理医の視点

この部では、がんの診断における最も基本的かつ重要な分類法を解説します。これらは、病理医が顕微鏡下でがん組織を観察し、その形態や広がりを評価することによって決定されます。

第1章：最初の分岐点 – 非浸潤がんと浸潤がん

乳がんの分類における最初の、そして最も決定的な分岐点は、がん細胞がその発生した場所にとどまっているか、あるいは周囲に広がっているか、という点です。これは、がんが転移する潜在能力を持つかどうかを決定づける根本的な違いです。

非浸潤がん（Carcinoma in Situ）：ステージ0のがん

非浸潤がんとは、がん細胞が乳管や小葉といった本来の発生場所の内部に限定されており、基底膜と呼ばれる境界線を越えていない状態を指します¹⁴。この段階は「ステージ0」のがんとも呼ばれ、適切に治療されれば転移の心配はなく、生命を脅かすことはないとされています¹⁴。

• 非浸潤性乳管がん（Ductal Carcinoma in Situ, DCIS）: 乳管から発生する最も一般的な非浸潤がんです¹⁴。DCISは、放置すると浸潤性乳管がんに進行する可能性がある「前がん病変」と見なされています¹⁴。多くの場合、マンモグラフィ検査で発見される微細な石灰化として見つかります¹⁹。
• 非浸潤性小葉がん（Lobular Carcinoma in Situ, LCIS）: 乳汁を産生する小葉から発生する、比較的まれな状態です¹⁴。ここで極めて重要なのは、LCISはDCISとは異なり、直接的ながんの前駆病変とは見なされていない点です。むしろ、LCISの存在は、将来的に両側の乳房のいずれかに浸潤がんが発生するリスクが通常より高いことを示す「危険因子（リスクマーカー）」として扱われます¹⁴。

このDCISとLCISの違いは、正確な病理診断がいかに重要であるかを如実に示しています。両者は共に「非浸潤がん」というカテゴリーに含まれますが、その臨床的な意味合いと治療法は全く異なります。DCISは局所的な浸潤がんへの進行を防ぐため、通常は手術と、しばしば放射線治療が行われます。一方、LCISはそれ自体が生命を脅かすものではないため、多くは慎重な経過観察や、将来のがん発生リスクを低減するための薬物療法が選択されます。もしLCISをDCISと同様に扱えば、患者は不必要な手術や放射線治療を受けることになり、これは過剰治療に他なりません。このように、病理学的な精密な分類が、患者を不利益から守り、真の生物学的リスクに見合った治療介入を可能にするのです。

浸潤がん

浸潤がんとは、がん細胞が乳管や小葉の壁を破り、周囲の乳房組織（間質）にまで侵入した状態を指します¹³。間質には血管やリンパ管が豊富に存在するため、がん細胞はこれらを通じてリンパ節や、骨・肺・肝臓などの遠隔臓器へ広がる（転移する）能力を獲得します¹³。乳がんと診断されるケースの約80%は、この浸潤がんです²¹。

第2章：組織型分類 – がんの細胞構築

病理医は、がん細胞の集まりがどのような構造（顔つき）をしているかを顕微鏡で観察し、「組織型」として分類します。この分類の国際的な基準となっているのが、世界保健機関（WHO）による「WHO腫瘍分類」であり、最新版は2019年に発行された第5版です¹⁹。組織型は、がんの生物学的な振る舞いを予測する上で最初の重要な手がかりとなります。

• 最も一般的な組織型：浸潤性乳管がん（非特殊型）: 以前は「浸潤性乳管癌（Invasive Ductal Carcinoma, IDC）」として知られていましたが、現在では「Invasive Breast Carcinoma of No Special Type (NST)」という名称が用いられます。これは浸潤性乳がんの70～80%を占める最も多いタイプです¹⁴。”No Special Type”（非特殊型）という名称は、後述する特殊な組織学的特徴を持たない、標準的な乳がんであることを意味します。典型的には、触診で硬いしこりとして感じられます¹⁴。
• 二番目に多い組織型：浸潤性小葉がん: 浸潤性乳がんの約5～10%を占めます²⁵。小葉を発生母地とし、がん細胞が列をなして（single-file pattern）間質に浸潤していく特徴的な形態を示します。このため、明瞭なしこりを形成しにくく、マンモグラフィなどの画像診断で捉えにくいことがあります²⁷。多くはホルモン受容体陽性です²⁶。

予後と関連する主要な「特殊型」

これらは頻度こそ低いものの、その組織像ががんの性質を強く反映するため、診断上重要です。

• 予後良好なタイプ：
  • 管状がん (Tubular Carcinoma): がん細胞が正常な乳管に似た管状構造を形成します。予後は極めて良好です¹⁹。
  • 篩状がん (Cribriform Carcinoma): がん細胞が篩（ふるい）やスイスチーズのような穴のあいた構造を作ります。これも予後良好なタイプです¹⁹。
  • 粘液がん (Mucinous Carcinoma): がん細胞が豊富な粘液（ムチン）の中に浮遊するように存在します。比較的高齢の女性に見られ、一般的に予後は良好です¹⁹。
• 攻撃的・複雑なタイプ：
  • 化生がん (Metaplastic Carcinoma): がん細胞が乳腺以外の細胞（例：扁平上皮細胞、紡錘形細胞）に変化（化生）する、まれで多様なグループです。多くはトリプルネガティブであり、攻撃的で治療抵抗性を示すことがあります¹⁰。
  • 炎症性乳がん (Inflammatory Breast Cancer, IBC): これは純粋な組織型ではなく、臨床的な診断名です。がん細胞が皮膚のリンパ管を塞ぐことで、乳房が赤く腫れ上がり、熱感を持つなど、炎症のような症状を呈します¹⁴。頻度は1～5%とまれですが、極めて進行が速く攻撃的で、診断時には少なくともステージIIIBと分類されます¹⁵。

組織型を特定することは、単なるレッテル貼りではありません。それは、分子マーカーなどの情報が得られる前に、がんの基本的な性格を把握するための第一歩です。例えば、病理診断で「管状がん」と報告されれば、臨床医は直ちに「予後が非常に良いがん」であると認識し、治療の強度を弱める（デ・エスカレーション）可能性を考慮します。逆に「化生がん」と診断されれば、より強力な治療法の検討や、臨床試験への参加を視野に入れることになります。このように、組織型という名称そのものが、治療戦略の方向性を左右する強力な初期情報となるのです。

第3章：悪性度と病期 – 攻撃性と広がりの評価

組織型に加えて、がんの悪性度（グレード）とその解剖学的な広がり（ステージ）を評価することが、予後予測と治療計画の策定に不可欠です。

腫瘍の悪性度（グレード）：細胞の「顔つき」の悪さ

グレードは、がん細胞がどれだけ正常な細胞から逸脱しているか、その「顔つきの悪さ」を示す指標です。国際的にはノッティンガム組織学的グレード分類（またはElston-Ellis改良法）が標準として用いられます²²。この分類では、腺管形成能、核異型度、核分裂像数の3つの要素をそれぞれ1～3点で評価し、その合計点でグレードを決定します。合計スコアに基づき、以下の3段階に分類されます。

• グレード1（高分化型、スコア3～5点）：がん細胞は正常細胞に比較的似ており、増殖が遅い。最も予後が良い²²。
• グレード2（中分化型、スコア6～7点）：グレード1と3の中間的な特徴と予後を持つ²²。
• グレード3（低分化型、スコア8～9点）：がん細胞は正常細胞とは似ても似つかず、異型性が強く、増殖が速い。最も予後が悪い²²。

TNM病期分類（ステージング）：がんの「広がり」

ステージングは、診断時点でのがんの解剖学的な広がりを評価するもので、治療法、特に手術や放射線治療といった局所療法の適応を決定する上で極めて重要です²²。T（原発腫瘍の大きさ）、N（所属リンパ節への転移）、M（遠隔転移）の3つの要素を総合して、最終的な病期（ステージ）が0期からIV期まで決定されます¹⁵³¹。

この表は、TNM分類という抽象的な記号と、ステージという臨床的な実感とを結びつける橋渡しとなります。例えば、報告書に「T2N1M0」と記載があれば、この表からそれが「ステージIIB」に相当することがわかります¹⁵。このステージ情報は、予後の大まかな目安（ステージIIの5年生存率は約90%²²）を提供すると同時に、治療方針を決定する上での根幹となるのです。

第二部：分子生物学の革命 – 生物学的特性による分類

この部では、乳がん治療を根底から変えた現代的な分類法を解説します。これは、がんの増殖を駆動している遺伝子やタンパク質、すなわち「生物学的ドライバー」に基づいてがんを分類するアプローチです。

第4章：鍵となるバイオマーカー – ER, PR, HER2, Ki-67

組織型ががんの「見た目」を教えてくれるのに対し、バイオマーカーはがんが「何を栄養にして」「どれくらいの速さで」増殖するのかを教えてくれます。これらは、生検で採取されたがん組織を用いて、免疫組織化学（IHC）法という特殊な染色検査によって調べられます³¹。

• ホルモン受容体（HR）：エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）: 一部の乳がん細胞は、女性ホルモンであるエストロゲンやプロゲステロンをキャッチするための「受け皿（受容体）」を持っています。ホルモンがこの受容体に結合すると、がん細胞に対して「増殖せよ」というスイッチが入ります⁷。全乳がんの約70～75%がこのホルモン受容体陽性（HR+）です⁷。
• HER2（ハーツー）: 正式には「ヒト上皮増殖因子受容体2型」と呼ばれるタンパク質で、一部の乳がんではこのHER2タンパクが細胞表面に異常に多く作られてしまいます（過剰発現）⁷。全乳がんの約15～25%に見られるHER2陽性（HER2+）のがんは増殖が速いですが、HER2を狙い撃ちする「分子標的薬」が劇的な効果を発揮します⁹。近年では、従来の陰性の中に含まれていた「HER2低発現（HER2-low）」というカテゴリーが新たに定義され、治療の選択肢が広がっています³⁵。
• Ki-67：増殖マーカー: Ki-67は、細胞分裂を行っている活発な細胞の核内に見られるタンパク質です。がん組織全体の中でKi-67が陽性となる細胞の割合（Ki-67指数）を調べることで、腫瘍の増殖スピードを測ることができます⁷。特にホルモン受容体陽性乳がんにおいて、予後や化学療法の必要性を判断する重要な指標となります。

第5章：遺伝子発現サブタイプ – 現代治療の設計図

これら4つのバイオマーカー（ER, PR, HER2, Ki-67）の結果を組み合わせることで、ほとんどの浸潤性乳がんは、生物学的な性質を反映した4つの主要な「サブタイプ」に分類されます。このサブタイプ分類こそが、薬物療法（全身治療）の方針を決定する上で最も重要な指標です⁷。

この表は、個々のバイオマーカーの知識を、臨床的に意味のあるグループへと統合します。例えば、ルミナルA型はHR陽性/HER2陰性で増殖が穏やかなため、最も予後が良好です⁷。一方、ルミナルB型は同じHR陽性でもKi-67が高いかHER2が陽性のため、より増殖が速く攻撃的です⁷。HER2陽性型はHR陰性/HER2陽性で、かつては予後不良でしたが、分子標的薬の登場で治療成績が劇的に改善しました⁷。そして、トリプルネガティブ型は3つの標的（ER, PR, HER2）を全て持たないため、最も攻撃的で治療選択肢が限られていましたが、近年、免疫療法などの新しい治療法が登場しています⁷。このサブタイプは、遺伝性乳がんの原因となるBRCA1遺伝子変異を持つ女性に多いことも知られています⁷。

第三部：臨床的意義 – 分類から治療へ

この最終部では、これまで解説してきた全ての分類法が、実際の臨床現場でどのように統合され、個々の患者の生命を救うための治療決定に繋がるのかを、最新の診療ガイドラインに基づいて具体的に示します。

第6章：腫瘍に合わせた治療 – 個別化腫瘍学の実践

現代の乳がん治療は、日本乳癌学会（JBCS）や米国のNCCN（National Comprehensive Cancer Network）といった専門機関が策定する、科学的根拠に基づいた診療ガイドラインに沿って行われます¹²。そして、これらのガイドラインの根幹をなすのが、サブタイプ分類です。

この表が示すように、治療戦略はサブタイプによって劇的に異なります。HR陽性/HER2陰性（ルミナル型）ではホルモン療法が基本ですが、リンパ節転移陽性などの高リスク例には化学療法やCDK4/6阻害薬（アベマシクリブなど）が追加されます⁴⁴。HER2陽性のがんでは、化学療法と抗HER2分子標的薬（トラスツズマブ、ペルツズマブなど）の併用が標準です³⁹。近年では、抗体薬物複合体（ADC）と呼ばれる「スマート爆弾」のような薬剤（T-DM1⁴⁵, T-DXd³⁵）が、治療成績をさらに向上させています。トリプルネガティブのがんでは化学療法が主体ですが、多くの早期症例で免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブなど）の追加が生存期間を改善することが示されています⁴⁶。さらに、遺伝性のBRCA遺伝子変異を持つ患者には、PARP阻害薬という分子標的薬が有効な選択肢となります³⁹。

第7章：患者の役割 – 知識を持って診断と向き合う

治療の旅路において、最も重要なメンバーは患者自身です。知識は力となり、自分のがんの正確な種類を理解することは、主体的に治療に参加するための第一歩です¹²。患者は自身の病理診断報告書のコピーを医療機関に依頼し、主治医と共にその内容を確認することが推奨されます。組織型、グレード、ステージ（TNM）、そしてER, PR, HER2, Ki-67のステータスといった各項目が、自分の病気について何を物語っているのかを理解することが重要です。
幸い、日本には患者を支えるための質の高い情報源が複数存在します。日本乳癌学会は「患者さんのための乳がん診療ガイドライン」⁴⁷を公開しており、国立がん研究センターの「がん情報サービス」¹も信頼できます。また、「あけぼの会」⁴⁹や「NPO法人キャンサーネットジャパン」⁵¹といった患者支援団体は、情報提供や仲間との交流の場としてかけがえのない役割を果たしています。自分のがんのサブタイプを正確に知ることは、これらの豊富な情報源の中から、自分に本当に関連のある情報を見つけ出すための羅針盤となります。これは、不安を軽減し、最善の治療を受ける上で不可欠なプロセスです。

よくある質問

結論

本報告書で詳述してきたように、「乳がん」は決して一つの病気ではありません。顕微鏡下の顔つき（組織型・グレード）から、体内の広がり（ステージ）、そして治療の鍵を握る生物学的特性（分子サブタイプ）に至るまで、多層的な分類こそが、現代の乳がん診療のあらゆる側面を導く不可欠なフレームワークです。自分のがんの正確な「種類」を理解することは、個別化医療の基盤であり、予後を改善し、生命を救うための第一歩なのです。この分類体系は固定されたものではなく、治療の進歩と共に進化し続けています。近年登場した「HER2低発現」というカテゴリーは、新しい治療薬が、より精密な分類を必要とすることを示す象徴的な例です³⁵。未来に目を向ければ、先進的なゲノム解析、血液でがんの遺伝子変異を検出するリキッドバイオプシー、そして病理診断における人工知能（AI）の活用などが、この分類をさらに細分化していくでしょう¹⁰⁵⁴。その目標は、4つの主要なサブタイプという枠組みを超え、一人ひとりのがんの個性を分子レベルで完全に理解し、真にオーダーメイドの治療を実現する時代へと向かうことです。乳がんとの闘いは、その多様性を深く理解することから始まり、そしてその理解が、より明るい未来への道を切り拓いていくのです。