【科学的根拠に基づく】子宮内膜生検の包括的ガイド：目的、手順、リスク、および臨床的洞察のすべて

第1部：子宮内膜生検はどのような場合に推奨されるか？（適応と禁忌）

このセクションでは、子宮内膜生検が必要となる具体的な臨床的状況について、単なるリストアップに留まらず、それぞれの適応の背景にある医学的根拠を詳述します。

1.1. 不正子宮出血（AUB）の精査：最も主要な適応

不正子宮出血（AUB）は、子宮内膜生検が実施される最も一般的な理由です¹。AUBは婦人科受診の主要な理由の一つであり、生殖年齢の女性の約3%から30%が経験するとされ、その原因を特定するために本検査が用いられます⁵⁶。特に、閉経後の出血は子宮体がんの約90%にみられる初発症状であるため、その原因究明は必須とされています⁷。

AUBの原因の多くは良性疾患ですが、子宮内膜生検は悪性疾患の可能性を確実に除外するために不可欠です。閉経後出血を経験した女性の約10%に子宮体がんが発見されるという米国婦人科腫瘍学会（SGO）の報告もあり、この検査の重要性が示されています⁸⁹。また、排卵機能不全に伴う不正子宮出血（AUB-O）も一般的な婦人科疾患であり、日本産科婦人科学会のガイドラインによれば、特に45歳以上の女性や薬物療法に反応しない若年女性において、子宮内膜の評価のために生検が考慮されます¹⁰¹¹。

1.2. 子宮内膜がんおよび前がん病変の診断と経過観察

子宮内膜生検は、子宮内膜増殖症（異型を伴う、または伴わない）や子宮体がんを診断するためのゴールドスタンダード（最も信頼性の高い基準）とされています²。また、異型のない子宮内膜増殖症に対してホルモン療法などの保存的治療を行っている際の経過観察や¹、遺伝性非ポリポーシス大腸癌（リンチ症候群）のような子宮体がんの遺伝的リスクが高い方々に対する定期的なサーベイランス（30〜35歳から1〜2年ごと）としても実施されます⁴。

この検査は、正常な子宮内膜から増殖症、そしてがんへと至る病態の進行を早期に捉えるための鍵となります¹²。日本の診療ガイドラインにおいても、子宮内膜異型増殖症は前がん病変と位置づけられ、がんと併存あるいは将来的にがん化する危険性が高いことから、正確な組織診断が極めて重要であるとされています¹⁰¹⁴¹⁵。

1.3. 画像検査や細胞診での異常所見に対する精密検査

経腟超音波検査（TVS）で子宮内膜の肥厚（例：閉経後出血のある女性で4〜5 mm以上）が認められた場合や⁴、子宮頸がん検診（Papテスト）で異型腺細胞（AGC）のような子宮体部に由来する可能性のある異常細胞が検出された35歳以上の女性に対して、確定診断を目的とした精密検査として子宮内膜生検が推奨されます⁴。このように、生検はより侵襲の少ないスクリーニング検査や画像検査に続いて行われる、確定診断のための重要なステップです。

1.4. 不妊症やホルモン療法評価における応用

子宮内膜生検は、着床障害の一因となりうる慢性子宮内膜炎の診断に用いられることがあります¹。また、乳がん治療薬であるタモキシフェンを服用中の女性や、ホルモン補充療法（HRT）を受けている女性の子宮内膜の状態を評価するためにも実施されることがあります¹。

不妊治療の領域では、この検査は二つの側面を持っています。一つは、前述の通り慢性子宮内膜炎という診断を確定するための確立された役割です¹。もう一つは、より新しい概念である「子宮内膜スクラッチ」としての応用です。これは、生検によって子宮内膜にごくわずかな傷（刺激）がつくことで、その後の創傷治癒過程が胚の着床を促すのではないか、という観察に基づいています。一部の施設では、この効果を期待して体外受精（IVF）の前に意図的に生検を行うことがあります¹⁹。しかし、この「スクラッチ効果」の医学的根拠はまだ確立されておらず、その有効性については議論が続いています¹⁹。このため、不妊治療の一環として生検を受ける際には、診断という確固たる目的と、着床率向上という期待的な側面の両方を理解し、その上で検査に伴う身体的負担や費用（多くは保険適用外となる）を考慮して、担当医と十分に相談することが重要です²⁰。

1.5. 検査を避けるべき場合（禁忌）

子宮内膜生検を実施すべきでない、あるいは慎重に行うべき状況も存在します。絶対的禁忌（原則として行ってはならない）としては、妊娠、急性骨盤内炎症性疾患（PID）、急性の頸管炎や腟炎、診断が確定している子宮頸がん、そして患者の同意が得られない場合が挙げられます¹。特に妊娠の可能性のある生殖年齢の女性では、検査前に妊娠検査を行い、妊娠していないことを確認することが極めて重要です¹。

相対的禁忌（慎重な判断を要する）としては、重度の子宮頸管狭窄、血液凝固異常（抗凝固薬を内服中など）、極度の肥満などが含まれます¹。

第2部：生検の実際：ステップ・バイ・ステップガイド

このセクションでは、検査そのものへの不安を和らげるため、準備から実際の流れ、そして検査後のケアまでを時系列に沿って詳しく解説します。

2.1. 検査前の準備

一般的に、子宮内膜生検のための特別な準備はほとんど必要ありません¹。しかし、いくつかの重要な点があります。

• スケジューリング： 月経周期がある女性の場合、最適な検査時期は通常、月経開始から5日目～15日目とされています²。
• 事前の相談： 服用中のすべての薬剤、特に血液をサラサラにする薬（抗凝固薬、抗血小板薬）については、必ず事前に医師に伝えてください²。また、タンポンや腟内洗浄、腟用のクリームの使用は検査前に避ける必要があります²。
• 疼痛対策： 検査に伴う痙攣様の痛みを軽減するため、検査の30～60分前にイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を服用することが推奨される場合があります¹。
• インフォームド・コンセント： 最も重要な準備は、医師との事前の話し合いです。ここで検査の目的、手順、利益、危険性、代替手段について十分な説明を受け、理解し、同意すること（インフォームド・コンセント）が不可欠です¹。過去のトラウマなどにより内診に強い不安を感じる方は、その旨を伝え、必要であれば付き添いの同伴を相談することも大切です¹。

2.2. 検査の実際：詳細な流れ

検査は通常、クリニックや病院の外来で10～15分程度で終了します²。

1. 体位： 内診台の上で、両足を開いた体位（砕石位）をとります²。
2. 腟鏡の挿入： 子宮頸部を観察するために、子宮頸がん検診と同様に腟鏡（クスコ）という器具を腟内に挿入します²。
3. 消毒と麻酔： 子宮頸部を消毒液で清拭します。施設によっては、痛みを軽減するために子宮頸部に局所麻酔のスプレーや注射を行うことがあります²。
4. 器具の挿入： ピペル（Pipelle）と呼ばれる、細く柔軟なプラスチック製のチューブ（カテーテル）を子宮頸管から子宮内腔へと挿入します²。
5. 組織の採取： 器具内部のピストンを引くことで生じる穏やかな吸引圧を利用して、子宮内膜の組織を少量採取します。この際に、月経痛のような痙攣様の痛みを感じることがあります²。
6. 検査後： 器具を抜去し、採取した組織サンプルは検査室に送られ、病理医によって顕微鏡で詳しく調べられます²。

2.3. 生検の方法：比較分析

子宮内膜の組織を採取する方法は、主に3つあります。

• 吸引法（ピペル、MVAなど）： 外来で行われる最も一般的な方法です。ピペルなどの細い吸引器具を用います²。子宮体がんや内膜増殖症といった、内膜全体に広がる病変の診断には高い精度を持ちますが、子宮内膜ポリープのような局所的な病変は見逃す可能性があります²⁶。また、子宮頸管が狭い場合などに器具が挿入できなかったり、十分な組織が採取できなかったりすることもあります²⁶。近年では、手動真空吸引法（MVA）という、より痛みが少なく安全性が高いとされる方法も導入されています²⁷。
• 子宮内膜全面掻爬（そうは）術（D&C）： より多くの組織が必要な場合や、外来での吸引法で診断がつかなかった場合に行われる、より侵襲的な方法です。通常は手術室で麻酔（静脈麻酔や全身麻酔）をかけて行われます⁷。子宮頸管を拡張させた後、キュレットというスプーン状の器具で子宮内膜を全面的に掻き取ります²⁹。
• 子宮鏡下生検： 子宮鏡（ヒステロスコープ）という細い内視鏡を子宮内に挿入し、内膜の状態を直接モニターで観察しながら、疑わしい部分を狙って組織を採取する方法です²⁴。吸引法では見逃されやすいポリープなどの局所病変の診断に特に有用です⁷。

2.4. 検査後のケアと回復

検査後は、軽い痙攣様の痛みや、少量の性器出血または茶色のおりものが数日間続くことがあります¹。ほとんどの日常生活はすぐに再開できます²。感染予防のため、米国臨床病理学会（ASCCP）などの指針では、検査後1週間程度は性交渉、タンポンの使用、腟内洗浄を避けるよう指示されることが一般的です²²。

ただし、以下の「レッドフラッグ」症状が見られた場合は、速やかに医療機関に連絡する必要があります：

• 発熱
• 48時間以上続く、または悪化する腹痛
• 通常の月経よりも多い出血
• 悪臭のあるおりもの¹

第3部：痛みへの対処とリスクの理解

このセクションでは、患者様が最も懸念される「痛み」について率直に議論し、検査の安全性についてバランスの取れた視点を提供します。

3.1. 痛みに関する患者の経験：率直な議論

子宮内膜生検に伴う痛みは、最も一般的な副作用であり、強い月経痛のような痙攣様の痛みと表現されることが多いです¹。この痛みの感じ方には大きな個人差があり、我慢できる範囲だと感じる方もいれば、非常に強い苦痛を伴う方もいます²²⁸。

医療現場では、ピペルやMVAといった、より細く、より侵襲の少ない器具が開発され、患者の苦痛を軽減する努力が続けられています¹⁰。しかし、これらの新しい器具を用いても、なお強い痛みを感じる患者様がいるのが現実です²⁸。この事実は、痛みが単に器具の物理的な刺激だけでなく、患者様の不安、過去の経験、解剖学的な個人差など、多くの要因に影響される複雑な現象であることを示唆しています。したがって、検査を受ける側としては、「新しい器具だから痛くないはず」と考えるのではなく、痛みの可能性を正直に受け止め、積極的に痛み対策を医師と相談することが重要です。

3.2. 疼痛管理の選択肢

痛みを管理するための戦略はいくつか存在し、これらを事前に知っておくことで、より安心して検査に臨むことができます。

• 薬物による予防： 検査の30～60分前にイブプロフェンなどのNSAIDを服用することで、検査中および検査後の痛みが大幅に軽減されることが示されています¹。
• 局所麻酔： 子宮頸部に直接作用する麻酔薬のスプレーや注射（傍頸管ブロック）を用いることで、器具が頸管を通過する際の痛みや、子宮が収縮する際の痛みを和らげることができます²。
• 鎮静・全身麻酔： D&Cのような侵襲の大きな手技や、特に不安が強い患者様に対しては、点滴から鎮静剤を投与したり、全身麻酔を用いたりすることで、眠っている間に検査を終えることが可能です²。

これらの選択肢は、患者様が医師と相談し、自身の状況に最も適した方法を選択するためのものです。疼痛管理は、検査の「おまけ」ではなく、安全で快適な医療体験を実現するための不可欠な要素です。

3.3. 潜在的なリスクと合併症

子宮内膜生検は、全体として非常に安全な手技です⁴。前述の痙攣痛や少量の出血は一般的な副作用ですが、まれに以下のような合併症が起こる可能性があります。

• 感染症： 子宮内に細菌が侵入し、骨盤内炎症性疾患（PID）などを引き起こす危険性があります²。
• 子宮穿孔： 検査器具が子宮の壁に小さな穴を開けてしまう合併症です。非常にまれ（柔らかいピペルを用いた場合で1000分の1未満とも）であり、多くは自然に治癒し、特別な処置を必要としません²²。

感染症のリスクに対して、かつては予防的に抗菌薬が処方されることがありました。しかし、近年の研究では、この慣行が見直されています。例えば、2023年に東京大学の研究チームが発表した大規模な臨床データを用いた研究では、子宮内膜生検後の予防的抗菌薬投与は、PIDの発生率を減少させない可能性が示されました¹⁶。この知見は、不必要な抗菌薬の使用を避け、薬剤耐性菌の出現を防ぐという世界的な医療方針（抗菌薬適正使用）とも合致するものです。したがって、医師が予防的抗菌薬を処方しない場合、それは最新の医学的根拠に基づいた判断である可能性が高いと理解することができます。

第4部：結果の解釈と診断精度

このセクションでは、採取された組織サンプルがどのように分析され、その結果が何を意味するのか、そして検査の信頼性について解説します。

4.1. 病理診断レポートの理解

検査結果は、通常1～2週間で判明します²⁴。病理医が顕微鏡で組織を観察し、その所見をまとめたものが病理診断レポートです。レポートには、以下のような診断名が記載されている可能性があります。

• 正常（良性）子宮内膜： 異常な所見がない状態です。
• ホルモン効果： ホルモンバランスに応じた正常な変化です。
• 慢性子宮内膜炎： 不妊症の原因となりうる内膜の炎症です⁹。
• 子宮内膜ポリープ： 内膜がキノコ状に増殖した良性の腫瘤です⁹。
• 子宮内膜増殖症： 子宮内膜が異常に厚くなる状態で、「異型なし」と「異型あり」に分類されます。「異型なし」はがん化の危険性が低いですが、「異型あり」は前がん病変とされ、より慎重な管理が必要です¹²。
• 子宮内膜がん（子宮体がん）： 悪性腫瘍です²。

これらの診断結果に基づき、経過観察、薬物療法、手術など、次のステップが決定されます。

4.2. 検査の精度と限界

子宮内膜生検は、子宮体がんの診断において非常に高い精度と特異性を誇ります³¹³。しかし、その信頼性には限界があることも理解しておく必要があります。この限界を理解することは、患者自身の安全を守る上で極めて重要です。

子宮体がんが疑われる場合の診断プロセスは、多くの場合、症状の出現から始まります。例えば、閉経後に出血があった場合、まず経腟超音波検査が行われます。このとき、米国家庭医学会（AAFP）の報告によると、子宮内膜が非常に薄ければ（例：4mm以下）、がんの可能性は極めて低い（陰性的中率99%以上）と判断され、侵襲的な生検を回避できることがあります⁴。これは診断プロセスにおける重要な「オフランプ（出口）」です。

しかし、内膜の肥厚などにより生検に進んだ場合、重大な落とし穴が存在します。外来で行われる「ブラインド（盲目的）」な吸引法による生検では、子宮体がんを見逃す偽陰性率が約10%あると報告されています⁷。また、ポリープのような局所的な病変は、吸引器具が偶然その場所に当たらなければ採取できず、見逃される可能性があります²⁶。

この偽陰性の可能性は、患者の安全にとって極めて重要な意味を持ちます。もし、不正出血などの症状が続いているにもかかわらず、生検結果が「陰性（異常なし）」であった場合、それで安心して診断プロセスを終えてしまうと、潜んでいるがんを見逃す危険性があるのです。

したがって、米国がん学会（NCCN）などの国際的な診療ガイドラインでは、「症状が持続する患者において、外来生検が陰性であった場合は、診断プロセスはまだ完了していない」と明確に規定されています。この場合、子宮内膜全面掻爬術（D&C）や子宮鏡検査といった、より精密な追加検査を行う必要があります⁷。患者様にとって最も重要な安全メッセージは、「陰性という結果が出ても、症状が続くなら、さらなる検査が必要である」という点です。

第5部：日本における実際的な考慮事項

最後のセクションでは、これまでの医学的情報を日本の医療システムの文脈に落とし込み、患者様が直面する実際的な問題について解説します。

5.1. 費用と健康保険の適用

子宮内膜生検の費用は、その目的によって大きく異なります。

• 保険診療： 不正出血の精査やがんの疑いなど、医学的な診断目的で実施される場合、この検査は日本の公的医療保険の対象となります。患者は総医療費の3割（年齢や所得による）を自己負担します³²³³。2024年現在の診療報酬点数表では、「子宮内膜組織採取（D418-3）」は370点（自己負担前で3,700円）と定められています³⁴³⁵。これに加えて、初・再診料、病理診断料などが加算されます。実際の窓口負担額は、合計で5,000円～10,000円程度が目安となりますが、施設によって変動します。
• 自費診療： 一方、不妊治療の一環として行われる場合（例：慢性子宮内膜炎のスクリーニング、ERA/EMMA/ALICE検査など）、多くは保険適用外の自費診療となります。その費用は高額になる可能性があり、単純な内膜炎のチェックで14,000円～17,000円、着床時期を調べるERA検査などを含む先進的な検査では150,000円以上になることもあります²⁰²¹。

この保険適用か否かの違いは、患者の経済的負担に直結するため、特に不妊治療で検査を検討する際には、事前に費用について医療機関に確認することが不可欠です。

5.2. 国のがん検診における位置づけ

日本では、子宮頸がん検診は厚生労働省が推奨する対策型検診（住民検診）として広く実施されていますが、子宮体がんの検査は、この公的な集団検診の対象には含まれていません¹⁷³⁶。これは、子宮体がんの検査が「検診（スクリーニング）」ではなく、「診断的検査」として位置づけられているためです。

この違いには明確な理由があります。第一に、子宮体がんは約90%の症例で不正出血という早期症状が現れるため、症状をきっかけに医療機関を受診することで早期発見が可能です⁷。第二に、症状のない女性全員を対象に生検を行うと、実際にはがんではないのに「陽性」と判定される偽陽性が多数発生し、不必要な不安や追加の侵襲的検査を招くことになります³⁷。

したがって、公衆衛生戦略は、全員を対象とする「スクリーニング」ではなく、「危険性に基づいた意識向上と的を絞った検査」に重点を置いています。日本の医療機関では、以下のような子宮体がんの危険性が高いと考えられる女性に対して、症状がなくても検査を勧めることがあります¹⁷。

• 閉経後の不正出血がある
• 月経不順
• 妊娠・出産の経験がない
• 肥満、糖尿病、高血圧
• 閉経が遅い（52歳以上）
• 乳がんの治療でタモキシフェンを服用中

これらの危険因子に当てはまる方は、積極的に婦人科を受診し、検査の必要性について相談することが推奨されます。

よくある質問

結論

本稿では、子宮内膜生検について、その目的、手順、痛みへの対処、リスク、結果の解釈、そして日本における実践的な側面までを多角的に解説しました。子宮内膜生検は、不正出血の原因究明や子宮体がんの診断において不可欠な検査です。その精度は高いものの、約10%の偽陰性の可能性があるため、検査結果が陰性でも症状が続く場合は追加検査が必須であることを心に留めておく必要があります。痛みは個人差が大きいですが、事前の鎮痛剤服用や局所麻酔など、積極的に管理することが可能です。また、費用は診断目的か不妊治療目的かによって大きく異なります。これらの包括的な情報を理解することは、患者様が単なる医療の受け手から、自身の健康状態について主体的に考え、行動するパートナーへと変わるための力となります。正確な知識は不安を軽減し、医師との対話をより深く、有意義なものにします。そして最終的には、ご自身にとって最善の医療選択へと繋がることでしょう。