【科学的根拠に基づく】肝臓がんのステージ別解説｜進行度と治療法の全貌

第1章: 肝臓がんとは？

肝臓がんとは、肝臓の細胞ががん化して悪性の腫瘍となったものです。その大半（約90%以上）は、肝臓の主要な細胞である肝細胞ががん化する「肝細胞がん（Hepatocellular Carcinoma – HCC）」です¹²。この記事では、主にこの肝細胞がんについて解説します。

1.1 日本における肝臓がんの現状：なぜ重要な健康問題なのか

肝臓がんは、日本における最も深刻な医学的課題の一つです。公式な統計データは、この問題の規模を明確に示しています。

• 罹患数: 2021年のデータによると、日本国内で新たに34,675人が肝臓がんと診断されました。特に男性は女性の2倍以上となる23,677人で、顕著な性差が見られます¹。
• 死亡数: 2023年には22,908人の方が肝臓がんにより亡くなっており、依然としてがんによる死亡原因の上位を占めています¹。
• 生存率: 治療法の進歩にもかかわらず、肝臓がん全体の予後は依然として厳しいものがあります。2011年から2013年に診断された症例の10年相対生存率は17.6%であり²、これは大腸がん（76.8%）や胃がん（75.4%）と比較して著しく低い数値です²。この背景には、肝臓がんの多くが、がんそのものだけでなく、背景にある慢性肝炎や肝硬変といった肝機能の低下を伴うことが大きく影響しています。

一方で、日本の公衆衛生における大きな成功事例として、肝臓がんによる死亡者数が2000年代初頭のピーク時（約34,000人）から着実に減少している点が挙げられます⁶。これは、過去の主要な原因であったC型肝炎ウイルス（HCV）に対する画期的な治療薬の開発と普及によるものです⁴。しかし、生存率が依然として低いという事実は、ひとたび肝がんが発生した場合の治療の難しさを物語っており、より効果的な治療法の開発が急務であることを示しています。

1.2 原因と危険因子：変化する病気の姿

日本の肝臓がんの歴史は、B型肝炎ウイルス（HBV）およびC型肝炎ウイルス（HCV）との闘いの歴史でした。これらウイルス性肝炎は、かつて全肝がん症例の80～90%を占める主要な原因でした⁵。しかし、現在、その原因の構図は劇的に変化しています。
近年のデータ分析によると、ウイルス感染を伴わない「非B非C型肝がん」の割合が急速に増加しており、2015年には新規症例の32.5%に達しました⁴。この中で新たな主役として浮上しているのが、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）および、その重症型である非アルコール性脂肪肝炎（NASH）です。これらは肥満、2型糖尿病、脂質異常症といった現代の生活習慣病と密接に関連しています⁵。
「非ウイルス性肝がん」の台頭は、新たな公衆衛生上の脅威です。日本の成人人口の約30%、すなわち約2300万人がNAFLDを有していると推定されています⁴。さらに、肝硬変や肝がんへと進行する危険性の高いNASH患者は、2030年には430万人に増加すると予測されています⁴。特に懸念されるのは、このタイプの肝がんは、患者自身のリスク認識が低いことなどから、より進行した段階で発見される傾向があることです⁴。これは、肝がんのリスクがもはやウイルス性肝炎の患者さんだけのものではないことを意味します。生活習慣病のリスクを持つ人々もまた、この「静かなる脅威」を認識し、適切なスクリーニングを受ける必要があるという、極めて重要なメッセージを本記事は強調します。

1.3 診断とスクリーニングの重要性：「沈黙の臓器」と機会の窓

肝臓は「沈黙の臓器（沈黙の臓器）」と称されます。その理由は、初期の肝臓がんは自覚症状をほとんど引き起こさないためです⁷。倦怠感、食欲不振、体重減少、腹部の痛みや黄疸といった症状が現れる頃には、がんは既に大きく進行しているか、背景にある肝硬変が悪化している場合がほとんどです⁸。
この「沈黙」こそが、定期的なスクリーニング（監視検査）を不可欠なものにしています。がんが小さく、転移していない早期の段階で発見することが、治療の成功と患者さんの生命予後を左右する最大の鍵となります。
主な診断・スクリーニング方法は以下の通りです。

• 血液検査: 肝機能の状態や、AFP（アルファ・フェトプロテイン）などの腫瘍マーカーを測定します。ただし、AFP単独での診断は困難であり、あくまで補助的な指標です¹⁰。
• 腹部超音波（エコー）検査: スクリーニングの第一選択となる検査で、非侵襲的かつ簡便に肝臓内の小さな腫瘍を発見できます⁸。
• 高度な画像診断: 超音波検査で異常が疑われた場合、ダイナミックCTやダイナミックMRIといった、造影剤を用いた精密検査が行われます。これらは腫瘍の性質、大きさ、数、そして主要な血管との関係を詳細に評価するための「ゴールドスタンダード（標準的診断法）」です⁸。

重要な点は、肝がんのスクリーニングは全人口に推奨されるものではなく、高リスク群に焦点を当てて行われるということです¹²。日本の診療ガイドラインに基づき、以下のような方が定期的な検査の対象となります。

• B型慢性肝炎の患者さん
• C型慢性肝炎の患者さん
• 原因を問わず肝硬変と診断された患者さん（アルコール性、NASHを含む）
• NAFLD/NASHで肝臓の線維化が進んでいると判断された患者さん

この対象を絞ったスクリーニング戦略を強調することで、読者が自身の健康を守るために何をすべきかを具体的に理解し、早期発見という「機会の窓」を最大限に活用することの重要性を伝えます。

第2章: 進行度の分類（ステージング）

ステージングとは、がんの広がり具合を評価するプロセスです。肝臓がんにおいては、単に病状を記述するだけでなく、最適な治療戦略を選択するための羅針盤となる、極めて重要なステップです。複数の分類法が存在しますが、ここでは臨床現場で最も重視されるシステムを解説します。

2.1 なぜBCLC分類が「標準」なのか

肝がんのステージ分類には、主に日本の「臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約」に基づく分類（UICCのTNM分類を統合）と、世界的に広く用いられるBCLC（バルセロナ臨床肝がん）分類があります¹¹¹⁵。前者は腫瘍の解剖学的な特徴（大きさ、個数、血管への広がり、転移の有無）に主眼を置いていますが、近年の臨床現場ではBCLC分類が治療方針決定の「ゴールドスタンダード」として推奨されています¹⁶。
BCLC分類が優れている理由は、その包括的なアプローチにあります。このシステムは、患者さんの予後を左右する3つの重要な柱を統合的に評価します¹⁵。

1. 腫瘍の状態: 大きさ、個数、血管浸潤、肝外転移の有無。
2. 肝機能の予備能: ほとんどの肝がんは肝硬変を背景に発生するため、残された肝臓がどの程度治療に耐えられるかを示す、チャイルド・ピュー分類による評価。
3. 全身状態 (Performance Status – PS): 患者さんが日常生活をどの程度行えるかを示す、ECOG（米国東部癌共同研究グループ）によるスコア。

この多角的な評価により、BCLC分類は極めて実践的な治療指針を提供します。例えば、非常に小さな腫瘍（日本の分類ではステージI）があっても、肝機能が極端に悪い（チャイルド・ピューC）患者さんがいたとします。腫瘍だけを見れば早期ですが、実際には手術などの積極的な治療には耐えられません。BCLC分類では、このような患者さんを正確にステージD（末期）と判断し、緩和ケアを推奨します。これは、臨床的に最も合理的かつ人間的な判断です。このように、BCLC分類は単にがんを「分類」するだけでなく、個々の患者さんに合わせた治療を「導く」ための優れたツールなのです。

2.2 BCLC分類の各ステージ

BCLC分類は、肝がんを以下の5つのステージに分け、それぞれに推奨される治療アルゴリズムが関連付けられています¹⁵。

• ステージ0 (Very Early – 超早期): 腫瘍が1つで2cm以下。肝機能、全身状態ともに良好（Child-Pugh A, ECOG-PS 0）。
• ステージA (Early – 早期): 腫瘍が1つ、または3cm以下のものが3個以内。肝機能、全身状態ともに良好（Child-Pugh A-B, ECOG-PS 0）。
• ステージB (Intermediate – 中間期): ステージAの基準を超える多発・大きな腫瘍。ただし、血管浸潤や肝外転移はない。肝機能、全身状態は良好（Child-Pugh A-B, ECOG-PS 0）。
• ステージC (Advanced – 進行期): 門脈などの主要な血管への浸潤、またはリンパ節や肺、骨など他の臓器への転移がある。全身状態がやや低下している場合も含む（ECOG-PS 1-2）。肝機能は比較的保たれている（Child-Pugh A-B）。
• ステージD (End-stage – 末期): 肝機能が極めて悪い（Child-Pugh C）、または全身状態が極めて不良（ECOG-PS > 2）で、積極的ながん治療の対象とならない。

第3章: ステージ別の治療法

この章では、各BCLCステージに対応する具体的な治療法を、「肝癌診療ガイドライン 2021年版」¹⁹を基に詳しく解説します。これは本記事の核となる部分です。

3.1 BCLCステージ 0 & A (超早期・早期): 根治を目指す機会

このステージは、病気を完全に治癒させる「根治」を最大の目標とする段階です。患者さんにとって最も高い治癒のチャンスがあります。

• 肝切除: 最も根治的な治療法の一つで、腫瘍を含む肝臓の一部を外科的に切除します¹¹。特に単発の腫瘍で、肝機能が良好な（Child-Pugh A）患者さんが最も良い適応となります¹⁰。
• 穿刺局所療法（ラジオ波焼灼療法 – RFA）: 体への負担が少ない低侵襲治療です。超音波で腫瘍の位置を確認しながら、皮膚を通して特殊な針を腫瘍の中心に刺し、ラジオ波の電流で発生する熱によってがん細胞を「焼き切る」治療法です¹¹。日本の2021年版ガイドラインでは、3cm以下の単発性腫瘍に対しては、肝切除と同等の推奨度で示されており、非常に高い治療効果が認められています²¹。
• 肝移植: 腫瘍が一定の基準（ミラノ基準など）内に収まっているものの、肝機能が悪すぎて切除が不可能な患者さんにとって、最良の選択肢です¹⁶。がんを取り除くと同時に、病んだ肝臓そのものを置き換えるため、肝硬変という根本的な問題も解決します。ただし、日本においては脳死ドナーからの肝臓提供が非常に少ないため、生体肝移植が主流です¹¹。

この段階での5年相対生存率は最も高く、日本のデータではステージI（BCLC 0/Aに相当）で59%から64%と報告されています²⁴。

3.2 BCLCステージB (中間期): 局所での制御戦略

腫瘍が多発していたり、大きいために切除やRFAの適応にはならないものの、病変がまだ肝臓内にとどまっている患者さんでは、治療目標は「根治」から「病勢コントロール」と「生存期間の延長」へと移行します。

• 肝動脈化学塞栓療法 (Transarterial Chemoembolization – TACE): このステージにおける標準的治療法です⁸。足の付け根の動脈から細いカテーテルを挿入し、がんを栄養している肝臓の動脈まで進めます。そこから、抗がん剤と塞栓物質（血管を詰まらせる微小な粒子）を注入します。これにより、(1)高濃度の抗がん剤をがんに直接届け、(2)がんへの血流を遮断して「兵糧攻め」にする、という二重の効果でがんを攻撃します²⁸。

しかし、TACEの効果は永続的ではなく、多くの場合はいずれ病状が再燃します。この課題を克服するため、現在、ステージBの治療は大きな変革期にあります。LEAP-012やEMERALD-1といった近年の大規模臨床試験では、TACEに免疫療法や分子標的薬といった全身薬物療法を組み合わせることで、TACE単独よりも病状の進行を遅らせる期間が大幅に延長されるという、非常に有望な結果が示されています²⁸。これらの併用療法は、近い将来、このステージの新たな標準治療となることが期待されており、治療の進歩を象徴する動きです。

3.3 BCLCステージC (進行期): 全身薬物療法の革命

このステージは、ここ数年で最も劇的な進歩を遂げた領域です。かつては予後が極めて不良で治療選択肢が限られていましたが、免疫療法と新世代の分子標的薬の登場により、治療体系は一変しました。
治療のパラダイムは、単に腫瘍の増殖を抑える分子標的薬（チロシンキナーゼ阻害薬 – TKI）から、患者さん自身の免疫システムを再活性化させてがんと戦わせる免疫療法、特にそれらを組み合わせた併用療法へと大きくシフトしています。
現在、第一選択（一次治療）となる主な全身薬物療法は以下の通りです。

• アテゾリズマブ（免疫療法）+ ベバシズマブ（分子標的薬）: 国際共同臨床試験であるIMbrave150試験の画期的な結果に基づき、日本を含む多くの国で新たな標準治療となりました²⁹。この併用療法は、従来の標準薬であったソラフェニブと比較して、全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）の両方で優越性を示しました³⁰。
• デュルバルマブ + トレメリムマブ（共に免疫療法 – STRIDE療法）: HIMALAYA試験の結果を基に承認された、2種類の免疫チェックポイント阻害薬を組み合わせた治療法です³²。こちらもソラフェニブに対する全生存期間の優越性が示されています。特に、初回にトレメリムマブを単回投与し、その後デュルバルマブを維持するこのレジメンは、長期的な免疫効果をもたらす可能性が期待されています¹⁶。
• 分子標的薬単剤（レンバチニブ または ソラフェニブ）: 免疫療法が適さない、あるいは禁忌となる患者さんに対しては、これらの薬剤も依然として有効な一次治療の選択肢です²²。

一次治療が効かなくなった後も、レゴラフェニブ、カボザンチニブ、ラムシルマブといった二次治療の選択肢が存在します²²。この治療パラダイムの転換は、単に「新しい薬が増えた」ということではなく、進行期の患者さんに意味のある生存期間の延長と希望をもたらす、治療哲学そのものの変革なのです。

3.4 BCLCステージD (末期): 生活の質を最優先に

肝機能が著しく低下（Child-Pugh C）した、あるいは全身状態が極めて不良となった末期においては、治療の目標が根本的に変わります。がんを攻撃する積極的な治療は、利益よりも不利益が上回る可能性が高くなります。

• 緩和ケア（Palliative Care）: 治療の中心となります。これは「治療の放棄」では決してなく、患者さんの苦痛な症状を和らげ、可能な限り質の高い生活を維持し、患者さんとご家族の心理的・社会的・精神的な側面を支えるための積極的な医療です⁹。

具体的なケアには、効果的な痛みのコントロール、腹水を抜いて腹部の張りを和らげる処置、吐き気や食欲不振、倦怠感といった症状の管理、そして栄養サポートなどが含まれます。骨転移による痛みを和らげる目的で放射線治療が用いられることもあります⁹。カウンセリングなどを通じた精神的なサポートも、非常に重要な役割を果たします。

第4章: 最新の治療法を詳しく解説

ここでは、主要な治療法がどのような仕組みで効果を発揮するのかを、より深く掘り下げて解説します。

4.1 局所療法と領域療法

• 肝切除: 残存する肝機能が十分にあることが前提となる大手術です。切除後、残った肝臓は再生する能力がありますが、術後の出血、感染、胆汁漏、肝不全といったリスクも伴います¹¹。
• ラジオ波焼灼療法 (RFA) / マイクロ波焼灼療法 (MWA): どちらも熱を利用して腫瘍を破壊する治療法です。体への負担が少なく、入院期間も短く、健常な肝組織を最大限温存できるため、肝機能への影響が少ないのが大きな利点です¹¹。
• 肝動脈化学塞栓療法 (TACE): 肝細胞がんは、その栄養の大部分を肝動脈から得ているという特徴があります。一方で、正常な肝細胞は主に門脈から栄養供給を受けています。TACEはこの違いを利用し、肝動脈を選択的に塞栓することで、腫瘍を標的として攻撃する効果的な領域療法です⁸。
• 体幹部定位放射線治療 (SBRT): 「ピンポイント照射」とも呼ばれる高精度な放射線治療です。周囲の正常な肝組織への影響を最小限に抑えながら、腫瘍に対して非常に高い線量の放射線を集中させることができます¹⁶。切除や焼灼が困難な位置にある腫瘍に対して、その有用性が高まっています。

4.2 全身薬物療法: 新たな時代の幕開け

全身薬物療法の進歩は、進行肝がん患者さんの予後を塗り替えました。

• 分子標的薬 (Targeted Therapy): ソラフェニブやレンバチニブなどのマルチTKIは、がん細胞が増殖・生存するために利用する特定のシグナル伝達経路を妨害します。主な作用の一つは、腫瘍に栄養を供給する新しい血管の形成（血管新生）を阻害することです⁹。
• 免疫療法 (Immunotherapy): 免疫チェックポイント阻害薬は全く異なる機序で作用します。がん細胞は、免疫細胞（T細胞）上にあるPD-1やCTLA-4といった「ブレーキ役」の分子に結合することで、免疫システムからの攻撃を巧みに回避します。免疫療法は、この結合をブロックすることで免疫の「ブレーキを解除」し、T細胞ががん細胞を再び認識・攻撃できるようにします⁹。

第5章: 予後と生存率

予後や生存率のデータは、患者さんやご家族にとって最も関心の高い情報の一つですが、慎重に解釈する必要があります。以下に示すのは、日本の大規模な統計データですが、これらはあくまで平均値であり、個々の患者さんの経過は、年齢、合併症の有無、治療への反応性、がんの生物学的特性など多くの要因によって大きく異なります。

これらの数字は過去の統計ですが、治療法の進歩は、未来の数字をより良いものへと変えていく力を持っています。希望を持って治療に臨むことが大切です。

よくある質問

結論

本記事では、科学的根拠に基づき、肝臓がんのステージ分類と最新の治療法について包括的に解説しました。肝臓がんの治療は、ウイルス性肝炎の克服から、生活習慣病に関連するがんへの対策、そして免疫療法を中心とした薬物療法の革命まで、大きな変遷を遂げています。早期発見が根治への鍵である一方、進行した場合でも、新たな治療法が次々と登場し、希望の光はかつてなく明るくなっています。
患者さんとご家族にとって最も大切なことは、ご自身の病状を正しく理解し、主治医と信頼関係を築き、治療チームと一丸となって病気に立ち向かうことです。分からないことや不安なことは遠慮なく質問し、提示された治療法について十分に納得した上で、共に治療方針を決定していくプロセスが重要です。本記事が、そのための確かな知識と、前に進むための勇気の一助となることを、JAPANESEHEALTH.ORG編集委員会一同、心から願っています。