【科学的根拠に基づく】透析患者が知るべきB型肝炎の真実：院内感染と「ウイルス再活性化」から身を守る全知識

はじめに：なぜ今、透析患者のB型肝炎リスクが注目されるのか？

日本の透析医療の現状と感染症リスク

日本透析医学会の最新の統計によると、2023年末時点で日本の慢性透析患者数は34万人を超え、その平均年齢は約70歳に達しています⁵。この高齢の患者層は、糖尿病性腎症などの多くの基礎疾患を抱えていることが多く⁶、免疫機能が低下している傾向にあります。このような背景から、透析患者さんにとって感染症は極めて深刻な問題であり、実際に感染症は心不全に次いで死因の第2位を占めています⁵。この事実は、透析医療における感染対策がいかに重要であるかを物語っています。

リスクの二重構造：古典的な「院内感染」と新たな脅威「HBV再活性化」

透析患者さんが直面するB型肝炎のリスクは、単一ではありません。一つは、透析装置や医療器具、医療従事者の手指などを介してウイルスに感染する、いわゆる「院内感染」です。これは古くから知られているリスクであり、厳格なガイドラインによって管理が進められています¹。しかし、それだけでは十分ではありません。近年、専門家の間でより大きな注目を集めているのが、第二のリスク、すなわち「HBV再活性化」です。これは、本人が気づいていない過去の感染によって体内に潜んでいたウイルスが、免疫力の低下などをきっかけに再び増殖を始める現象です。この二つの異なるリスクを正しく理解することが、ご自身の安全を守るための第一歩となります。

B型肝炎の「隠れたリスク」：HBV再活性化とは何か？

「過去の感染」が現在のリスクになるメカニズム

B型肝炎ウイルスに一度感染すると、たとえ症状が出ずに治癒したように見えても、ウイルスが完全に体内から排除されるわけではなく、肝臓の細胞内などに微量が潜伏し続けることがあります。この状態を「既往感染」と呼びます。通常、体の免疫システムがウイルスの活動を抑え込んでいますが、加齢や病気、治療薬などの影響で免疫力が低下すると、この眠っていたウイルスが再び目を覚まし、活発に増殖を始めることがあります。これが「HBV再活性化」と呼ばれる現象です²。日本で行われた症例報告では、過去の感染により防御抗体（HBs抗体）を持っていると判断された維持血液透析患者さんでさえ、ウイルスが再活性化したケースが確認されており、再活性化が透析患者さんにとって現実的な脅威であることが示されています⁴。

透析患者が特に注意すべき理由

では、なぜ透析患者さんは特にHBV再活性化に注意が必要なのでしょうか。その理由は、透析治療を受けている患者さん特有の状態にあります。慢性腎臓病に伴う尿毒症状態（uremic state）は、それ自体が免疫機能の低下を引き起こします⁴。これに加えて、高齢であることや、多くの患者さんが抱える糖尿病などの併存疾患も免疫力をさらに弱める要因となります。強力な免疫抑制薬を使用していなくても、これらの要因が複合的に作用することで、潜伏していたHBVが再活性化しやすい環境が作られてしまうのです。日本肝臓学会は、このような免疫機能が低下した状態が再活性化の主要な危険因子であると指摘しています²。

自分のリスクを知る：最新の検査とスクリーニング

HBs抗原検査だけでは不十分な理由

透析施設では、現在B型肝炎ウイルスに感染しているかどうかを調べるために、定期的に「HBs抗原検査」が行われます。この検査が陽性であれば現在感染していることを意味しますが、陰性だからといって「全くリスクがない」とは言い切れません。なぜなら、HBs抗原検査では、先述した「既往感染」、つまり再活性化のリスクを評価することができないからです。安全を確実にするためには、より包括的な検査が必要となります。

JSDTが推奨する必須検査項目

このような背景から、日本透析医学会（JSDT）は、透析患者さんに対して以下の3つの検査項目をセットで実施することを強く推奨しています¹⁷。

• HBs抗原 (HBsAg): 現在ウイルスに感染しているか（キャリア状態か）を調べます。
• HBs抗体 (HBsAb): 過去のワクチン接種や感染によって、ウイルスに対する防御免疫（抵抗力）を持っているかを調べます。
• HBc抗体 (HBcAb): 過去にB型肝炎ウイルスに感染したことがあるか（既往感染か）を調べます。これこそが、再活性化のリスクを評価するための鍵となる検査です。

特にHBc抗体検査は、HBs抗原が陰性であっても、将来再活性化する可能性のあるウイルスが体内に潜んでいるかどうかを知るための唯一の手がかりです。ご自身の正確なリスクを把握するためには、この3つの検査結果を総合的に判断することが不可欠です。

医師に確認すべき質問リスト

ご自身の状況を正確に把握し、医療者と円滑なコミュニケーションをとるために、以下の質問リストをご活用ください。次回の診察時に、主治医の先生に尋ねてみることをお勧めします。

📝 医師への質問チェックリスト

• 「私のHBs抗原、HBs抗体、そして特にHBc抗体の最新の検査結果はどうなっていますか？」
• 「私の検査結果から、B型肝炎の再活性化のリスクはありますか？」
• 「私はB型肝炎ワクチンの接種対象になりますか？ もし対象なら、いつ、どのように接種できますか？」
• 「この施設では、B型肝炎のスクリーニング検査はどのくらいの頻度で行われていますか？」
• 「この施設では、HBs抗原が陽性の患者さんに対して、どのような感染対策（ベッドの分離など）が取られていますか？」

身を守るための具体的対策：ワクチンと透析施設の選び方

最も効果的な予防策：B型肝炎ワクチン接種

B型肝炎から身を守るための最も確実で効果的な方法は、ワクチンを接種することです。日本透析医学会のガイドラインでは、HBs抗原とHBs抗体の両方が陰性、つまり現在感染しておらず、かつ免疫も持っていないすべての透析患者さんに対して、B型肝炎ワクチンの接種を強く推奨しています¹。透析患者さんは一般の方と比べて免疫がつきにくい場合があるため、標準的な回数の接種に加え、接種後にHBs抗体が十分に獲得できたかを確認する検査も非常に重要です。ワクチン接種は、院内感染と再活性化の両方のリスクに対して有効な防御策となります。

透析施設の安全性を確認するチェックリスト

日本の透析施設の多くは高い水準の感染対策を実施していますが、2018年に厚生労働省の助成を受けて行われた研究では、一部の施設でガイドラインの遵守が徹底されていない実態も報告されています。例えば、約18.6%の施設が患者に検査結果を文書で説明していなかったというデータもあります³。患者さん自身が施設の安全対策に関心を持つことも重要です。以下のチェックリストは、ご自身が通う施設の安全性を評価する上での参考としてご活用ください。

🏥 透析施設の安全性チェックリスト

• 患者の分離: HBs抗原陽性の患者さんは、他の患者さんとは別の部屋や、固定されたベッドで透析を受けていますか？¹
• スタッフの衛生管理: 医療スタッフは、患者さん一人ひとりの処置の間に、きちんと手指消毒を行い、手袋を交換していますか？¹
• 情報提供: 施設はB型肝炎の検査結果を定期的に、そして分かりやすく説明してくれますか？
• ワクチン推奨: 施設は免疫のない患者さんに対して、積極的にワクチン接種を勧めていますか？

これらの点は、JSDTのガイドラインで定められた基本的な要件です。もしご自身の施設で徹底されていないと感じる点があれば、勇気をもってスタッフに質問してみることが大切です。

最新のB型肝炎治療法：透析患者への最適化

核酸アナログ製剤：現在の標準治療

万が一、B型肝炎に感染した場合や、ウイルスが再活性化してしまった場合でも、現在では非常に効果的な治療法があります。その中心となるのが、「核酸アナログ製剤」と呼ばれる種類の抗ウイルス薬です。日本肝臓学会の最新の治療ガイドライン（第4版）では、エンテカビル（ETV）、テノホビル ジソプロキシル（TDF）、テノホビル アラフェナミド（TAF）といった薬剤が標準治療として推奨されています²⁸。これらの薬剤は、体内のB型肝炎ウイルスの増殖を強力に抑制し、肝機能の悪化を防ぎます。

腎機能に応じた用量調整の重要性

核酸アナログ製剤は非常に有効な薬ですが、透析患者さんが使用する際には特に注意が必要です。これらの薬の多くは腎臓から排泄されるため、腎機能が低下している透析患者さんでは、通常通りの量を使用すると薬の血中濃度が高くなりすぎて副作用のリスクが高まる可能性があります。そのため、日本肝臓学会のガイドラインでは、患者さんの腎機能（クレアチニンクリアランス）に応じて、薬の投与量や投与間隔を慎重に調整することが厳格に定められています²⁸。例えば、TAFは用量調整が不要であるため透析患者さんにとって使いやすい選択肢の一つとされていますが、最終的な治療方針は、必ず肝臓専門医と腎臓専門医が連携して、個々の患者さんの状態に合わせて決定することが極めて重要です。

よくある質問

結論

透析治療を受ける患者さんにとって、B型肝炎のリスクはもはや単なる「院内感染」の問題だけではありません。「ウイルス再活性化」という、ご自身の体内に潜む見えないリスクを正しく理解し、備えることが不可欠な時代になっています。そのための鍵は、HBs抗原、HBs抗体、そして特に重要なHBc抗体という3つの検査を確実に受け、その意味を理解することです。そして、免疫がなければワクチンで予防し、万が一の際には効果的な治療を受けることができます。最も大切なことは、ご自身の状態に関心を持ち、医療者と積極的に対話することです。本記事で提供した質問リストやチェックリストを活用し、ぜひ主治医の先生との次の対話のきっかけとしてください。ご自身の安全は、誰か任せにするのではなく、ご自身が主体的に関わることで、より確実なものとなるのです。