胃潰瘍の全貌：H.ピロリ菌と薬剤性の原因から最新治療薬P-CAB、予防法までを徹底解説

第I部：日本の胃潰瘍における疫学と臨床背景の全体像

1.1. 疾患負担の現状：「国民病」の変遷

胃・十二指腸潰瘍（Peptic Ulcer Disease – PUD）は、かつて日本で高い有病率を誇った「国民病」でしたが、この数十年でその様相は劇的に変化しました⁴。歴史的データを見ると、1996年には患者数が91万6000人とピークに達しましたが、ヘリコバクター・ピロリ菌の発見と除菌療法の確立をはじめとする診断・治療の進歩により、2014年には27万2000人へと3分の1以下に激減しました⁴。近年のデータでも患者数は約23万5000人と、減少傾向が続いています²。

世界的に見てもPUDは依然として重要な健康問題であり、生涯罹患リスクは5%から10%とされています⁵。この減少傾向は、衛生環境の改善と効果的な治療法の登場が大きく寄与しています。しかし、疾患が制御可能になった一方で、消化管出血や穿孔といった重篤な合併症による死亡は依然として存在します。厚生労働省のデータによると、2017年には2,513人⁶、より最近の統計でも2,265人がPUDを原因として亡くなっており²、合併症の危険性に対する継続的な警戒が必要であることを示唆しています。

1.2. 病因の変化：ピロリ菌の減少と薬剤性潰瘍の台頭

日本におけるPUDの最も注目すべき変化は、その原因の内訳です。潰瘍全体の発生率が低下する中、臨床報告によれば非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）や抗血小板薬、抗凝固薬を使用する患者における潰瘍の割合は増加傾向にあります¹。これは、日本のPUDの原因が感染症主体から薬剤起因性（医原性）へと根本的にシフトしていることを反映しています⁷。

この変化の背景には二つの要因があります。第一に、ピロリ菌の検査と除菌の普及、そして衛生環境の改善が感染による潰瘍を大幅に減少させました⁷。第二に、日本の急速な高齢化により、変形性関節症や心血管疾患といった慢性疾患が増加し、それに伴いNSAIDや低用量アスピリンなどの薬剤が長期的に広く使用されるようになったことです⁷。結果として、臨床現場の焦点は、感染症による潰瘍から、薬剤による潰瘍、そして原因不明の特発性潰瘍へと移りつつあります。これは、診断と予防において、薬剤リスクの評価と多剤併用患者の管理に、より一層の注意を払う必要があることを意味します。

1.3. 予防の経済的インパクト：日本のピロリ菌除菌事例

ピロリ菌除菌を通じたPUD予防は、臨床的に有効であるだけでなく、日本の医療制度に莫大な経済的利益をもたらすことが証明されています。ある経済分析では、従来の胃がん検診をピロリ菌の「検査と治療」戦略に切り替えることで、年間約3600億円、5年間で4兆2000億円もの医療費が削減できると試算されています⁸。ピロリ菌除菌、禁煙、HPVワクチンといった予防可能な疾患対策が、日本の経済的負担を軽減する上で極めて重要であることがわかります⁹。

第II部：胃潰瘍の5つの主要な原因と危険因子

胃・十二指腸潰瘍は、消化管の酸が胃や十二指腸の内壁を覆う粘液層を侵食し、痛みや出血を伴う開放創を作るときに発生します¹⁰。この酸と防御機構のバランスが崩れる原因を5つの主要なカテゴリーに分けて解説します。

2.1. 主原因①：ヘリコバクター・ピロリ菌感染症

ピロリ菌は、胃の強酸環境で生存できるらせん状の細菌です。世界的にPUDの最大の原因であり、十二指腸潰瘍の約90%、胃潰瘍の70-90%に関与しているとされています⁵。

病態生理

ピロリ菌は胃の粘液層に生息し、多くの場合は無症状ですが、一部の人々では胃の内壁に慢性的な炎症（慢性胃炎）を引き起こします¹⁰。この慢性炎症が、粘液や重炭酸塩（酸を中和する物質）の産生を減少させ、粘膜の防御壁を弱体化させます⁶。防御壁が損なわれると、胃酸が粘膜の深層に浸透し、潰瘍を形成するのです¹¹。

主要な病原性因子

ピロリ菌の病原性は、特定の遺伝子の有無によって大きく異なります。特に重要なのがCagAとVacAです。

• CagA（細胞毒素関連遺伝子A）: 強力な病原性因子であり、細菌性のがんタンパク質と見なされています。CagA陽性株は、このタンパク質を胃の細胞に直接注入し、細胞機能を妨害し、がん化を促進します¹²。CagA陽性株の感染者は、陰性株の感染者に比べて胃がんやPUDを発症するリスクが著しく高いことが知られています¹³。
• VacA（空胞化細胞毒素A）: ほとんどのピロリ菌株が産生する毒素で、細胞内に大きな空胞を形成させ、細胞死を引き起こすことがあります¹²。特定の遺伝子型（s1, m1など）は、より強力な毒素を産生し、重篤な疾患のリスクと関連しています¹⁴。

日本の状況

日本のピロリ菌感染率には顕著な世代間格差が見られます。衛生環境が未整備だった1950年代以前に生まれた世代では感染率が80%に達することもありますが¹⁵、若い世代では数パーセントにまで低下しています¹⁶。あるクリニックのデータでは、2014年から2023年にかけて陽性率が27.8%から11.3%にまで減少しており、ピロリ菌感染の減少傾向を明確に示しています¹⁷。

2.2. 主原因②：非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用

アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセンなど、広く使用されている鎮痛・解熱・抗炎症薬であるNSAIDの定期的または長期的な使用は、PUDの2番目に多い原因です¹⁰。

損傷メカニズム

NSAIDは、シクロオキシゲナーゼ（COX）という酵素を阻害することで、胃粘膜の保護に不可欠なプロスタグランジン（PG）の合成を抑制します⁵¹⁸。PGは、粘液と重炭酸塩の分泌を促し、粘膜への血流を維持し、細胞の修復を促進する役割を担っています¹⁹。NSAIDによってこれらの防御機構がすべて弱まることで、粘膜が胃酸の攻撃を受けやすくなるのです²⁰。

リスクの階層化

NSAIDによる潰瘍発症リスクは、すべての人で同じではありません。以下の因子はリスクを著しく増大させます。

• 高齢（65歳以上）³
• 潰瘍の既往歴¹⁰
• NSAIDの高用量または複数併用¹⁰
• 特定の薬剤の併用: ステロイド、抗凝固薬、抗血小板薬（低用量アスピリンを含む）、一部の骨粗鬆症治療薬や抗うつ薬（SSRI）との併用⁵
• ピロリ菌の同時感染: ピロリ菌感染とNSAID使用が重なると、相乗効果により潰瘍リスクはさらに増大します³。

2.3. 主要な寄与因子：喫煙とアルコール

喫煙とアルコールは直接的な原因とは見なされていませんが、潰瘍の発症リスクを高め、治癒を妨げる重要な因子です¹⁰。喫煙は胃酸分泌を増加させ、アルコールは胃の粘膜を直接刺激し、びらんを生じさせることがあります。

2.4. 寄与因子：ストレス

ストレスの役割は、身体的ストレスと心理的ストレスを区別して考える必要があります。

• 重篤な身体的ストレス: 大火傷や大手術、重篤な外傷など、極度の身体的ストレス下では、胃への血流が減少し「ストレス潰瘍」と呼ばれる特殊な潰瘍が発生することがあります²¹。
• 心理的ストレス: 日常的な心理的ストレスが潰瘍の主原因であるという古い考えは否定されていますが¹¹、既存の潰瘍の症状を悪化させたり、治癒を遅らせたりする可能性はあります¹⁰。

2.5. その他の原因と関連因子

上記以外にも、ステロイドや一部の化学療法薬の使用⁵、ガストリノーマ（ガストリン産生腫瘍）であるゾリンジャー・エリソン症候群²¹、クローン病などの特定の疾患が原因となることがあります。また、ピロリ菌もNSAIDも原因でない「特発性潰瘍」も増加傾向にあります²²。

第III部：アクションプラン – 診断、治療、予防

効果的な胃潰瘍対策は、正確な診断から始まり、根拠に基づいた治療、そして再発を防ぐための包括的な予防へと続きます。

3.1. 診断と評価：症状から確定まで

臨床症状と警告サイン

最も典型的な症状は、みぞおちの焼けるような、あるいは鈍い痛みです¹¹。胃潰瘍は食後に、十二指腸潰瘍は空腹時や夜間に痛む傾向があります⁶。吐血（新鮮血またはコーヒーかす様）、黒色便（タール便）、原因不明の体重減少、鉄欠乏性貧血などの**警告サイン**がある場合は、重篤な合併症や悪性腫瘍の可能性があるため、緊急の医学的評価が必要です¹⁰⁵。

診断方法

• 上部消化管内視鏡検査（EGD）: 潰瘍診断のゴールドスタンダードです⁵。潰瘍を直接観察し、組織を採取（生検）してピロリ菌の有無やがん細胞の存在を確認できます。
• ピロリ菌検査: 内視鏡時の生検を用いる侵襲的方法（迅速ウレアーゼ試験など）と、呼気や便、血液を用いる非侵襲的方法（尿素呼気試験など）があります。治療後の除菌判定には、尿素呼気試験または便中抗原検査が推奨されます⁵。

3.2. 根拠に基づく治療戦略

ピロリ菌除菌療法

ピロリ菌感染が確認された場合、除菌が治療の基本です。日本では、プロトンポンプ阻害薬（PPI）と2種類の抗生物質（クラリスロマイシンとアモキシシリン）を7日間服用する3剤併用療法が一次治療として一般的です⁵⁶。近年、クラリスロマイシン耐性菌の増加が問題となっており⁶、一次除菌不成功の場合は、クラリスロマイシンをメトロニダゾールに変更した二次治療が行われます⁶。

NSAID潰瘍の管理（日本消化器病学会ガイドライン準拠）

• 原因薬剤の中止: 可能であれば、原因となっているNSAIDを中止することが最優先です。中止だけで高い治癒率が期待できます²³。
• 酸分泌抑制薬による治療: NSAIDの継続が必要な場合は、酸分泌抑制薬による治療が必須です。この場合、PPIがH2ブロッカーよりも強く推奨されます²³。近年では、より強力な酸分泌抑制作用を持つP-CAB（ボノプラザンなど）も有効な選択肢としてガイドラインに記載されています²⁴。

その他の補助薬

治療には、強力な酸分泌抑制薬であるPPI²⁵、効果が穏やかなH2ブロッカー¹¹、一時的な症状緩和のための制酸薬¹¹、潰瘍を物理的に保護する粘膜保護薬¹¹などが適宜用いられます。

3.3. 包括的な予防計画

一次予防と二次予防

NSAIDの長期服用を開始する前にピロリ菌の検査と除菌を行うことは、潰瘍を未然に防ぐ効果的な一次予防戦略です²⁶。また、高齢者や潰瘍既往歴のある高リスク患者がNSAIDを服用する際には、PPIやP-CABを予防的に併用することが強く推奨されます³。潰瘍を発症した患者がNSAIDの継続を必要とする場合（二次予防）、PPIまたはP-CABによる長期維持療法が再発防止に不可欠です⁶。

生活習慣と食事による介入

禁煙は、潰瘍のリスクを減らし、治癒を促進するために最も重要な生活習慣の改善です¹⁰。アルコールの制限も同様に重要です。特定の「潰瘍食」というものは存在しませんが²⁷、症状を悪化させる刺激物（香辛料、カフェインなど）を避け、抗酸化物質が豊富な果物や野菜、プロバイオティクスを含む食品（ヨーグルト、味噌など）を摂取することは、消化管の健康維持に有益と考えられます²⁸。

情報源: ¹, ³, ²²に基づく統合

第IV部：胃潰瘍治療と研究の新たな地平

胃潰瘍治療は、より強力な攻撃因子抑制と、体の防御機構を強化する新しいアプローチへと進化しています。

4.1. P-CABsの台頭：日本発の革命

カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CABs）の登場は、酸関連疾患治療における数十年ぶりの大きな進歩であり、日本がその開発をリードしてきました。代表的な薬剤であるボノプラザンは、従来のPPIとは異なり、酸による活性化を必要とせず、プロトンポンプを直接かつ可逆的に阻害します⁷²⁹。これにより、**初回投与から迅速かつ強力で、持続的な酸分泌抑制効果**が得られます³⁰。この特性は、ピロリ菌除菌療法において特に有用で、胃内のpHを高く保つことで抗生物質の効果を高め、除菌成功率を向上させることが示されています²⁴。

4.2. 腸内細菌叢の役割：ピロリ菌を超えて

近年、腸内細菌全体の生態系（腸内マイクロバイオーム）が胃粘膜の健康に重要な役割を果たしていることが明らかになってきました。腸内細菌のバランスの乱れ（ディスバイオシス）は、粘膜バリアを弱め、慢性的な炎症を引き起こす可能性があります³³。プロバイオティクス（特に乳酸菌やビフィズス菌）は、ピロリ菌の定着を妨げたり、抗菌物質を産生したりすることで、ピロリ菌除菌療法の補助療法として期待されています²⁸³⁴。これにより、除菌成功率の向上や、抗生物質による副作用の軽減が見込めます。

4.3. ピロリ菌ワクチンの探求

効果的なピロリ菌ワクチンの開発は、胃がんおよびPUD予防の究極の目標とされています。数十年にわたる研究にもかかわらず、ピロリ菌の遺伝的多様性などが障壁となり、実用化には至っていません³⁵。しかし、中国で行われた経口ワクチンの第III相臨床試験では有望な結果も示されており³⁶、人工知能を用いた新しいワクチン設計など、研究は続けられています³⁷。

結論

日本の胃潰瘍は、ピロリ菌感染の制御という大きな成功を収めた一方で、高齢化社会における薬剤性潰瘍という新たな課題に直面しています。その本質は、単一の原因ではなく、ピロリ菌、NSAID、生活習慣といった複数の危険因子が相互作用する複雑なネットワークです。P-CABsのような日本発の革新は治療を大きく前進させましたが、今後の理想的なアプローチは、強力な酸分泌抑制による「攻撃因子」の排除と、プロバイオティクスや食事療法による「防御因子」の強化を組み合わせた、より包括的な消化管生態系のバランス回復へと向かうでしょう。この変化する疾患像を正確に理解し、リスクに基づいた予防戦略を実践することが、今後の胃潰瘍対策の鍵となります。

よくある質問