コレステロールの薬は一生飲み続ける必要がありますか？日本の最新ガイドラインと臨床試験に基づく専門家の徹底解説

日本の現状：なぜコレステロールは国民的な健康課題なのか？

国家的な健康課題としての脂質異常症

コレステロール管理の重要性を論じる上で、まず日本国内における脂質異常症の蔓延状況を定量的に把握することが不可欠です。厚生労働省が毎年実施している国民健康・栄養調査は、この課題の規模と性質を理解するための最も信頼性の高いデータソースです⁵。令和5年（2023年）の最新データによれば、血清総コレステロール値が240 mg/dL以上の者の割合は、男性で10.1%、女性で23.1%に達しています¹²。この数値は、日本の成人人口のかなりの部分が心血管疾患のリスク因子を抱えていることを示唆しています。特に注目すべきは、女性の有病率が男性の2倍以上に及び、過去10年間で有意な増加傾向にある点です¹³。これは閉経後のホルモンバランスの変化が脂質代謝に影響を与えることと関連しており、女性特有の健康課題としての重要性が高まっています。

これらの疫学的背景には、日本人の食生活の変化が深く関わっています。農林水産省の報告や国民健康・栄養調査のデータは、日本人の食事における脂肪エネルギー比率（総摂取エネルギーに占める脂質の割合）が上昇傾向にあることを示しています¹⁴。特に、脂肪エネルギー比率が目標量の上限である30%を超えている成人の割合が増加しており、これが血中コレステロール値の上昇、ひいては脂質異常症の有病率増加の一因となっていると考えられます⁵¹⁵。

「脂質異常症」の正確な定義：JASの診断基準

「脂質異常症」という用語を正確に理解するためには、その診断基準を明確に定義する必要があります。日本における診断と治療の指針は、日本動脈硬化学会（JAS）が発行する「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」によって定められています³。最新の2022年版ガイドラインに基づく診断基準は以下の通りです⁴。

この基準の重要な点は、「高脂血症」という旧来の呼称から変更された背景に、HDLコレステロール（善玉）が低い状態もリスクであるという認識があることです。また、2022年版ガイドラインから、多忙な臨床現場の実情を反映し、随時（非空腹時）採血におけるトリグリセライドの基準値（175 mg/dL以上）が新たに設定され、診断機会の損失を防ぐ工夫がなされています¹。

最も重要な分岐点：「一次予防」と「二次予防」という根本的な違い

「コレステロール治療薬は生涯必要か」という問いに対する答えを構築する上で、最も重要かつ根源的な概念が一次予防と二次予防の区別です。この区別は、JAS¹⁶、米国のAHA/ACC¹⁷、欧州のESC¹⁸といった全ての主要な国際的ガイドラインにおいて、治療戦略を決定する上での絶対的な基盤となっています。

• 一次予防（Primary Prevention）：動脈硬化性心血管疾患（心筋梗塞や脳梗塞など）をまだ発症したことのない人々において、将来の初回イベントを予防することを目的とします。
• 二次予防（Secondary Prevention）：動脈硬化性心血管疾患を既に発症した人々において、再発を予防することを目的とします。

この二つの概念は、患者様が置かれているリスクのレベルが根本的に異なることを意味します。心筋梗 conséquentの既往がある患者様は、その事実自体が、ご自身の血管が既に高度に脆弱であり、再発リスクが極めて高いことを証明しています。彼らは、定義上、最高リスク群に属します。この根本的な違いにより、治療へのアプローチも大きく異なります。

• 二次予防の患者様に対して、答えはほぼ例外なく「はい、生涯にわたる強力な薬物治療が生命を救うために必要です」となります。
• 一次予防の患者様に対して、答えは「いいえ、必ずしもそうではありません。あなたの将来リスクの程度によります」という、より個別化されたものになります。

この明確な区別を理解することが、ご自身の状況を正しく把握し、危険な誤解を避けるための第一歩です¹⁹²⁰。

心筋梗塞や脳梗塞の経験がある方へ（二次予防）

回答：断固として「はい」。生涯の服用が命を守ります。

この患者群は、既に動脈硬化性疾患を発症したという事実によって、自らが極めて高い再発リスクを有することを証明しています。皆様にとって脂質低下療法は、選択肢の一つではなく、生命予後を改善するための必須の治療介入です。

科学的根拠は盤石です

• ガイドラインの強い推奨：日本のJAS¹⁶、米国のAHA/ACC¹⁷、欧州のESC¹⁸の全てのガイドラインが、二次予防患者様に対して最も厳格な脂質管理目標値を設定し、強力な薬物治療をクラスI（強く推奨）としています。JASはLDL-C <100 mg/dL、特にリスクが高い場合は<70 mg/dLを目標とし、欧米のガイドラインはさらに厳しい目標（<55 mg/dLや<40 mg/dL）を掲げています²¹。これは「The lower, the better（低ければ低いほど良い）」という国際的なコンセンサスを反映しています。
• 臨床試験のエビデンス：二次予防におけるスタチンの劇的な効果は4S試験で確立されました²²。さらに、IMPROVE-IT試験はスタチンにエゼチミブを追加すること⁷、FOURIER試験⁹とODYSSEY OUTCOMES試験¹⁰はPCSK9阻害薬を追加することの、それぞれ上乗せ効果を証明しました。これらの試験は一貫して、LDL-Cを低く保ち続けることが再発予防に直結することを示しています。

二次予防の患者様に対しては、治療の永続性の必要性を、希望を失わせることなく、しかし断固としてお伝えする必要があります。「あなたの体は、一度血管のトラブルを起こしたことで、再発しやすい状態にあることが分かっています。この薬は、そのリスクを管理し、あなたがより長く健康な生活を送るための『命の保険』のようなものです」とご理解ください。

まだ心血管イベントの経験がない方へ（一次予防）

回答：一概には言えません。あなたの「10年リスク」が方針を決めます。

一次予防の患者様に対するアプローチは、画一的ではなく、個別化されたリスク評価が全ての出発点となります。JASガイドライン2022年版では、この評価ツールとして、日本人を対象とした大規模疫学研究に基づく「久山町研究スコア」が新たに採用されました¹²³。このスコアは、年齢、性別、血圧、LDL-C、HDL-C、喫煙、糖尿病の有無から、今後10年間の心筋梗塞・脳梗塞の発症確率を算出します²⁴²⁵。この結果に基づき、治療方針は3つのカテゴリーに分類されます。

低リスク群（10年リスク <2%）

回答の要点：いいえ、薬物治療は第一選択ではありません。まずは生活習慣の改善が集中的に行われます。

JASガイドラインは、この群に対して3～6ヶ月間の徹底した生活習慣改善（食事、運動、禁煙）をまず行うよう定めています¹⁶²。この期間で管理目標値（LDL-C <160 mg/dL）を達成できれば、薬物治療は不要となる可能性があります。ここでのキーメッセージは、「あなた自身の努力で薬を回避できる道が公式に用意されている」というエンパワーメントです²⁶。

中リスク群（10年リスク 2%以上10%未満）

回答の要点：おそらく、生活習慣の改善から開始しますが、薬物治療が必要になる可能性は十分にあります。主治医との密な相談が最も重要です。

この群も、まずは生活習慣の改善が基本となります¹⁶。しかし、低リスク群よりも目標値（LDL-C <140 mg/dL）は厳しく、目標達成が困難な場合や、他のリスク因子を併せ持つ場合には、より早期から薬物治療の開始が検討されます。患者様の価値観や薬への考え方も含めて、治療の利益と不利益を総合的に判断する領域（Shared Decision Making）です。

高リスク群（10年リスク ≥10%、または糖尿病・慢性腎臓病・家族性高コレステロール血症など）

回答の要点：はい、多くの場合、生涯にわたる薬物治療が必要です。生活習慣の改善と並行して、早期からの薬物治療開始が強く推奨されます。

この群は、まだイベントを起こしていないものの、そのリスクは二次予防に近いレベルにあると見なされます²⁷。したがって、治療方針も二次予防に準じ、生活習慣の改善は当然のこととして、それと同時に薬物治療を開始することが原則となります。WOSCOPS²²やJUPITER²⁸といった一次予防試験の対象者は、このような高リスク群に相当する人々が多く含まれており、その有効性は確立されています。皆様にとって、薬物治療は将来のイベントを防ぐための積極的な投資となります。

特別な配慮が必要なケース

75歳以上の高齢者の方

回答：はい、多くの場合で有益ですが、フレイル（虚弱）、ポリファーマシー（多剤服用）、余命などを考慮した、より個別化された判断が必要です。

かつては高齢者への脂質低下療法の意義は不明確とされていましたが、日本のEWTOPIA75試験がその状況を大きく変えました。この試験は、75歳以上の日本人における一次予防として、エゼチミブが心血管イベントを明確に抑制することを示しました⁸²⁹。これにより、「高齢だから治療は不要」という考えは過去のものとなりました³⁰。一方で、過度な食事制限による低栄養や、多剤服用（ポリファーマシー）による有害事象には十分な注意が必要であり、主治医との密な連携のもとで、治療の利益とリスクのバランスを慎重に検討することが重要です³¹。

家族性高コレステロール血症（FH）の方

FHは遺伝的な要因により、若年からLDLコレステロール値が極めて高くなる疾患です。動脈硬化が非常に早期から進行するため、診断され次第、小児期からでも強力な薬物治療を開始し、生涯継続することが必須となります²³²。これは選択の余地のない、確立された標準治療です。

糖尿病や慢性腎臓病（CKD）をお持ちの方

JASガイドラインでは、糖尿病や中等度以上のCKDを持つ患者様は、他のリスク因子がなくても自動的に「高リスク群」に分類されます¹。これらの疾患はそれ自体が強力な動脈硬化の促進因子であるため、生活習慣改善と同時に、厳格な脂質管理のための薬物治療が強く推奨されます。

自己判断でやめる危険性：データが語る中断のリスク

回答：自己判断で中断することは極めて危険です。特に二次予防の患者様にとっては、そのリスクは計り知れません。治療の中断は「治癒」ではなく、積み上げてきた予防効果の「放棄」を意味します。

この問いに対しては、科学的データに基づき、断固としてお答えする必要があります。複数の観察研究を統合したシステマティックレビューおよびメタアナリシスは、スタチン治療を自己判断で中断することが、継続した場合と比較して、全死亡リスクを約1.92倍、心血管死亡リスクを約1.63倍に増加させると一貫して報告しています³³³⁴³⁵。これは、薬をやめるという行為が、具体的な生命リスクの上昇に直結することを示す動かぬ証拠です。

動脈硬化は、高濃度のLDL-Cに長期間「曝露」されることによって進行する慢性のプロセスです²⁰。服薬を中断すれば、血中LDL-Cは速やかに元の危険なレベルに戻り、動脈硬化のプロセスが再開・加速します。あなたのコレステロール値が薬で下がっているのは、薬が効いている証拠に他なりません³⁶³⁷。血圧の薬をやめれば血圧が上がるのと同じで、コレステロールの薬をやめればコレステロールは再び上昇し、血管へのダメージが再開するのです³⁸。

治療の未来：広がる新しい選択肢

科学の進歩により、治療の選択肢はスタチンだけにとどまりません。スタチンで効果が不十分な場合や、筋肉痛などの副作用（スタチン不耐）で使用が困難な場合にも、有効な治療法が登場しています。

• PCSK9阻害薬（エボロクマブ、アリロクマブ）：2週または4週に1回の注射薬で、LDL-Cを劇的に低下させ、FOURIER⁹やODYSSEY OUTCOMES¹⁰試験で心血管イベントの抑制効果が証明されています。
• ベムペド酸：スタチン不耐の患者様に使用できる新しい経口薬で、CLEAR Outcomes試験で心血管イベントを抑制することが示されました¹¹³⁹。
• インクリシラン：半年に1回の注射でLDL-Cを持続的に低下させる新しい作用機序の薬剤で、今後の心血管イベント抑制効果が期待されています⁴⁰⁴¹。

これらの新しい選択肢の登場は、治療がより個別化された時代に入ったことを意味します。どのような状況であれ、治療を諦める必要はありません。

健康に関する注意事項

本記事で提供する情報は、一般的な医学的知見に基づくものであり、個々の患者様の状態を診断・治療するものではありません。特に以下の点にご注意ください。

• 自己判断による服薬中断の禁止：前述の通り、自己判断でコレステロール治療薬を中断することは、生命に関わる重大なリスクを伴います。服薬量の変更や中止を希望される場合は、必ず処方した主治医にご相談ください。
• 副作用と思われる症状が出た場合：筋肉の痛みや脱力感など、薬の副作用が疑われる症状が現れた場合は、速やかに主治医または薬剤師に連絡してください。
• 生活習慣改善の継続：薬物治療中であっても、食事療法や運動療法は治療の基本です。健康的な生活習慣を継続することが、薬の効果を最大限に引き出し、全体的な健康状態を向上させる鍵となります。
• サプリメントや健康食品との併用：特定のサプリメント（例：紅麹）や食品（例：グレープフルーツジュース）は、コレステロール治療薬の効果に影響を与えたり、副作用のリスクを高めたりすることがあります。新しいサプリメント等を始める前には、必ず主治医や薬剤師にご相談ください。

よくある質問

結論

「コレステロールの薬は一生飲み続ける必要がありますか？」という問いへの答えは、あなたの健康状態によって大きく異なります。心筋梗塞や脳梗塞の既往がある二次予防の患者様にとっては、答えは明確に「はい」です。生涯にわたる薬物治療は、再発を防ぎ、命を守るための最も確実な手段の一つです。一方、まだ心血管イベントを経験していない一次予防の患者様にとっては、答えは「リスクによります」。日本のガイドラインが示す「久山町研究スコア」に基づき、リスクが低ければ生活習慣の改善が優先され、薬を回避できる道があります。しかし、リスクが高ければ、将来の悲劇を防ぐための積極的な投資として、早期からの薬物治療が強く推奨されます。

重要なのは、自己判断で治療を中断しないことです。科学的データは、中断が深刻な結果を招く可能性を一貫して示しています。コレステロール値が薬でコントロールされているのは、治療が成功している証です。治療を続けるかどうかの判断は、本記事で得た知識を基に、必ずあなたの体のことを最もよく知る主治医と相談してください。この記事が、そのための最高の準備資料となることを心から願っています。