フォルクマン拘縮とは？子供の肘の骨折後に注意すべき緊急のサインと治療法のすべて

フォルクマン拘縮の概要：知っておくべき2つの段階

フォルクマン拘縮（フォルクマンこうしゅく）を正しく理解するためには、それが独立した病気ではなく、一連の出来事の最終結果であることを知る必要があります。この問題は、明確に区別されるべき2つの段階で進行します。

1. 段階1：急性コンパートメント症候群 (Acute Compartment Syndrome – ACS)
   これは予防可能な医療上の緊急事態です。骨折などの怪我により、腕の筋肉（前腕屈筋群）が硬い筋膜に囲まれた区画（コンパートメント）内で腫れ、内部の圧力が異常に高まります。この圧力上昇が血管を圧迫し、筋肉や神経への血流を遮断します⁸。この段階で迅速かつ適切な治療を行えば、フォルクマン拘縮への進行を防ぐことができます。
2. 段階2：フォルクマン拘縮 (Volkmann’s Contracture – VC)
   これは、急性コンパートメント症候群が未治療または治療が遅れた場合に生じる、不可逆的な後遺症です。血流が途絶えた筋肉と神経は壊死し、硬い瘢痕組織に置き換わります。この瘢痕組織が収縮することで、手首や指が爪のように曲がったまま固まってしまうのです¹。

したがって、最も重要なメッセージは明確です。「急性コンパートメント症候群の兆候を早期に認識し、緊急治療を受けることが、フォルクマン拘縮を予防する唯一の方法である」ということです。

緊急事態！コンパートメント症候群の警告サイン【すぐに病院へ】

急性コンパートメント症候群の診断は、一刻を争います。特に、自分の症状を正確に伝えられない小さなお子様の場合、保護者の皆様の観察が極めて重要になります。従来の医学書では「5つのP」が有名ですが、これらは手遅れのサインである可能性が高いことを知っておく必要があります。

一般的な症状（5つのP）とその限界

成人の場合や、古典的な教科書で強調される症状として「5つのP」があります。しかし、これらは急性コンパートメント症候群を診断する上で、特に早期発見の観点からは限界があることを理解することが不可欠です。

• Pain（痛み）: 最も早期で重要な症状です。見た目の怪我の程度とは不釣り合いな、持続的で非常に激しい痛みが特徴です。鎮痛薬がほとんど効きません。また、他動運動時痛（Pain on passive stretch）—他者が優しく指を伸ばそうとすると前腕に激痛が走る—は、非常に感度の高い兆候とされています²。
• Pallor（蒼白）: 血流が悪くなり、皮膚が青白くなります。これはかなり進行したサインです。
• Paresthesia（知覚異常）: 「チクチクする」「感覚がない」といった、神経が圧迫されている兆候です。これも遅いサインです。
• Paralysis（運動麻痺）: 指が動かせなくなります。神経と筋肉の障害が重度であることを示します。
• Pulselessness（脈拍消失）: 手首の脈が触れなくなります。これは動脈の血流が完全に途絶えたことを意味し、壊滅的な状態であり、組織の広範な壊死が起きている可能性が高い、最も遅いサインです²。

JAPANESEHEALTH.ORG編集委員会は、読者の皆様に強く訴えます。脈拍消失や麻痺といった「5つのP」の後半のサインを待つことは、絶対にあってはなりません。お子様の「3つのA」や、鎮痛薬でコントロールできない異常な痛みに気づいた時点で、それは緊急事態です。

フォルクマン拘縮の主な原因：なぜ子供の肘の骨折が危険なのか？

フォルクマン拘縮に至る連鎖反応の引き金は、前腕の閉鎖された区画内の圧力を上昇させるあらゆる事象ですが、その中でも圧倒的に多く、最も注意すべき原因が子供の上腕骨顆上骨折（じょうわんこつかじょうこっせつ）です¹。これは肘周辺の骨折で、子供の肘の骨折全体の約75%を占める最も一般的なタイプです²⁰。

日本小児整形外科学会（JPOA）の疫学調査によると、この骨折は特に3歳から8歳の子供に多く、中でも4歳から6歳が発症のピークであることが示されています²⁴²⁶。この骨折が特に危険な理由は、骨折部位が腕の主要な血管（上腕動脈）や神経（正中神経など）に非常に近く、骨折による腫れや内出血がこれらの重要な組織を直接圧迫しやすい解剖学的な位置にあるためです⁴。この圧迫が、急性コンパートメント症候群の直接的な引き金となるのです。

その他の重要な原因

• きつすぎるギプスや包帯: これは治療に起因する重要な原因です。ギプス固定後、内部の腫れが続くと、硬いギプスが外部からの圧迫として働き、コンパートメント圧を危険なレベルまで上昇させることがあります¹。パキスタンでの研究では、伝統的な接骨師によるきつい包帯がフォルクマン拘縮の83.78%の原因であったと報告されています⁶。これは、専門外の処置の危険性を示す極端な例ですが、日本の医療機関で適切な処置を受けた場合でも、「ギプス固定後にお子様が『3つのA』のサインを示した場合は、ギプスが腫れに対してきつくなっている可能性があるため、直ちに医師に連絡する必要がある」という重要な教訓を示しています。
• 重度の熱傷（やけど）: 特に腕を一周するような深い熱傷は、焼けた皮膚が硬く収縮し、内部の組織を締め付けることでコンパートメント症候群を引き起こすことがあります¹。
• 圧挫損傷（クラッシュ損傷）: 重いものに挟まれるなど、広範囲の軟部組織が損傷した場合、激しい腫れと出血により発症します⁹。
• 血管損傷と再灌流障害: 動脈損傷の修復手術後、血流が再開する（再灌流）際に、炎症反応が起きて強い腫れが生じ、コンパートメント症候群を引き起こすことがあります⁹。

医師による診断方法

急性コンパートメント症候群の診断は、臨床症状の評価が基本となりますが、確定診断のためには客観的な測定が必要となる場合があります。

• 臨床診察: 医師は、前述の「3つのA」や「5つのP」といった症状の有無を慎重に評価します。特に、他者が指をゆっくり伸ばした際の激しい痛み（他動運動時痛）は、非常に重要な診断根拠となります²。前腕がパンパンに腫れ、木のように硬くなっているかどうかも確認します。
• コンパートメント内圧測定: 臨床診断が不確かな場合や、患者が意識不明で症状を訴えられない場合には、コンパートメント内圧（ICP）の直接測定が診断のゴールドスタンダード（最も信頼性の高い基準）となります¹。これは、専用の針付き圧力計を疑わしい筋区画に直接刺し込み、圧力を測定する手技です。正常な圧力が0〜8 mmHgであるのに対し、圧力が30〜40 mmHgを超えると、緊急手術の強い適応となります⁸。また、拡張期血圧と内圧の差（デルタ圧）が30 mmHg以下の場合も、血流が不十分であることを示し、手術が必要と判断されます⁸。

フォルクマン拘縮がすでに完成してしまった段階では、診断は主に特徴的な手の変形（爪のような手）と機能障害の評価によって行われます。この場合、治療方針を決定するために、重症度分類が行われます。

確立されたフォルクマン拘縮の重症度分類（Tsuge分類）

治療方針を決定するために、日本の医師によって提唱され、国際的にも広く用いられているTsuge（津下）分類が使われます³⁰。

• 軽症 (Mild): 筋肉の障害が指を深く曲げる筋肉（深指屈筋）の一部に限局し、通常2〜3本の指に拘縮が見られます。感覚障害はほとんどありません¹。
• 中等症 (Moderate): これが典型的なタイプです。全ての指を曲げる筋肉と親指を曲げる筋肉が障害されます。すべての指と手首が曲がり、感覚障害も顕著です¹。
• 重症 (Severe): 最も重い病態で、指を曲げる筋肉（屈筋群）だけでなく、伸ばす筋肉（伸筋群）も広範囲に障害されています。手の機能はほぼ完全に失われ、重度の感覚障害を伴います¹。

フォルクマン拘縮の治療法：予防から機能回復まで

治療法は、「急性コンパートメント症候群」の段階で介入する予防的治療と、「フォルクマン拘縮」が確立した後に介入する再建的治療に大別されます。

治療の第一歩：急性コンパートメント症候群の緊急治療（筋膜切開術）

急性コンパートメント症候群と診断された場合、唯一の治療法は緊急筋膜切開術（きんまくせっかいじゅつ、Fasciotomy）です¹⁶。これは選択肢ではなく、腕の機能、場合によっては腕そのものを救うための必須の処置です。

この手術では、前腕の皮膚と、その下にある筋肉を覆っている硬い筋膜を縦に大きく切開します。これにより、閉じ込められた区画が解放され、内部の圧力が劇的に低下し、筋肉や神経への血流が回復します⁹。重要なのは時間です。症状出現から6〜8時間以内に筋膜切開が行われれば、筋肉や神経の機能が完全に回復する可能性が高まります。しかし、12時間を超えると、不可逆的な損傷が残る危険性が非常に高くなります¹⁷。手術後の創はすぐには閉じず、数日後に腫れが引いてから閉じるか、皮膚移植が必要になる場合があります。

確立されたフォルクマン拘縮の治療：重症度に応じた選択肢

不幸にしてフォルクマン拘縮が完成してしまった場合、治療の目標は変形の矯正と機能の回復になります。治療法はTsuge分類に基づいた重症度に応じて選択されます。

筋解離術（Flexor Origin Slide）とは、中等症のケースで、まだ生きているものの短縮してしまった屈筋群を、その起始部（肘の近くの付着部）から骨ごと、または筋膜ごと剥がして、より遠位（手首側）にずらして固定し直す手術です。これにより筋肉全体の緊張を緩め、指が伸びるようにします³⁰。

遊離機能的筋移植術（Free Functional Muscle Transfer – FFMT）とは、重症のケースで、壊死して機能しなくなった前腕の屈筋群の代わりに、身体の他の部分から健康な筋肉（多くは太ももの薄筋）を血管・神経付きで採取し、前腕に移植する高度な再建手術です。移植した筋肉が新しい場所で機能することで、失われた指を曲げる力を取り戻します³⁰。この手術の成功率は約96%と報告されていますが、術後の癒着などの合併症も約34.6%に見られるため³⁵、専門的なリハビリテーションが不可欠です。

リハビリテーションと予後

フォルクマン拘縮の治療において、手術と同等に重要なのが、術後のリハビリテーションです。物理療法士や作業療法士の指導のもと、以下のことを目的とした長期間の訓練が必要となります。

• 可動域の改善: 硬くなった関節を動かし、伸ばす訓練。
• 筋力の再強化: 保存または再建された筋肉の力を取り戻す訓練。
• 感覚の再教育: 鈍くなった感覚を刺激し、識別能力を高める訓練。
• 日常生活動作（ADL）の訓練: 食事、着替え、筆記など、具体的な生活場面での手の使い方を練習する。

予後は、初期の神経・筋肉損傷の重症度と、受けた治療の適切さ、そしてリハビリへの取り組みに大きく左右されます。軽症例では、ほぼ正常に近い機能回復が期待できます。中等症や重症例、特に遊離筋移植術を受けた場合でも、力強い把握（パワグリップ）など、実用的な手の機能を取り戻すことは十分に可能です³⁰。しかし、元通りの細かい、精密な指の動きを完全に取り戻すことは、依然として大きな挑戦となります。

よくある質問

結論

フォルクマン拘縮は、それ自体が恐ろしい病気である以上に、「予防できたはずの悲劇」という側面を持つ、非常に重い意味を持つ後遺症です。本記事で繰り返し強調したように、その運命を分ける鍵は、前段階である急性コンパートメント症候群、特に子供における警告サイン「3つのA」を、保護者と医療従事者がいかに迅速に捉え、行動に移せるかにかかっています。

万が一、フォルクマン拘縮が確立してしまったとしても、現代の医療、特に手外科領域の進歩は目覚ましく、機能回復のための様々な選択肢が存在します。しかし、それらは長く困難な道のりを伴うことも事実です。この記事が、子供たちの腕を守るための一助となり、また、すでに障害と向き合っている患者様とご家族にとって、希望と正しい情報への道標となることを、JHO編集委員会一同、心から願っています。