フォン・ヴィレブランド病：出血しやすい体質を理解し、管理するための完全ガイド

フォン・ヴィレブランド病（VWD）とは？

フォン・ヴィレブランド病（VWD）は、遺伝性の出血性疾患の中で最も頻度が高いものです⁷。この病気の核心を理解するためには、まず血液が固まる仕組みにおける「フォン・ヴィレブランド因子（von Willebrand factor – VWF）」というタンパク質の極めて重要な役割を知る必要があります。

VWF因子：「止血」の舞台裏で活躍する英雄

VWFは、主に血管の内側を覆う血管内皮細胞でつくられる、非常に大きな糖タンパク質です⁵。その役割は二重であり、止血メカニズムの両輪を担っています。

1. 初期止血（一次止血）の「橋渡し役」: 血管が傷つくと、その下のコラーゲンが露出します。VWFは、このコラーゲンと血小板の両方に結合する「橋」として機能し、血小板が傷口にしっかりと付着するのを助けます¹。これにより、初期の血栓である「血小板血栓」が形成され、出血を食い止めます。VWDではVWFが不足または機能不全に陥るため、このプロセスがうまくいかず、出血時間が長くなります。これが、あざや鼻血といった皮膚・粘膜の出血症状の主な原因です⁸。
2. 二次止血における「護衛役」: VWFは、もう一つの重要な凝固因子である「第VIII因子（FVIII）」の運び屋兼護衛役も務めます¹。FVIIIは安定したフィブリン血栓（かさぶたの元）を作るために不可欠ですが、単独では血中を漂うとすぐに分解されてしまいます。VWFはFVIIIと結合することで、FVIIIを分解から守り、その寿命を延ばします。そのため、VWFが著しく低い重症のVWDでは、FVIIIも連動して低下し、関節内出血など、血友病A（FVIIIの先天性欠損症）に似た深部出血を引き起こすことがあります⁵。

VWFは、大きさの異なる様々な「多量体（マルチマー）」として血中に存在します。中でも分子量の大きい高分子量マルチマーが、最も止血活性が高いとされています⁵。一部のVWDでは、この高分子量マルチマーが選択的に欠損することが特徴です。

遺伝的背景：なぜVWDになるのか

VWDは遺伝性の疾患ですが、その遺伝形式は一様ではありません。

• 常染色体優性遺伝: 最も多い1型と2型の多くはこの形式をとります⁸。これは、両親のどちらか一方から病気の原因となる遺伝子を1つ受け継ぐだけで発症する可能性があることを意味し、子供が病気を受け継ぐ確率は50%です⁹。
• 常染色体劣性遺伝: 最も重症な3型と特殊な2N型はこの形式です⁹。発症するためには、両親それぞれから原因遺伝子を1つずつ、合計2つ受け継ぐ必要があります。この場合、両親は無症状のキャリア（保因者）であることが多いです¹⁰。

特筆すべきは、家族に誰も出血しやすい人がいなくてもVWDを発症することがある点です。これは「新生突然変異」と呼ばれ、精子や卵子が作られる過程、あるいは受精後のごく初期に遺伝子に偶然変異が生じるもので、約30%の症例がこれに該当すると報告されています⁷¹¹。また、同じ遺伝子変異を持つ家族内でも症状の重さが全く異なる「表現型の多様性」や、遺伝子変異を持っていても全く症状が出ない「不完全浸透」といった現象も、この病気の複雑な側面です⁹。

VWDの分類：全てのVWDが同じではない

VWDは、VWFの異常の種類によって、大きく3つのタイプに分類されます。正確な分類は、治療方針を決定する上で極めて重要です⁸。

日本の現状：見過ごされる多くの患者たち

VWDは世界で最も多い遺伝性出血疾患で、人口の0.1%から1%が罹患していると推定されています⁷。しかし、日本で診断・登録されている患者数は約1,300〜1,500人にとどまっています²。日本の人口に基づけば、実際には12万人以上の患者がいる可能性があり、この「診断ギャップ」は深刻な課題です。多くの人々が、原因不明の出血症状に悩みながらも、それが治療可能な疾患であることに気づいていないのです。この背景には、軽症例では症状が「体質」と見なされがちなことや、月経の異常が婦人科の問題としてのみ捉えられることなどがあります¹²¹³。

症状に気づく：あなたはVWDのリスクがありますか？

VWDの症状は非常に多彩ですが、共通するのは皮膚や粘膜からの出血傾向です。以下のセルフチェックリストで、ご自身の状態を確認してみましょう。

特別な注意が必要な女性のVWD

VWDは男女同じ頻度で発生しますが、女性は月経、妊娠、出産といったライフイベントを通じて、特有の、そしてしばしばより重い負担を経験します¹²。

• 過多月経: これは女性VWD患者で最も一般的な症状です⁵。日常生活に支障をきたすだけでなく、慢性的な鉄欠乏性貧血を引き起こし、深刻な疲労感や息切れの原因となります¹²。残念ながら、この症状は「女性なら当たり前」と見過ごされ、診断が何年も遅れることが少なくありません。
• 妊娠と出産: 妊娠中はVWFレベルが自然に上昇するため、一時的に症状が改善することがあります¹。しかし、出産後にはVWFレベルが急激に元に戻るため、数日から数週間経ってから起こる「遅発性産後出血」のリスクが高まります⁵。そのため、VWDを持つ女性の妊娠・出産管理には、血液内科医と産婦人科医の緊密な連携が不可欠です。

過多月経はVWDの重要なサインかもしれません。「いつものこと」と我慢せず、出血傾向について医師に相談することが、生活の質を改善する第一歩です。

診断への道のり

VWDの診断は、単一の検査で完了するものではなく、臨床評価と専門的な血液検査を組み合わせた多段階のプロセスを必要とします¹。日本血栓止血学会（JSTH）や国際的な学会のガイドラインは、体系的な診断アプローチを推奨しています³⁴。

ステップ1：臨床評価と初期スクリーニング

診断の第一歩は、詳細な問診から始まります。医師は、出血の種類、頻度、重症度、家族歴などを詳しく尋ねます。近年、国際ガイドラインでは「出血評価ツール（BATs）」という標準化された質問票の使用が強く推奨されており、これにより客観的な評価が可能になります⁴。初期の血液検査として、血算（CBC）、プロトロンビン時間（PT）、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）が行われますが、これらが正常であってもVWDを否定することはできません¹。

ステップ2：確定診断のための専門検査

臨床的にVWDが疑われる場合、以下の3つの核心的な検査が行われます¹。

1. VWF抗原量 (VWF:Ag): 血中のVWFタンパク質の総量を測定します。
2. VWF活性 (VWF Activity): VWFが血小板に結合する能力（機能）を測定します。従来はVWF:RCoという検査が主流でしたが、近年ではより精度の高いVWF:GPIbMなどの新しい検査が推奨されています⁴。
3. 第VIII因子活性 (FVIII:C): VWFがFVIIIを保護する機能が正常かどうかを評価します。

ステップ3：結果の解釈と病型分類

これらの検査結果を総合的に解釈することで、VWDの診断と病型分類が可能になります。特に、「VWF活性／VWF抗原量」の比率は重要で、この比率が低い場合はVWFの機能異常（2型）が示唆されます¹⁵。2型が疑われる場合は、VWFマルチマー分析（VWFの大きさの分布を調べる）、リストセチン誘発血小板凝集能（RIPA）検査、VWF-FVIII結合能検査などの追加検査を行い、2A、2B、2M、2Nといった詳細な病型を特定します¹⁶。遺伝子検査も、複雑な症例の確定診断や遺伝カウンセリングに役立ちます⁹。

VWFはストレスや炎症、妊娠などで一時的に増加するため、特に軽症例の診断には、体調が安定している時に複数回検査を行うことが重要です¹。

VWDの管理と治療

VWDの治療目標は、単に出血を止めるだけでなく、出血を予防し、患者が活動的で充実した生活を送れるようにすることです。治療計画は、画一的なものではなく、深く個別化される必要があります。

個別化治療の原則：「共有意思決定」の重要性

現代のVWD治療では、「万人に合う一つの治療法」は存在しないという考え方が基本です。治療計画は、以下の要素を総合的に考慮して、患者一人ひとりに合わせて調整されます。

• VWDの病型と重症度: 治療薬の効果や禁忌が病型によって異なるため、最も重要な決定要因です⁵。
• 臨床状況: 急性の出血か、手術前の予防か、過多月経の管理かによって治療内容は異なります¹⁷。
• 患者のライフスタイルと希望: スポーツ活動や職業、個人の目標も治療計画に影響します。

最新の国際ガイドラインは、医師と患者が対話し、共に最善の治療法を決定する「共有意思決定（shared decision-making）」の重要性を強調しています¹⁸。

主な治療選択肢

VWDの管理には、主に3つのカテゴリーの薬剤が用いられます。

日常生活でのセルフケアと生活の質の向上

薬物治療だけでなく、日常生活での工夫もVWDの管理には不可欠です。

• 安全な鎮痛薬の選択: アスピリンやイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は血小板の機能を妨げるため避けるべきです¹⁴。アセトアミノフェンがより安全な選択肢です。
• 安全な身体活動: 水泳、ウォーキング、サイクリングなど、衝突や怪我のリスクが低い運動が推奨されます。コンタクトスポーツは避けるべきです¹⁴。
• 医療情報の発信: 歯科医や外科医を含むすべての医療提供者に、自分がVWDであることを事前に伝えることが重要です¹⁴。
• 医療情報IDの携帯: 「フォン・ヴィレブランド病」と明記されたブレスレットやカードを携帯することは、緊急時に命を救う可能性があります¹⁴。

日本におけるVWD：支援と研究

日本の読者にとって、国内の医療制度や研究の動向を理解することは非常に重要です。

日本の診療ガイドラインと国際標準

日本のVWD診療は、主に日本血栓止血学会（JSTH）が発行する「von Willebrand病の診療ガイドライン 2021年版」に基づいて行われます³。このガイドラインは、日本の実情に合わせた診断基準や治療法を示しており、国内の医師にとって最も重要な指針です。同時に、日本の医療界はASH/ISTH/NHF/WFHなどの国際的なガイドラインも参照し、常に世界標準の医療を提供することを目指しています²⁰。

医療費助成制度：経済的負担の心配なく治療を受けるために

VWD患者とその家族にとって最も重要な情報の一つが、公的な医療費助成制度です。VWDは国の「指定難病」には含まれていませんが、これは支援がないという意味では全くありません²¹。患者は以下の制度を利用することで、高額な治療費の自己負担が実質的に無料になるなど、手厚い支援を受けることができます²²。

• 小児慢性特定疾病医療費助成制度: 18歳未満の患者が対象（条件により20歳まで延長可能）²³。
• 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業: 20歳以上の患者が対象²³。

申請手続きは、お住まいの自治体の窓口（保健所など）で行います。詳細については、病院の医療ソーシャルワーカーや自治体の担当者に相談することが推奨されます。

日本の先進的な研究

日本はVWD研究においても活発な貢献をしています。奈良県立医科大学は、複雑なVWD診断、特に後天性フォン・ヴィレブランド症候群（AVWS）の研究で国内をリードしています²⁴。また、東北大学東北メディカル・メガバンク機構は、日本人集団におけるVWDの遺伝的特徴を解明する大規模な研究を進めており、欧米のデータとは異なる可能性を指摘しています⁶。こうした研究は、将来的に日本人にとってより精度の高い診断法や治療法の開発につながることが期待されます。

よくある質問

結論

フォン・ヴィレブランド病は、決して稀な病気ではなく、診断されずに苦しんでいる可能性のある多くの人々にとって、身近な問題です。しかし、医学の進歩により、今日では正確な診断と効果的な治療法が存在します。正しい知識を持つことは、不安を和らげ、ご自身の健康を主体的に管理するための第一歩です。出血しやすいという「体質」を、もはや諦める必要はありません。この記事が、あなたが専門家への相談を決意し、より良い生活の質を取り戻すための一助となることを心から願っています。一人で悩まず、ぜひ医療機関の扉をたたいてください。