乾皮症の包括的マネジメント：病態生理から最新の治療戦略まで

第1部: 乾皮症の病態生理と疫学

1.1. 乾皮症の定義と分類：美容的観点から病態的観点まで

日本の臨床および消費者の文脈において、乾燥肌に関連する用語を明確に区別することは、最も基本的かつ重要な第一歩です。一般的に「乾燥肌（かんそうはだ）」という言葉は、美容やパーソナルケアの分野で使われ、特に季節によって水分が不足しがちな肌質を指します¹。対照的に、医学の世界では「乾皮症（かんぴしょう）」や、より具体的には「皮脂欠乏症（ひしけつぼうしょう）」といった用語が用いられ、これらは皮膚のバリア機能の低下を特徴とする、医学的介入を必要とする病的な状態を示します²。
この区別は単なる言葉の違いではなく、臨床的な連続性（スペクトラム）を反映しています。環境要因による軽度の乾燥肌から始まった状態も、不適切な管理や加齢などのリスク因子が加わることで、水分と脂質の両方が失われた乾皮症へと進行し、最終的にはバリアが完全に破壊された真の皮膚炎である「皮脂欠乏性湿疹」に至ることがあります。したがって、この病態スペクトラムの各段階で早期に認識し、適切な介入を行うことが極めて重要です。
医学的に、乾皮症（Xerosis Cutis）は、表皮バリア機能の低下に起因する、通常よりも異常で重度の皮膚乾燥状態として定義されます³。典型的な臨床症状には、皮膚の粗造、くすみ、落屑（らくせつ、うろこ状の皮むけ）、つっぱり感などがあり、重症化すると亀裂、掻痒（そうよう、かゆみ）、さらには出血が見られることもあります⁴。重症度の評価は、日本のガイドラインで提案されているような乾燥度や落屑のスケールを用いて行われます²。また、臨床研究では、経皮水分蒸散量（Transepidermal Water Loss – TEWL）や角層水分量（Stratum Corneum – SC hydration）の測定といった客観的な評価法が、治療効果を定量化するために頻繁に用いられます⁵。

1.2. 皮膚バリア機能と角層の役割

乾燥を防ぎ、外部の刺激から体を守るという皮膚の核となる機能は、その最外層である角層（かくそう、stratum corneum）が担う「皮膚バリア機能」にあります。角層の構造はしばしば「レンガとモルタル」モデルで説明され、約15〜20層の角層細胞（corneocytes、「レンガ」）が、細胞間脂質の基質（「モルタル」）によって強固に結びつけられています⁴。

• 「レンガ」（角層細胞）と天然保湿因子（NMFs）の役割:
  角層細胞は死んだ細胞ですが、水分保持において重要な役割を果たします。細胞内には、水分を強力に引き寄せて保持する能力を持つ分子の混合物である「天然保湿因子（Natural Moisturizing Factors – NMFs）」が含まれています⁴。NMFsは角層の乾燥重量の約10%を占め、主に角層細胞の分化の最終段階でフィラグリンというタンパク質が分解されることによって生成されます⁴。NMFsの主成分はアミノ酸、乳酸、尿素などです。遺伝子変異などによるフィラグリンの欠乏は、アトピー性皮膚炎とそれに伴う重度の乾燥肌の根源的な原因の一つです。
• 「モルタル」（細胞間脂質）の役割:
  細胞間脂質の基質は、経皮水分蒸散量（TEWL）を防ぎ、バリアの完全性を維持する上で決定的な役割を担います。この「モルタル」層は、セラミド、コレステロール、遊離脂肪酸という3つの主要な脂質成分で構成されています⁴。中でもセラミドは最も重要な脂質成分で、角層の重量のかなりの部分を占めます。バリアが損傷してTEWLが増加すると、体はサイトカインの連鎖反応を活性化する信号を受け取り、最終的にセラミドの産生を増加させてバリアを修復します⁴。現代の保湿剤の処方では、この自然な脂質構造を模倣し回復させるために、複数の種類のセラミド（最大9種類）が配合されることがよくあります⁴。

最適な機能を維持するための角層の理想的な水分量は10%から30%です。水分量が10%未満に低下すると、角層の剥離（desquamation）を担う酵素が効率的に働かなくなり、表面に死んだ角層細胞が蓄積して、落屑やごわつきといった現象を引き起こします。同時に、水分不足はバリアを損傷させ、「隙間」を作り出してTEWLを増加させ、病的な悪循環を生み出します⁴。

1.3. 原因とリスクファクター

皮膚バリア機能の低下と乾燥肌は、多くの内的および外的要因によって引き起こされる可能性があります。

• 内的要因 (Endogenous Factors):
  • 加齢: 最も一般的な内的原因の一つです。自然な老化プロセスにより、表皮脂質やNMFsの産生が減少し、細胞のターンオーバーが遅くなるため、皮膚の保湿能力が低下します。日比野佐和子医師によると、皮膚の保水能力は30代で65%に、40代では50%未満にまで低下します⁹。特に高齢者は皮脂欠乏症の有病率が非常に高く、一部の報告では65歳以上の70%以上が乾燥肌であるとされています²。
  • 基礎疾患: アトピー性皮膚炎、乾癬、糖尿病、甲状腺疾患、慢性腎臓病などの全身性疾患は、しばしば重度の乾燥肌を伴います²。
  • 薬剤: レチノイド、利尿薬、一部のがん治療薬など、特定の薬剤は副作用として皮膚乾燥を引き起こすことがあります¹⁰。
• 外的要因 (Exogenous Factors):
  • 環境: 寒く乾燥した気候や低い湿度、特に冬場は、季節性の乾燥肌の主な原因です。暖房や冷房の使用も室内の湿度を下げ、状態を悪化させます³。
  • 生活習慣:
    • 頻繁すぎる入浴や42°C以上の熱いお湯の使用は、角層から保護脂質やNMFsを溶かし出して洗い流してしまいます¹¹。
    • 強力でアルカリ性の洗浄剤（伝統的な固形石鹸など）の使用は、皮膚の自然なpHを変化させ、脂質バリアを破壊します⁴。
    • タオルで強くこする、過度な角質除去、洗顔時の摩擦などの物理的な行為は、角層を傷つける可能性があります³。
    • 水分摂取不足や長時間の紫外線曝露も皮膚の水分喪失に寄与します³。
  • 職業: 美容師、医療従事者、清掃員など、水や化学物質、刺激物に頻繁に接触する仕事に従事する人々は、乾燥肌や接触皮膚炎のリスクが高くなります⁴。

1.4. 日本および世界における疫学

乾燥肌は世界的に一般的な健康問題ですが、特に日本においては特有の疫学的特徴と医療的負担を伴います。

• 日本における有病率:
  データによると、日本はアトピー性皮膚炎の有病率が高い国の一つであり、この疾患はバリア機能障害と乾燥肌に密接に関連しています。国際的なISAAC調査では、日本の6〜7歳の子供におけるアトピー性皮膚炎の有病率は16.9%と報告されています¹⁵。国内調査でも、症状を持つ人の割合は年齢とともに減少し、乳児の6〜32%から大学生の5〜9%になります。しかし、大学職員を対象とした調査では、若年成人、特に20代の女性（10.2%）で依然として有病率が高いことが示されています¹⁵。
  さらに重要なのは、急速に高齢化が進む日本において、高齢者の乾皮症（皮脂欠乏症）の負担が、静かではあるものの重大な公衆衛生問題となっている点です。日本の65歳以上の人口は総人口の約28.7%を占め（2020年時点で約3617万人）、その数は増加し続けています²。報告によれば、高齢者の70%以上が乾燥肌に罹患しています²。この状態は、身体的な不快感（かゆみ、痛み）だけでなく、慢性的な掻痒、睡眠障害、二次的な皮膚感染症（掻き壊しによる）といったより深刻な合併症への入り口となり、生活の質を著しく低下させます。ある研究では、高齢者介護施設の入所者の約39.7%が乾燥肌と診断され、保湿剤による治療を受けていることが示されており、長期介護の現場におけるこの問題の蔓延を浮き彫りにしています¹⁶。
• 世界市場:
  乾燥肌の蔓延は、その治療市場の規模にも反映されています。世界の乾燥肌治療市場は2022年に1340.3億米ドルと評価され、2030年には1820.2億米ドルに達すると予測されており、年平均成長率（CAGR）は5.70%です¹⁷。この成長は、スキンケアの重要性に対する人々の認識の高まりと、効果的な製品や治療法への需要が増加していることを示しています。

第2部: 保湿療法の科学的根拠

2.1. 保湿剤の分類と作用機序

保湿療法は、乾燥肌の管理と治療の基盤です。保湿製品に含まれる成分は、主に閉塞（occlusion）、湿潤（humectancy）、軟化（emollience）という3つのメカニズムを通じて作用します。最も効果的な保湿製品は、通常、これら3つのメカニズムで作用する成分を組み合わせ、水分補給とバリア機能の回復を最適化するものです⁴。

• 閉塞剤 (Occlusives):
  機序: 主に油性の成分で、皮膚表面に疎水性の膜を形成することで作用します。この膜が物理的なバリアとして機能し、経皮水分蒸散量（TEWL）を大幅に減少させます⁶。水分の蒸発を防ぐことで、皮膚の深層からの水分が角層に蓄積し、水分補給を助け、自然なバリア修復プロセスを促進します。入浴直後など、肌がまだ湿っているときに塗布すると最大の効果を発揮します²⁰。
  例: ワセリンは最も効果的な閉塞剤として知られ、TEWLを約99%減少させることができます⁷。その他の例としては、ミネラルオイル、パラフィン、ミツロウ、ラノリン、ジメチコンやシクロメチコンのようなシリコーン類があります⁴。
• 湿潤剤 (Humectants):
  機序: 吸湿性の分子であり、周囲の環境（湿度が高い場合）と皮膚の深層（真皮）の両方から水分分子を引き寄せ、角層内に保持することで作用します⁶。これにより、角層の水分含有量が直接的に増加します。
  例: グリセリンはスキンケア製品において最も効果的な湿潤剤と見なされています⁴。その他の一般的な湿潤剤には、尿素、ヒアルロン酸、プロピレングリコール、ソルビトール、乳酸（AHAの一種）、ハチミツなどがあります⁴。
• 軟化剤 (Emollients):
  機序: 主に脂質であり、剥がれかけている角層細胞間の隙間を埋めることで作用します。この作用により、皮膚表面が滑らかになり、摩擦が減少し、より柔らかい感触が得られます⁶。多くの軟化剤は閉塞性も持ち合わせており、水分喪失の防止に寄与します。セラミドのようなより先進的な軟化剤は、皮膚を柔らかくするだけでなく、バリアの脂質「モルタル」構造を直接修復・強化することにも関与します。
  例: セラミド、コレステロール、脂肪酸などの生理的脂質、シアバターなどの植物性バター、ココナッツオイルや大豆油などの植物油、スクワレンなどがあります⁷。

湿潤剤に関する注意点として、低湿度の環境下（例えば、エアコンの効いた部屋や乾燥した冬）では、湿潤剤が引き寄せる水分の主な供給源は皮膚の深層（真皮）になります⁶。もし効果的な閉塞剤が上から塗布されていないと、この水分が容易に環境中へ蒸発してしまい、長期的にはTEWLを増加させ、皮膚をさらに乾燥させる可能性があります。したがって、水分を「引き寄せる」湿潤剤と、その水分を「閉じ込める」閉塞剤の両方を使用した組み合わせ戦略が、最も最適なアプローチとなります。

2.2. 主要な保湿成分の詳細な分析

皮膚科学の進歩は、単に「保湿する」（一時的に水分を与える）ことから、「バリアを修復する」（皮膚が自ら水分を保持する能力を回復させる）ことへと焦点を移してきました。これは、皮膚の天然成分と構造的・機能的に類似した成分の使用が増えていることに反映されています。

• グリセリン: 古典的で非常に効果的な湿潤剤であり、分子が小さいため角層の深くまで浸透できます。X線回折法を用いたある研究では、グリセリンが細胞間だけでなく角層細胞の内部にも浸透し、ソフトケラチン構造に作用して細胞自体の保水能力を高めることが示されました²²。ヒアルロン酸と比較して、短期的には吸湿性が劣るかもしれませんが、グリセリンはより優れた長期的な保湿効果を示します²³。
• 尿素: NMFsの天然成分であり、二重の作用を持ちます。低濃度（10%未満）では主に強力な湿潤剤として機能します。高濃度（10%以上）では角質溶解作用を示し、魚鱗癬やひび割れたかかとの皮膚のような角化が亢進した状態において、厚い鱗屑や死んだ細胞を柔らかくして剥がすのに役立ちます⁴。この角質溶解メカニズムは、グリコール酸によるケミカルピーリングと基本的に類似しています²⁴。尿素はまた、バリア機能を改善し、かゆみを軽減することが示されています⁷。
• ヒアルロン酸: グリコサミノグリカンの一種で、その重量の何倍もの水分を保持する能力で知られています。しかし、分子サイズが大きいため、主に皮膚表面で作用し、保湿膜を形成して即時的なハリと潤い感をもたらします。一方、グリセリンのようなより小さな分子は、内部から水分を供給するために、より深く浸透することができます⁴。
• セラミド: バリア修復療法の中心的成分です。セラミドは細胞間「モルタル」を構成する主要な脂質であり、角層細胞の結合を維持し、水分喪失を防ぐ上で極めて重要な役割を果たします⁴。アトピー性皮膚炎のような疾患では、皮膚に先天的なセラミド欠乏が見られます。したがって、外用製品を通じて外部からセラミドを補給することは、損傷したバリア構造を直接回復させるのに役立ちます。セラミドや疑似セラミド（例：セチルPGヒドロキシエチルパルミタミド）を含む処方が、皮膚の水分量とバリア機能を大幅に改善することが臨床研究で証明されています⁵。
• 日本で研究されているその他の成分:
  • セリシン: 繭由来のタンパク質で、日本の保湿剤に組み込まれています。ある研究では、セリシンとセラミドNPを含む製品が高齢者の角層水分量を大幅に改善したことが示されました⁵。
  • ポリエーテルおよびリン脂質ポリマー: 日本の科学者たちは、両親媒性ポリエーテルやリン脂質ポリマーといった新しいポリマー技術を開発し、使用感の良い（べたつかない）高機能保湿剤を創出しています。これらは他の有効成分の浸透を制御し、汚染や紫外線などの環境ストレスから皮膚を保護する能力も持ちます²⁶。

2.3. 保湿剤の有効性に関する臨床的エビデンスの評価

保湿療法の有効性は、作用機序の理論だけでなく、多くの臨床研究や高レベルのシステマティックレビューによっても証明されています。
最も強力なエビデンスの一つは、2017年のCochraneシステマティックレビューからもたらされました。この分析は、多数のランダム化比較試験に基づいており、以下の重要な結論を導き出しました²⁷：

• 保湿剤の使用は、アトピー性皮膚炎の症状を大幅に改善し、SCORADスコア（重症度評価尺度）の低下で示される。
• 定期的な保湿剤の使用は、疾患の増悪（フレア）の頻度を減少させる。
• 保湿剤を使用する患者は、外用コルチコステロイドの使用量が少なくなる傾向があり、それによってステロイドの副作用リスクを低減する効果（ステロイド・スペアリング効果）がある。

特に、このレビューは、グリチルレチン酸、尿素、グリセリンを含むクリームが、基剤（ビヒクル）のみまたは無治療と比較して優れた効果を示したことを強調しています。
日本の研究も価値あるエビデンスを提供しています。老人ホームの高齢者を対象としたある介入研究では、3種類の市販保湿クリームの効果を比較しました。その結果、セリシン/セラミド（保湿剤A）およびスクワレン/疑似セラミド（保湿剤B）を含む製品が、通常のケアのみの群と比較して角層水分量を著しく改善したことが示されました⁵。これは、特にこの特殊な集団に対して、適切な成分、特にバリア修復成分を選択することの重要性を裏付けています。
以下に、主要な保湿成分をまとめた表を示します。これは臨床医にとって、迅速かつエビデンスに基づいた参照ツールとなります。

第3部: 臨床ガイドラインと包括的治療戦略

3.1. 日本の専門ガイドラインからの推奨事項

日本の医学会は、乾燥肌および関連疾患の管理に関するエビデンスに基づいた推奨事項を提供する詳細な臨床ガイドラインを発行しています。

• アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2021 & 2024:
  日本皮膚科学会と日本アレルギー学会によって作成されたこのガイドラインは、保湿療法を治療の不可欠な柱と位置づけています。
  • 保湿は基本: 保湿剤の使用は、疾患のすべての重症度レベルにおいて最高レベルで推奨されています（推奨度1、エビデンスレベルA）¹²。
  • 併用と維持: 急性期には、炎症を抑制し症状を改善するために、外用抗炎症薬（コルチコステロイドやタクロリムスなど）と保湿剤を併用すべきです。さらに重要なのは、炎症が寛解した後も、バリア機能の安定性を維持し再発を防ぐために、保湿剤の毎日の継続使用が必要であることです¹⁵。
  • 先進治療でも必須: ガイドラインはまた、患者が生物学的製剤（デュピルマブなど）やJAK阻害薬のような新しく効果的な全身療法を受けている場合でも、外用保湿剤の継続的な使用は必須であり、省略できないことを強調しています²⁸。
• 皮脂欠乏症診療の手引き 2021:
  このガイドラインは、高齢者に多い乾皮症に特に焦点を当て、この対象者向けの実用的な推奨事項を提供しています。
  • 高齢者への焦点: この文書は高齢者人口における乾皮症の負担を認識し、適切な管理戦略を提案しています²。
  • 早期介入: 皮膚に明らかな乾燥、落屑、掻き傷の兆候があり、患者がかゆみを訴えていなくても、湿疹への進行を防ぐために医療用保湿剤による介入を開始することが推奨されています²。
  • 頻度と用量: 1日2回の保湿剤塗布が、1日1回よりも皮膚の水分量を改善する上で効果的であることが証明されています²。患者や介護者に正しい用量と塗布方法を指導することが非常に重要です²。
  • 洗浄に関する助言: ADGLと同様に、この手引きも石鹸や過度の洗浄剤の使用を避けることを強調しています。これらは乾燥肌を悪化させる可能性があるためです²。

3.2. エビデンスに基づくスキンケアの実践

臨床ガイドラインは、乾燥肌管理のゴールドスタンダードと見なされる基本的な「治療の三本柱」について一致した見解を示しています。これらの原則を厳守するよう患者を教育することが、治療の長期的成功の鍵となります。

1. 優しい洗浄:
   • テクニック: 石鹸成分を含まない（ソープフリー）、無香料、無着色の優しい洗浄製品を使用します。製品を手でよく泡立ててから肌に塗り、タオルやブラシのような摩擦を伴う道具ではなく、手で優しく洗うべきです⁴。
   • 水温: 常にぬるま湯（36〜38°Cが理想）を使用します。熱いお湯は皮膚の自然な保護脂質を溶かして洗い流してしまうため、絶対に避けるべきです⁴。
   • 時間: 入浴や洗顔の時間は5〜10分に制限し、皮膚が水や洗浄剤にさらされる時間を最小限に抑えます³⁴。
2. 積極的な保湿:
   • ゴールデンタイム: 保湿剤を塗る最も効果的なタイミングは、入浴や洗顔直後、理想的には3分以内です。この時、肌はまだ湿っており、クリームを塗ることでその水分を「閉じ込め」、蒸発を防ぐことができます¹⁰。
   • 適切な用量: 保湿剤の使用量が不十分であることは、治療効果を低下させる一般的な誤りです。「フィンガーチップユニット（FTU）」という概念は、実用的で有用な指針です。1 FTUは、口径5mmのチューブから人差し指の先端から第一関節のしわまで出した量と定義されます。この量（約0.5g）は、大人の手のひら2枚分の面積に塗るのに十分です³³。ローションのような液体製品の場合、1 FTUは1円玉大の量と推定できます³³。この用量を守ることで、皮膚が必要な有効成分を十分に受け取ることが保証されます³⁰。
   • 塗布テクニック: 保湿剤は毛の流れに沿って優しく塗り、強くこすったり、マッサージしたりしないでください。これらの行為は敏感な肌をさらに刺激する可能性があります¹⁴。
3. 毎日の紫外線対策:
   • 紫外線（UV）放射は、皮膚のバリア機能を損ない、TEWLを増加させ、乾燥肌を悪化させる要因です。したがって、日焼け止めは、老化や皮膚がんの予防だけでなく、乾燥肌のケアプランに不可欠な一部です¹。UVAは雲や窓ガラスを透過するため、天候にかかわらず、屋内にいるときでさえ、毎日広域スペクトルの日焼け止めを使用すべきです¹⁴。

3.3. 生活習慣・環境指導

包括的な管理戦略は、単に薬を塗ることだけにとどまりません。日本の専門家は、皮膚が全身の健康を映す鏡であるという深い理解に基づき、非常に具体的な生活習慣のアドバイスをしばしば取り入れます。

• 食事: 日本で著名な皮膚科医である慶田朋子医師は、内側からの栄養の重要性を強調しています。彼女は、体がセラミドを合成するための原料となるオメガ3脂肪酸（チアシード、えごま油などに含まれる）のような健康的な脂肪の摂取を推奨しています。また、ヨーグルトや納豆などの発酵食品は腸内細菌叢を改善するとされ、これが皮膚の保湿機能に良い影響を与える可能性があるというエビデンスがあります³⁷。タンパク質、ビタミン（特にA、B、C）、ミネラルが豊富なバランスの取れた食事は、健康な皮膚細胞を構築するための基礎です³⁸。
• 生活環境: 室内の湿度を最適（約50〜60%）に保つことが非常に重要です。特に冬場や暖房・冷房使用時には、加湿器を使用することで、皮膚から環境への水分喪失を防ぐことができます³²。
• 衣類と接触素材の選択: 特に下着や寝具には、綿やシルクのような柔らかく、通気性が良く、刺激の少ない素材を選ぶべきです。ウールのような粗い生地や、静電気を帯びやすく摩擦を引き起こす可能性のある合成繊維は、かゆみや乾燥を悪化させる可能性があるため避けるべきです³⁴。
• その他の要因: 皮膚の修復と再生に必要な成長ホルモンは主に睡眠中に分泌されるため、十分な睡眠を確保することが重要です。ストレス管理や禁煙も、健康な皮膚を維持するために重要な要素です³⁴。

3.4. 補助療法および先進的治療法

乾燥肌が症候性（赤み、かゆみ、丘疹）の皮膚炎に進行した場合、抗炎症療法の追加が必要になります。

• 湿疹化した場合:
  • 外用コルチコステロイド (TCS): 炎症の増悪を管理するための第一選択療法です。ステロイドの強さ（弱いものから非常に強いものまで）の選択は、炎症の重症度と病変部位によって決まります³⁵。
  • 外用カルシニューリン阻害薬 (TCIs): タクロリムスやピメクロリムスのような薬剤は、効果的な非ステロイド性の代替選択肢です。これらは顔、まぶた、間擦部などの敏感な部位に特に有用で、これらの部位ではステロイドの長期使用を避ける必要があります³⁵。
• 重症/難治性の場合:
  外用療法に反応しない中等症から重症のアトピー性皮膚炎患者には、全身療法が検討されることがあります。これらの選択肢には、炎症性サイトカインを標的とする生物学的製剤（デュピルマブ、ネモリズマブ、トラロキヌマブなど）や経口JAK阻害薬が含まれます。これらの薬剤の使用は、専門のガイドラインに厳密に従う必要があります⁴²。

よくある質問

結論と今後の展望

乾皮症の管理は、単一の治療法に頼るのではなく、病態生理の深い理解に基づいた多角的なアプローチを必要とします。本稿で詳述したように、その核心は、角層の「レンガとモルタル」構造によって担われる皮膚バリア機能の維持と修復にあります。臨床現場における我々の使命は、この科学的根拠を、患者一人ひとりの生活に根差した、実践可能かつ持続可能なケアプランへと落とし込むことです。
「洗浄」「保湿」「紫外線対策」という三本柱は、その普遍的な基本原則です。しかし、真に個別化された治療を実現するためには、患者の年齢、基礎疾患の有無、生活環境、そして社会的背景までを考慮に入れる必要があります。特に、日本の高齢者人口における乾皮症の管理は、介護者への教育や施設環境の整備といった、より広範な視点からの介入が不可欠です。
今後の展望として、皮膚マイクロバイオーム（皮膚常在菌叢）とバリア機能との関連性や、特定のシグナル伝達経路を標的とした新しい保湿成分の開発など、更なる研究の進展が期待されます。しかし、どのような先進的な治療法が登場しようとも、患者自身が自らの皮膚の状態を理解し、日々の地道なスキンケアを継続することの重要性は揺るぎません。したがって、我々医療提供者の最も重要な役割は、信頼できる情報を提供し、患者が自身の健康の主体的な管理者となることを支援し続けることにあると言えるでしょう。