【科学的根拠に基づく】脂質異常症の薬物療法を開始するタイミングの完全ガイド ― 日本動脈硬化学会ガイドライン2023年版を徹底解説

第1章 懸念の生物学的根拠：脂質と心血管危険性の理解

血液中の脂質は生命維持に不可欠ですが、そのバランスが崩れると動脈硬化の引き金となります。この章では、なぜ脂質が問題となるのか、その基本的なメカニズムを解説します⁴。

1.1. 血流中の主要な登場人物

血液中の脂質は、生命活動に不可欠な役割を果たしていますが、そのバランスが崩れると動脈硬化の主要な原因となります。主要な脂質には以下のものがあります⁴。

• LDLコレステロール (LDL-C): 「悪玉コレステロール」として知られ、肝臓から全身の細胞へコレステロールを運ぶ役割を担います。しかし、血中に過剰に存在すると血管壁に蓄積し、動脈硬化のプラーク（粥腫）形成の主因となります⁴。
• HDLコレステロール (HDL-C): 「善玉コレステロール」と呼ばれ、血管壁に溜まった余分なコレステロールを回収し、肝臓へ戻す「リバースコレステロールトランスポート」という重要な役割を果たします⁴。
• トリグリセライド (TG; 中性脂肪): 主にエネルギー源として貯蔵される脂肪の一種です。高値は、特に他の危険因子と組み合わさることで動脈硬化を促進することが知られています⁴。
• Non-HDLコレステロール (Non-HDL-C): 総コレステロールからHDL-Cを引いた値で、LDLコレステロールを含むすべての動脈硬化惹起性リポタンパク質の総量を示します。日本心臓財団によると、特に中性脂肪が高い場合や食後の採血時に、LDL-Cよりも優れた危険性指標となることがあり、近年その重要性が増しています⁸。

1.2. 沈黙の過程：脂質異常症が動脈硬化を促進する機序

脂質異常症は、自覚症状がないまま進行するため「サイレントキラー」とも呼ばれます⁶。国立循環器病研究センター冠疾患科によると、その病態生理は以下のように進行します⁵。過剰なLDL-Cが血管の内壁（内皮細胞）に侵入し、酸化されると、体はこれを異物とみなし、マクロファージなどの免疫細胞が集まる炎症反応が始まります。この過程でコレステロールを溜め込んだ泡沫細胞が形成され、これらが蓄積してプラーク（アテローム）となります⁴。

このプラークが成長すると血管は狭くなり、血流が阻害されます。さらに、プラークが不安定になり破裂すると、その部分を修復しようと血小板が集まり、血栓（血液の塊）が形成されます。この血栓が血管を完全に塞いでしまうと、その先の組織に酸素や栄養が届かなくなり、心臓では心筋梗塞、脳では脳梗塞を引き起こし、生命を脅かす事態に至ります⁴。この一連のプロセスが無症状で進行するため、健康診断などでの早期発見と予防的管理が極めて重要になるのです¹⁰。

1.3. 問題の規模：日本における脂質異常症の有病率と影響

脂質異常症は、日本において極めて一般的な健康問題です。厚生労働省の調査では、高LDLコレステロール血症の疑いがある成人の割合は非常に高く、多くの人々が危険性を抱えていることが示されています¹³。2017年の調査では、患者数は約220万人と推定されています⁴。

この高い有病率は、動脈硬化性疾患が日本人の主要な死亡原因の一つであり、健康寿命を縮める大きな要因となっている現状と直結しています³。国が「健康日本21」などの施策を通じて循環器病対策を推進する背景には、このような深刻な公衆衛生上の課題が存在します³。

特筆すべきは、2007年に診断名が「高脂血症」から「脂質異常症」へと変更された点です¹⁰。これは単なる名称変更ではありません。JMDC社の解説によれば、LDL-CやTGといった「高すぎる」脂質だけでなく、HDL-Cという「低すぎる」脂質も問題であるという認識への重要な概念的転換を意味します¹⁰。危険性は脂質の「異常なバランス」によってもたらされるという、現代の包括的な危険性管理の考え方がここに表れています⁸。

第2章 日本の標準治療：JASガイドラインの解体

薬物療法を開始するかどうかの判断は、日本動脈硬化学会（JAS）のガイドラインが示す4つのステップに従って、体系的に行われます³。

2.1. ステップ1：診断 ― 脂質異常症の公式な基準

まず、血液検査の結果が以下の診断基準に該当するかどうかで脂質異常症と診断されます。これは治療方針を決定するための出発点となります。基準値は空腹時採血に基づいています。

近年のガイドライン改訂の重要な点として、随時（非空腹時）採血におけるトリグリセライドの基準値（175mg/dL以上）が新たに設定されたことが挙げられます¹。これにより、食事の影響を受ける食後の脂質上昇も危険性として捉えることが可能となり、より現実的なスクリーニングが実施しやすくなりました¹⁶。

2.2. ステップ2：危険性評価 ― 久山町研究スコアの中心的な役割

診断だけでは治療は決まりません。次に最も重要なステップは、患者個人の今後10年間の動脈硬化性疾患の絶対発症危険性を評価することです。2022年版ガイドラインでは、そのための公式ツールとして「久山町研究スコア」が採用されました¹。このスコアは、福岡県の久山町で40年以上にわたり実施されている、世界的に著名な住民疫学調査のデータに基づいています。

スコアは、以下の6つの因子を用いて算出されます³。

• 性別
• 年齢
• 喫煙の有無
• 収縮期血圧
• LDLコレステロール値とHDLコレステロール値
• 糖代謝異常（明らかな糖尿病は除く）

このスコアの採用は、日本の脂質管理における大きな転換点です。以前用いられていた吹田スコアが主に冠動脈疾患の危険性を予測していたのに対し、久山町研究スコアは冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞を合わせた複合危険性を予測します¹。欧米に比べて脳卒中の割合が高い日本の疫学的特徴をより正確に反映したこのスコアを用いることで、日本人にとってより精度の高い危険性評価が可能になりました。これは、JASガイドラインが海外のものを単に模倣するのではなく、日本の実情に合わせて最適化されていることを示す好例です。

2.3. ステップ3：危険性層別化 ― 低・中・高危険性群の定義

久山町研究スコアの合計点と年齢から、一次予防（まだ動脈硬化性疾患を発症していない人）の患者は以下の3つの危険性区分に分類されます³。

• 低危険度群: 10年間の動脈硬化性疾患発症確率が2%未満
• 中危険度群: 10年間の動脈硬化性疾患発症確率が2%以上10%未満
• 高危険度群: 10年間の動脈硬化性疾患発症確率が10%以上

ただし、心筋梗塞や脳梗塞の既往がある場合（二次予防）、家族性高コレステロール血症、糖尿病、慢性腎臓病などの特定の病態を持つ場合は、スコア計算を待たずして自動的に高危険度群または二次予防として扱われ、より厳格な管理対象となります¹²。

2.4. ステップ4：目標設定 ― 個別化された脂質管理目標

最終ステップとして、危険性区分ごとに個別化された脂質管理目標値が設定されます。この目標値こそが、薬物療法を検討する上での具体的な指標となります。

この表が示すように、危険性が高くなるほどLDL-Cの目標値は厳しくなります。例えば、低危険度群では160mg/dL未満が目標ですが、心筋梗កើតの既往があり、さらに糖尿病を合併しているような最高危険度の患者では、70mg/dL未満という極めて厳格な管理が求められます。このように、薬を始めるべき「数値」は、個人の危険性の組み合わせによって大きく異なるのです。

第3章 臨床的道筋：生活習慣から薬物療法へ

治療方針は、まず生活習慣の改善から始まり、その効果と個人の危険性に応じて薬物療法の必要性が判断されます。

3.1. 普遍的な基盤：生活習慣改善の重要性

危険性の程度にかかわらず、すべての脂質異常症患者にとって治療の第一歩であり、かつ最も基本的な要素は生活習慣の改善です⁸。薬物療法が開始された後も、その効果を最大限に引き出すために継続が必要です。ガイドラインでは具体的な改善点が示されています⁸。

• 食事療法:
  • 適正体重の維持: 過食を避け、総摂取カロリーを管理します。厚生労働省のe-ヘルスネットによると、目標とするBMI（体格指数）は22が理想とされます²⁴。
  • 脂質の質を改善: 肉の脂身やバターなどの飽和脂肪酸、卵黄や内臓類などのコレステロールを多く含む食品の摂取を控えます¹⁰。
  • 推奨される食品: n-3系多価不飽和脂肪酸が豊富な青魚、大豆製品、野菜、海藻、未精製の穀物（玄米など）の摂取を増やします⁸。
  • 節制: アルコールや食塩の過剰摂取を控えます⁸。
• 運動療法:
  • ウォーキングや水泳などの中等度以上の有酸素運動を、1日合計30分以上、週に3日以上実施することが推奨されます⁸。何よりも継続することが重要です。

3.2. 決断のポイント：薬物療法開始へのステップガイド

生活習慣の改善を基本としつつ、薬物療法を開始するタイミングは危険性区分に応じて明確に定められています。ハートメディカルクリニックGeN 横浜綱島などの医療機関でも、このガイドラインに基づいた指導が行われています²⁰。

• 二次予防（心筋梗塞・脳梗塞などの既往あり）:
  最初のLDL-C値にかかわらず、生活習慣の改善と同時に直ちに薬物療法を開始します。目標は、再発予防のためにLDL-Cを迅速かつ強力に目標値（<100または<70 mg/dL）まで低下させることです⁸。
• 一次予防 – 高危険度群（糖尿病、慢性腎臓病、家族性高コレステロール血症合併など）:
  二次予防と同様に、生活習慣の改善と同時に薬物療法の開始を考慮します。高い将来危険性を早期に低減させることが目的です²⁰。
• 一次予防 – 中危険度群:
  この区分が、生活習慣改善の効果を見極める期間が最も重要となるグループです。まず、3～6ヶ月間、集中的な生活習慣の改善を行います。その期間が過ぎてもLDL-Cの目標値（<140mg/dL）を達成できない場合に、薬物療法の開始が検討されます²⁰。
• 一次予防 – 低危険度群:
  原則として薬物療法は推奨されません。治療の主眼は、良好な生活習慣を維持し、将来にわたって危険性を低く保つことに置かれます²⁰。

この治療アルゴリズムは、危険性に応じた柔軟な対応を示しています。特に中危険度群に対して設けられた3～6ヶ月の「猶予期間」は、薬物の過剰な使用を避け、患者自身の行動変容による危険性管理の機会を与えるという、計算されたアプローチです。しかし、危険性が高いと判断されれば、この猶予はなくなり、即座に薬物介入へと移行します。この「構造化された忍耐」とも言うべき戦略は、日本のガイドラインの洗練された特徴の一つです。

第4章 臨床実践におけるニュアンス：特別な配慮を要する病態

一部の疾患は動脈硬化の危険性を著しく高めるため、より積極的な脂質管理が求められます。

4.1. 高危険性の交差点：糖尿病

糖尿病は、それ自体が強力な動脈硬化の促進因子です。そのため、糖尿病患者の脂質管理目標はより厳格に設定されています。2023年のガイドライン改訂では、この点がさらに強調されました¹。

• 一次予防において、網膜症や腎症などの合併症がある、または喫煙している糖尿病患者のLDL-C目標値は<100mg/dLと、通常の中危険度群よりも厳しい値が設定されています¹⁵。
• 二次予防（心血管疾患の既往あり）の糖尿病患者では、目標値は<70mg/dLと、最も厳しいレベルの管理が求められます²¹。

4.2. 遺伝的要因：家族性高コレステロール血症 (FH)

家族性高コレステロール血症（FH）は、生まれつきLDL-Cを代謝する機能に異常がある遺伝性疾患で、若年から著しい高LDL-C血症を呈し、早期に動脈硬化が進行します⁵。

• FH患者は自動的に高危険度群または二次予防と同等に扱われ、非常に積極的な治療が必要です。
• 特に他の危険因子を合併する場合や、すでに動脈硬化性疾患を発症している場合のLDL-C目標値は<70mg/dLとされています²¹。
• 重症例では、スタチンなどの標準的な薬剤に加え、PCSK9阻害薬という強力な注射薬や、LDLアフェレーシスという血液透析に似た治療で直接LDL-Cを除去する方法が必要になることもあります⁵。

4.3. さらなる考慮事項：慢性腎臓病 (CKD) と高齢者

慢性腎臓病（CKD）もまた、独立した強力な心血管疾患の危険因子であり、厳格な脂質管理が求められます¹⁵。高齢者については、年齢自体が大きな危険因子である一方、多剤併用（ポリファーマシー）による副作用や、全体的な健康状態、生命予後などを総合的に勘案して、薬物療法の開始や中止を慎重に判断する必要があります²⁷。

第5章 国際的な視点：日・米・欧のガイドライン比較

日本のガイドラインを理解する上で、米国（AHA/ACC）および欧州（ESC/EAS）の主要なガイドラインとの比較は有益な視点を提供します。

5.1. 米国のアプローチ (AHA/ACC)

米国心臓協会/米国心臓病学会のガイドラインは、医師と患者の対話（clinician-patient risk discussion）を重視し、LDL-Cの絶対目標値を設定するのではなく、スタチンの「強度」（高強度、中強度など）を決定し、LDL-Cの「低下率」（例：高強度スタチンで50%以上低下させる）を目標とする点に特徴があります²⁸。LDL-Cの閾値（例：70mg/dL）は、スタチン治療で効果が不十分な場合に、エゼチミブやPCSK9阻害薬などの非スタチン薬を追加するかどうかを判断するための「検討の引き金」として用いられます²⁸。

5.2. 欧州のアプローチ (ESC/EAS)

欧州心臓病学会/欧州動脈硬化学会のガイドラインは、3者の中で最も積極的です。その哲学は「低ければ低いほど良い（the lower, the better）」という原則に基づき、非常に厳格な絶対的なLDL-C目標値の達成を最優先します³¹。

• 高危険度患者では<70mg/dL、超高危険度患者では<55mg/dLという極めて低い目標値が設定されています³¹。
• さらに、2年以内に2度目の心血管イベントを起こした患者には、<40mg/dLという目標値を考慮することも推奨されており、徹底的な危険性低減を目指します³²。この野心的な目標を達成するため、早期からのスタチンと非スタチン薬の併用療法が積極的に推奨されています³²。

5.3. 統合的考察：共通原則と主要な相違点

共通点: 3つのガイドラインはすべて、LDL-Cが動脈硬化の主要な原因であること、「低ければ低いほど良い」の原則、生活習慣改善の重要性、高危険度者ほど積極的な治療が必要であるという点で一致しています²⁸。

相違点: 最大の違いは、その治療戦略にあります。

• 日本 (JAS): 日本人の疫学データに基づく危険性スコア（久山町研究スコア）を用いて個別危険性を算出し、それに応じた絶対目標値を設定する「精度重視」のアプローチ。
• 米国 (AHA/ACC): スタチン強度と低下率を基本とし、患者との対話を重視する「実践的・段階的」アプローチ。
• 欧州 (ESC/EAS): 最新の臨床試験（特にPCSK9阻害薬の試験）の結果を強く反映し、極めて低い絶対目標値の達成を目指す「目標達成重視」のアプローチ。

これらの戦略の違いは、単に優劣の問題ではなく、各地域の医療制度の哲学や、臨床試験のエビデンスの解釈の違いを反映しています。米国の方法は幅広い臨床現場で導入しやすい実践性を、欧州の方法はエビデンスに基づく理想的な危険性低減を、そして日本の方法は自国のデータに基づいた個別化の精度を追求していると言えるでしょう。

よくある質問