発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）完全ガイド：最新治療、症状管理、専門医による解説【2025年版】

PNHとは？あなたの体で何が起きているのか

発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は、遺伝することのない、後天的に発症する希少な血液疾患です。この病気の本質は、血液細胞、特に赤血球が、体を守るはずの免疫システムの一部である「補体系」によって誤って攻撃され、破壊されてしまうことにあります⁷。「夜間発作性」という名前は、一部の患者さんで夜間に溶血が強まり、朝一番の尿がコーラのような暗褐色になることから名付けられましたが、実際には溶血は一日中続いています⁸。

原因：PIGA遺伝子の変異と「守りの盾」の喪失

私たちの体の血液細胞は、骨髄にある「造血幹細胞」から作られます。PNHは、この造血幹細胞の一つに「PIGA」と呼ばれる遺伝子の変異が起こることから始まります⁹。このPIGA遺伝子は、細胞の表面に「GPIアンカー」という、いわば“錨（いかり）”のような構造物を作る役割を担っています。この錨には、体を守るための様々なタンパク質が結合しています。

PNH患者さんの体では、PIGA遺伝子が変異した異常な造血幹細胞から、このGPIアンカーを持たない血液細胞（PNHタイプ血球）が作られます。その結果、これらの細胞は、補体系の攻撃から身を守るための重要なタンパク質「CD55」と「CD59」（補体制御因子）を細胞表面に保持できなくなります⁷。これが、PNHの根本的な原因です。これらの「守りの盾」を失った赤血球は、補体系の攻撃に対して無防備になり、破壊（溶血）されてしまうのです。

日本におけるPNHの現状

PNHは希少疾患ですが、日本においても着実に患者さんが確認されています。厚生労働省の公式データによると、2021年度（令和3年度）末時点で、PNHの医療受給者証を持つ患者さんは959人でした⁴。また、近年の報告では1,121人（2023年）という数字も示されています¹⁰。日本におけるPNHの有病率（病気を持つ人の割合）は、およそ100万人に3.6人と推定されています¹¹。
このような背景から、PNHは日本では公的な支援の対象となる「指定難病62」に認定されており⁴、患者さんが適切な医療を受けられるよう、また経済的負担が軽減されるよう、制度が整備されています。

PNHの主な症状：体からの重要なサインを見逃さない

PNHの症状は、赤血球の破壊（溶血）と、それによって引き起こされる一酸化窒素（NO）の欠乏によって多岐にわたります。症状の現れ方は個人差が大きく、全ての症状が同時に見られるわけではありません。

血管内溶血（IVH）に起因する症状

• ヘモグロビン尿: 赤血球が血管内で破壊されると、中のヘモグロビンが血液中に放出され、尿として排泄されます。これにより、朝一番の尿が赤ワインやコーラのような色になることがあります。これはPNHの古典的な兆候ですが、日本のPNH患者さんで診断時にこの症状が見られるのは約3分の1と報告されています⁴。
• 貧血: 赤血球が持続的に破壊されるため、貧血が起こります。主な症状として、極度の疲労感、労作時の息切れ、めまい、動悸、顔色の悪さなどが挙げられます。病気の進行が緩やかであるため、体が貧血状態に慣れてしまい、本人がはっきりとした症状を自覚していない場合もあります⁸。
• 黄疸: ヘモグロビンが分解される過程でビリルビンという物質が作られます。これが過剰になると、皮膚や白目が黄色っぽく見える黄疸が生じます⁸。

最も警戒すべき合併症：血栓症

PNHにおいて最も重篤で、生命を脅かす合併症が血栓症（血管内に血の塊ができること）です。これは、治療を受けていないPNH患者さんの主要な死因とされています¹²。PNHの血栓症は、足の静脈といった一般的な部位だけでなく、肝臓（バッド・キアリ症候群）、脳、腹部などの珍しい部位の静脈に発生しやすい特徴があります¹³。日本の患者さんでは、欧米の患者さんと比較して血栓症の頻度は低いと報告されていますが、依然として最も注意すべき合併症であることに変わりはありません⁸。

その他の重要な症状

溶血によって放出されたヘモグロビンは、血管の機能を調整する重要な物質である一酸化窒素（NO）を消費してしまいます。NOが欠乏すると、平滑筋という種類の筋肉がうまく弛緩できなくなり、以下のような症状を引き起こします⁷。

• 嚥下障害：食べ物が飲み込みにくくなる。
• 腹痛：腸の動きが悪くなることによる。
• 男性の勃起不全。

骨髄不全との関連

PNHは、しばしば再生不良性貧血（AA）などの他の骨髄不全疾患に合併したり、それらの疾患から移行して発症したりします⁴。骨髄の機能が全体的に低下すると、赤血球だけでなく、白血球（感染防御）や血小板（止血）も減少する「汎血球減少」という状態になります。これにより、感染症にかかりやすくなったり、出血しやすくなったりする危険性があります⁸。

PNHの診断プロセス：正しい診断への道のり

PNHは希少疾患であるため、診断に至るまでに時間がかかることがあります。しかし、特徴的な症状や検査所見からこの病気を疑い、適切な専門医につながることが極めて重要です。

PNHを疑うべき時

以下のような状況では、PNHの可能性を考慮する必要があります¹⁴。

• 原因不明の溶血性貧血（特に、クームス試験という検査が陰性の場合）
• 貧血に加えて、白血球や血小板の減少も見られる場合
• 肝臓や腹部など、非典型的な部位に血栓症を発症した場合
• 朝の尿が暗褐色になる場合

診断の決め手：「フローサイトメトリー法」

PNHの確定診断に用いられる「ゴールドスタンダード（標準検査）」は、フローサイトメトリー法と呼ばれる特殊な血液検査です⁸。この検査は、蛍光色素で標識した抗体を用いて、血液中の細胞（主に白血球や赤血球）を一つ一つ分析し、GPIアンカータンパク質（CD55やCD59など）を失った「PNHタイプ血球」がどれくらいの割合で存在するかを正確に測定します¹⁵。

日本における診断基準

日本血液学会が作成した診療ガイドラインでは、PNHの臨床診断は以下の2つの条件を満たすことと定義されています³。

1. フローサイトメトリー法で、PNHタイプ赤血球（II型＋III型）の割合が1%以上であること。
2. 血清LDH（乳酸脱水素酵素）値が、正常値の上限の1.5倍以上であること。（LDHは溶血の指標となる酵素です）

PNH治療法の進化：希望をもたらす新時代の幕開け

かつてPNHは予後不良の疾患とされていましたが、病気のメカニズムの解明に伴い、治療法は飛躍的な進歩を遂げました。現在では、多くの患者さんが病気を効果的にコントロールし、生活の質（QOL）を高く維持することが可能になっています。

第一の革命：C5補体阻害薬の登場

PNH治療における最初の大きな革命は、補体系の最終段階で働く「C5」というタンパク質を標的とする薬剤、C5阻害薬の登場でした。代表的な薬剤にエクリズマブ（ソリリス®）や、その改良版で投与間隔が長いラブリズマブ（ユルトミリス®）があります¹⁴。

• 作用機序: これらの薬剤は、補体カスケードの最終産物であり、細胞を直接破壊する「膜侵襲複合体（MAC）」の形成をブロックします。これにより、血管内での赤血球破壊（血管内溶血, IVH）を強力に抑制します¹⁶。
• 成果: C5阻害薬の導入は、PNH患者の輸血依存度、致死的な血栓症のリスク、そして生命予後を劇的に改善しました¹⁷。

残された課題：血管外溶血（EVH）の問題

しかし、C5阻害薬による治療を受けているにもかかわらず、一部の患者さんでは貧血が十分に改善しないという課題が明らかになりました。詳細な研究の結果、その原因が「血管外溶血（Extravascular Hemolysis, EVH）」と呼ばれる第二の溶血メカニズムであることが判明しました¹⁸。

C5がブロックされても、補体反応の初期段階で赤血球の表面に結合する「C3b」という分子は残ります。このC3bで標識された赤血球は、主に肝臓や脾臓にいるマクロファージという免疫細胞によって認識され、血管の外で破壊されてしまうのです。ある研究では、C5阻害薬で治療中の患者の約20～25%が、臨床的に意味のある血管外溶血を経験すると報告されています¹⁹。

新世代の治療：近位補体阻害薬

この血管外溶血の問題を解決するため、補体カスケードのより上流（近位）を阻害する新世代の薬剤が開発されました。これらの薬剤は、血管内溶血と血管外溶血の両方を抑制する可能性を秘めています。

• ペグセタコプラン（エムパベリ®）: C3を標的とする薬剤です。国際共同第III相臨床試験（PEGASUS試験）において、C5阻害薬で貧血が続いていた患者さんに対し、エクリズマブよりもヘモグロビン値を優位に改善することが示されました²⁰。この薬剤は、日本でも2023年3月に承認されており、新たな治療選択肢となっています²¹。
• その他の新薬: 経口投与が可能なB因子阻害薬（イプタコパン）など、さらに新しい作用機序を持つ薬剤の開発も進んでおり、難病情報センターのリストにも掲載されています⁴。

主な補体阻害薬の比較

治療法の選択は、病状、ライフスタイル、そして患者さん自身の希望を考慮し、血液専門医と十分に相談して決定することが重要です。

日本におけるPNH患者の日常生活とサポート体制

PNHと診断されても、適切な治療と自己管理、そして社会的なサポートを活用することで、充実した日常生活を送ることが可能です。ここでは、日本国内の患者さんにとって特に重要な情報を提供します。

日常生活における自己管理

• 感染症の予防: 感染症は溶血を増悪させる引き金となりうるため、予防が非常に重要です⁴。手洗いやマスク着用などの基本的な対策を徹底しましょう。特に補体阻害薬による治療を開始する前には、髄膜炎菌ワクチンの接種が必須となります⁷。
• その他の注意点: 長時間の飛行機移動、妊娠、外科手術などは、血栓症のリスクを高める可能性があります。これらの予定がある場合は、必ず事前に主治医に相談し、適切な予防策を講じることが重要です。これらの点については、国際的な患者支援団体であるAAMDSも詳細な情報を提供しています⁶。

日本の公的支援と患者会

• 医療費助成制度: PNHは日本では「指定難病62」として認定されています。これにより、患者さんは「指定難病医療費助成制度」を利用でき、高額になりがちな治療費の自己負担が大幅に軽減されます¹¹。これは日本の医療制度の大きな特徴であり、患者さんが安心して治療を継続するための重要な支えです。
• 患者会とのつながり: 同じ病気を持つ仲間との交流は、精神的な支えや貴重な情報交換の場となります。日本では、「PNH倶楽部」²²や「全国再生不良性貧血患者の会（再生つばさの会）」²³といった患者会が活動しています。一人で悩まず、こうしたコミュニティと繋がってみることをお勧めします。

よくある質問

結論

発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は、かつては予後不良とされた病気でしたが、診断法と治療法の目覚ましい進歩により、今や「コントロール可能な慢性疾患」へと変貌を遂げました。特に、血管内溶血だけでなく血管外溶血にも目を向けた新しい世代の補体阻害薬の登場は、より多くの患者さんにとって、より良い生活の質を達成するための大きな希望となっています。

PNHという診断は大きな不安をもたらすかもしれませんが、あなたは一人ではありません。日本には、先進的な治療を提供する医療体制、経済的負担を軽減する公的支援制度、そして経験を分かち合う仲間たちがいます。この記事が、PNHと共に歩むあなたの道のりを照らす一筋の光となることを、JHO編集委員会一同、心より願っています。最も大切なことは、信頼できる血液専門医と密に連携し、ご自身に最適な治療法を見つけ、前向きに病気と向き合っていくことです。