妊娠中の血尿（尿潜血）- 考えられる原因、検査、治療の全解説【産婦人科医・腎臓専門医監修】

妊娠中の血尿（尿潜血）とは？- 基本的な知識の完全整理

妊娠中の血尿を正しく理解することは、不必要な不安を解消する第一歩です。ここでは、血尿の定義、診断基準、そして妊婦健修における尿検査の真の役割を、専門的な観点から詳しく解説します。

血尿の二つの顔：肉眼的血尿と顕微鏡的血尿

血尿は、その見た目によって二つのカテゴリーに明確に分類されます。

• 肉眼的血尿 (Macroscopic Hematuria): ご自身の目で尿がピンク色、赤色、あるいは醤油のような暗褐色に見え、血液の混入が明らかに認識できる状態を指します⁵。この状態は、より緊急性の高い病態を示唆している可能性があります。
• 顕微鏡的血尿 (Microscopic Hematuria): 尿の色自体は正常な黄色に見えますが、妊婦健診で用いられる試験紙（ディップスティック）法で「尿潜血陽性」と判定され、最終的に尿を顕微鏡で詳細に調べる「尿沈渣検査」によって赤血球が確認される状態です⁵。妊婦健診で指摘される「血尿」の圧倒的多数がこの顕微鏡的血尿です。

診断のゴールドスタンダード：試験紙検査から尿沈渣検査へ

妊婦健診で「尿潜血がプラスです」と言われても、それはまだ「血尿」の確定診断ではありません。試験紙検査は、あくまで多くの人の中から問題の可能性のある人を効率的に見つけ出すための「スクリーニング（ふるい分け）」ツールに過ぎません⁶。
日本腎臓学会が発行する「血尿診断ガイドライン2023」によれば、顕微鏡的血尿の確定診断には、採取した尿を遠心分離器にかけ、沈殿した成分（尿沈渣）を顕微鏡で直接観察する検査が必須とされています³。このガイドラインでは、具体的に「顕微鏡の一視野（HPF）あたり赤血球が5個以上（≥5 RBCs/HPF）」、または遠心分離しない尿で「1マイクロリットルあたり20個以上（≥20 RBCs/μL）」の赤血球が認められた場合に、臨床的に意味のある顕微鏡的血尿と定義されます³。この厳密な定義を理解することは、試験紙の陽性反応だけで過剰な心配を抱くことを避ける上で非常に重要です。

偽陽性の罠と正しい採尿の重要性

特に女性の場合、膣からの分泌物（おりもの）や、自覚していない微量の不正出血、あるいは月経血の残りが混入すること（汚染）が、偽陽性の主な原因となります⁷⁸。検査の精度を最大限に高めるため、正しい採尿方法の実践が強く推奨されます。具体的には、排尿の出始めは少し捨て、流れの途中から尿を採取する「中間尿」を、清潔な採尿カップに取ることが基本です⁹。また、激しい運動の直後や、ビタミンCサプリメントの大量摂取なども検査結果に影響を及ぼす可能性があるため、留意が必要です¹⁰。

妊婦健診における尿検査の真の目的

日本の母子保健法に基づき、すべての妊婦は公費補助による定期的な妊婦健診を受けることが推奨されており、尿検査はその根幹をなす必須項目です¹¹。日本産科婦人科学会（JSOG）の「産婦人科診療ガイドライン―産科編 2023」では、特に尿蛋白（妊娠高血圧症候群の早期発見）と尿糖（妊娠糖尿病のスクリーニング）の検査を毎回行うべきであると明確に規定しています¹¹²。尿潜血も同じ試験紙で同時に評価されますが、産科の主要なガイドラインには、単独の尿潜血に対する具体的な管理方針は明記されていません。
この点こそが、産科、腎臓内科、泌尿器科という専門領域の連携の重要性を示すものです。産科医が主眼を置くのは妊娠に伴う特有の合併症ですが、血尿の精査は腎臓や尿路の専門領域となります。実際に、日本腎臓学会の「腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライン2017」や「血尿診断ガイドライン2023」では、血尿の評価について詳細な指針が示されており²³¹³、産科医が尿潜血を認めた場合、その後の精密検査はこれらのガイドラインに基づいて進められることが一般的です。本稿は、この「ガイドライン間の隙間」を埋め、妊婦さんが直面する状況を包括的に理解できるよう支援することを目的としています。

妊娠中の血尿の主な原因：心配ないものから注意が必要なものまで徹底解剖

妊娠中に血尿が認められる原因は多岐にわたりますが、その頻度には大きな差があります。読者の皆様の不安を体系的に整理し、和らげるため、最も一般的な原因から順に、医学的根拠に基づいて詳しく解説します。以下の表は、考えられる主な原因とその特徴をまとめたものです。

3.1. 最も一般的な原因：尿路感染症 (Urinary Tract Infection – UTI)

妊娠中に血尿が見つかった場合、統計的に最も頻度が高い原因は尿路感染症（UTI）です。妊娠中は、女性の身体に起こる生理的な変化そのものが、UTIを発症しやすい環境を作り出してしまいます。

妊娠中にUTIが起こりやすい科学的理由

• ホルモンの影響: 妊娠中に大量に分泌される黄体ホルモン（プロゲステロン）には、尿管や膀胱の筋肉（平滑筋）を弛緩させる作用があります⁷。これにより尿の流れが停滞しやすくなります。
• 物理的な圧迫: 妊娠週数が進むにつれて増大した子宮が、膀胱や尿管を物理的に圧迫します⁷。

これらの変化が複合的に作用し、尿が膀胱内に溜まりやすくなり（尿閉）、細菌が繁殖するための絶好の温床となるのです⁷。

UTIの進行段階と症状

UTIは、その進行度によっていくつかの段階に分けられます。

• 無症候性細菌尿 (Asymptomatic Bacteriuria – ASB): 排尿時痛や頻尿といった自覚症状が全くないにもかかわらず、尿中に一定数以上の細菌が存在する状態です。妊娠中のASBは、放置すると約30-40%が症状を伴う膀胱炎や、より重篤な腎盂腎炎に進行することが知られています⁷。このリスクのため、多くの国では妊娠初期に全妊婦を対象とした尿培養によるASBのスクリーニング検査が推奨されています。
• 膀胱炎 (Cystitis): 細菌が膀胱の粘膜で炎症を起こした状態です。典型的な症状として、頻尿（トイレが近い）、排尿時痛（おしっこをする時に痛む）、残尿感（出した後もスッキリしない）が挙げられ、血尿を伴うことも少なくありません¹⁴。
• 腎盂腎炎 (Pyelonephritis): 膀胱内の細菌が尿管を逆流して腎臓にまで達し、腎臓で感染・炎症を起こした状態です。これは重篤な感染症であり、38℃以上の高熱、悪寒戦慄（寒気と震え）、背中や脇腹の強い痛み、吐き気・嘔吐といった全身症状が現れます¹⁵。腎盂腎炎は、切迫早産や低出生体重児の明確なリスク因子であり、母体が敗血症（血液中に細菌が回り全身に重い炎症が起きる状態）に陥る危険もあるため、緊急の入院治療が必要です^7161718。

症状と原因を結びつけて考えることが、迅速な診断への鍵となります。「排尿時に痛みがある」なら膀胱炎、「突然の激しい腰痛」であれば尿路結石、「発熱と背中の痛み」が同時に起きたら腎盂腎炎、といったように、症状のパターンを正確に医師に伝えることが非常に重要です。

3.2. 泌尿器科的な原因

• 尿路結石症 (Urolithiasis): 腎臓や尿管にカルシウムなどを主成分とする石が形成される病気で、妊娠による尿の流れの変化が発症の誘因となることがあります。特徴は、突然発症する片側の腰や脇腹の激しい痛み（疝痛発作）であり、しばしば肉眼的血尿や吐き気を伴います。日本泌尿器科学会のガイドラインによると、妊娠中は生理的に右側の尿管が拡張しやすく（水腎症）、右側の結石が多い傾向にあるとされています²²。

3.3. 腎臓内科的な原因：隠れた腎疾患のサイン

妊娠は、体に大きな負荷をかける「ストレステスト」のようなものです。そのため、それまで無症状で経過していた腎臓の病気が、妊娠をきっかけに初めて顕在化することがあります。

• IgA腎症 (IgA Nephropathy): 日本で最も頻度の高い慢性糸球体腎炎であり、多くは学校や職場の健診で偶然発見される無症状の顕微鏡的血尿が初発症状です²³²⁴²⁵。
• 菲薄基底膜病 (Thin Basement Membrane Disease): 腎臓の糸球体基底膜というフィルター部分が先天的に薄い遺伝性の疾患です。持続的な顕微鏡的血尿を呈しますが、一般的に腎機能は低下しにくく、予後は良好とされています²⁶。

日本腎臓学会の「腎疾患患者の妊娠：診療ガイドライン2017」では、クリニカルクエスチョン（CQ4）として「顕微鏡的血尿が持続している患者の妊娠は合併症のリスクが高いか？」という問いが設定されており、その答えは「エビデンスはないが、リスクは高い可能性がある」と結論付けられています²。これは、血尿単独であっても、その背景に未診断の腎疾患が隠れている可能性があり、妊娠高血圧症候群や胎児発育不全などのリスクが通常より上昇する可能性があることを示唆しています。2023年に改訂されたCKD（慢性腎臓病）診療ガイドラインでも、蛋白尿を伴うCKD患者の妊娠におけるリスクの高さが改めて強調されており、血尿も重要なサインの一つと位置づけられています²⁸。

3.4. 産科に関連する稀な原因

頻度は非常に低いものの、母子の生命に直結する重篤な産科合併症が血尿の原因となることもあります。これらは主に肉眼的血尿として現れます。

• 癒着胎盤 (Placenta Accreta/Percreta): 胎盤の絨毛組織が子宮の筋層を越えて異常に深く侵入し、時に膀胱壁にまで達する極めて稀な状態です。膀胱に侵入した場合、重度の肉眼的血尿を引き起こすことがあります²⁹。帝王切開の既往がある場合にリスクが上昇し、診断には専門的な画像診断と集学的治療体制が不可欠です。
• 腎動静脈奇形 (Renal Arteriovenous Malformation): 腎臓の動脈と静脈が毛細血管を介さずに直接つながってしまう先天的な血管の異常です。妊娠中は体内を循環する血液量が著しく増加するため、この奇形部分にかかる圧力が上昇し、破綻して突然の肉眼的血尿の原因となることがあります³⁰。

検査と診断の論理的プロセス：血尿を指摘されたらどうなる？

妊婦健診で尿潜血陽性を指摘された後の検査プロセスは、闇雲に進められるわけではありません。医師は、確立されたガイドラインに基づき、論理的な思考プロセスを経て原因を絞り込んでいきます。この流れを理解することは、患者さん自身の過度な不安を和らげる上で大きな助けとなります。

Step 1: 確認検査と由来の推定 – 尿沈渣検査の重要性

最初の、そして最も重要なステップは、前述の通り、本当に赤血球が存在するかどうかを顕微鏡で確認する「尿沈渣検査」です³³¹。この検査では、単に赤血球の有無だけでなく、もう一つ極めて重要な情報が得られます。それは「赤血球の形態（形）」です³²。

• 変形赤血球（Dysmorphic RBCs）の存在 → 糸球体性血尿: 顕微鏡で見たときに赤血球が歪んでいたり、一部が欠けていたり、大きさも不均一である場合、それは赤血球が腎臓の血液を濾過するフィルターである「糸球体」を無理やり通過してきたことを示す強力な証拠です。これは、IgA腎症などの腎臓内科が専門とする疾患（糸球体性血尿）を強く示唆します³。
• 均一赤血球（Isomorphic RBCs）のみ → 非糸球体性血尿: 顕微鏡で見た赤血球が、血液中で見られるような正常な円盤状の形を保っている場合、出血は糸球体よりも下流の尿路（腎盂、尿管、膀胱、尿道）で起きていると推測されます。これは、尿路感染症や尿路結石、腫瘍といった、主に泌尿器科が専門とする疾患（非糸球体性血尿）を示唆します³。

このように、尿沈渣検査における赤血球の形態という一つの手がかりから、原因が「腎臓本体」にあるのか、それとも「尿の通り道」にあるのかを大まかに層別化し、その後の検査計画を効率的に立てることができるのです。

Step 2: 原因を特定するための追加検査

赤血球の由来が推定された後、原因を確定診断するために、症状や状況に応じて以下の検査が組み合わせて行われます。

• 尿培養検査: UTIが疑われるすべての場合に行われます。原因となっている細菌の種類を正確に同定し、どの抗菌薬（抗生物質）が最も有効か（薬剤感受性）を調べるために必須の検査です⁷³³。
• 血液検査: 腎機能（血清クレアチニン値、eGFRなど）を評価し、全身の炎症反応の有無（白血球数、CRPなど）を確認するために行われます³。
• 超音波（エコー）検査: 妊娠中でも放射線被ばくの心配がなく、安全に繰り返し行える画像検査の第一選択です。腎臓の大きさや形、水腎症（腎臓の腫れ）の有無、尿路結石や腫瘍などの構造的な異常がないかを詳細に評価することができます³³⁴。

Step 3: 専門医との連携（コンサルテーション）

検査結果に基づき、産婦人科医は必要に応じて他科の専門医と緊密に連携して診療を進めます。

• 腎臓内科医への紹介: 糸球体性血尿が疑われる場合や、 значительное количество белка в моче (蛋白尿)や腎機能の低下を伴う場合に紹介されます³。腎生検（腎臓の組織を一部採取する検査）は妊娠中には通常行われませんが、専門医による評価と管理が不可欠です。
• 泌尿器科医への紹介: 非糸球体性血尿で、かつUTIが否定された場合に、結石やその他の泌尿器科的疾患の精密検査と治療方針決定のために紹介されます³。

原因別の治療法：妊娠中でも安全な治療とは

血尿の原因が特定されれば、それに応じた治療が開始されます。妊娠中という特殊な状況を最大限に考慮し、母体と胎児の双方にとって最も安全で有効な方法が慎重に選択されます。

尿路感染症 (UTI) の治療

抗菌薬の必要性: 妊娠中のUTI（無症候性細菌尿を含む）は、必ず抗菌薬による治療が必要です。前述の通り、未治療の感染症がもたらす腎盂腎炎や早産のリスクは、適切な薬剤を使用するリスクよりもはるかに大きいと科学的に証明されています⁷。
安全な抗菌薬の選択: 医師は、日本感染症学会/日本化学療法学会（JAID/JSC）のガイドラインや、米国産科婦人科学会（ACOG）などの国際的な指針に基づき、妊娠中でも安全に使用できるエビデンスが確立されている薬剤を選択します⁷¹⁹。セフェム系やホスホマイシンといった抗菌薬が第一選択薬として推奨されることが一般的です²⁰。
避けるべき抗菌薬: 一方で、胎児への影響が懸念されるため、妊娠の特定の時期には使用が原則として禁忌または慎重投与となる抗菌薬も存在します（例：胎児の骨や歯の発育に影響するテトラサイクリン系、軟骨への影響が懸念されるニューキノロン系、妊娠初期・後期に特定の先天異常リスクが指摘されるST合剤など）⁷²¹。医師はこれらのリスクとベネフィットを熟知した上で、最適な薬剤を処方します。
治療期間: 通常、症状のある膀胱炎の場合は5～7日間程度の内服治療が行われます⁷。腎盂腎炎の場合は、入院の上で点滴による抗菌薬治療が初期治療として必要となります⁷。

腎疾患の管理

IgA腎症などの慢性腎炎が原因の場合、妊娠中に血尿そのものを根治させる治療を行うことは稀です。治療の主目的は、病状を安定させ、母体と胎児の安全を確保しながら無事に出産を迎えるための「管理」となります。具体的には、定期的な血圧測定と尿蛋白のモニタリングが中心となります³⁵。血圧が高い場合は、妊娠中でも安全に使用できる降圧薬（メチルドパ、ラベタロールなど）が用いられます。

尿路結石の管理

妊娠中の尿路結石の多くは、保存的治療が第一選択です。具体的には、アセトアミノフェンなどの安全な鎮痛剤で痛みをコントロールし、十分な水分摂取を促して自然に石が排出されるのを待ちます。痛みが極めて強い場合や、尿路が完全に閉塞して腎機能に影響が出ている場合には、尿管ステント（尿の通り道を確保するための細い管）を一時的に留置するなどの低侵襲な処置が検討されることもあります²²。

妊娠と赤ちゃんへの影響：血尿のリスクを正しく理解する

「血尿が赤ちゃんに影響しますか？」これは、多くの妊婦さんが抱く最も切実な疑問でしょう。その答えは、血尿の原因によって大きく異なります。

明確なリスクが存在する場合

• 未治療の尿路感染症: これは議論の余地なく、明確なリスク因子です。治療されなかったUTI、特に腎盂腎炎にまで進行した場合、切迫早産、低出生体重児、さらには母体の敗血症といった重篤な合併症を引き起こす可能性が有意に高まります⁷。
• 背景にある慢性腎臓病 (CKD): 血尿が、診断されていないCKDの氷山の一角である場合、リスクはCKDの重症度と密接に関連します。日本腎臓学会のガイドラインでは、CKDを持つ女性は妊娠高血圧症候群や低出生体重児の頻度が高く、そのリスクは元の腎機能が低いほど、また尿蛋白が多いほど指数関数的に上昇することが示されています²³⁵。

科学的見解が分かれる「無症候性顕微鏡的血尿」のリスク

UTIや明らかな腎機能障害、蛋白尿を伴わない、単独の「無症候性顕微鏡的血尿」が妊娠経過に与える影響については、現在のところ医学界でもコンセンサスが得られておらず、研究によって見解が分かれています。この科学的な不確実性を正直に伝えることが、JHOの責務であると考えます。

• 安心材料となる見解: 2005年にオーストラリアで行われた著名な研究（Brown MAらの研究）では、調査対象となった妊婦の20%という高い頻度で血尿が認められたものの、血尿の存在自体は妊娠高血圧症候群やその他の有害事象のリスク上昇とは統計的に関連していなかったと報告されています³⁶。
• 注意を促す見解: 一方で、他の複数の研究では、原因不明の顕微鏡的血尿と、妊娠高血圧症候群や早産のリスク上昇との間に統計的な関連が見られたと報告されています³⁷。

これらの相反する研究結果から導き出されるべき、最も実践的で賢明な結論は、「パニックになる必要はないが、無視もせず、慎重な経過観察が重要である」ということです。リスクとの関連性が完全に否定できない以上、血尿を指摘された場合は、その後の妊婦健診で血圧や尿蛋白の変化に通常以上に注意深く目を配り、何らかの問題が発生した場合に早期発見・早期対応できる体制を整えておくことが、母子双方にとっての最善策と言えます。

妊娠中にできる予防とセルフケア

血尿のすべての原因を予防することは不可能ですが、最も一般的で、かつ予防可能な原因であるUTIのリスクは、日々の少しの心がけによって減らすことができます。

UTIの予防策として推奨される生活習慣

• 水分を十分に摂取する: 意識的に水分を摂り、尿量を増やすことで、膀胱内の細菌を物理的に洗い流す効果が期待できます¹⁴。
• トイレを我慢しない: 尿意を感じたら、すぐに排尿する習慣をつけましょう。尿が膀胱に長時間留まることを防ぎます¹⁴。
• 清潔を保つ: 排便後は、腸内細菌が尿道口へ移動するのを防ぐため、必ず「前から後ろ」に拭くように徹底してください³⁸。
• 性交後の排尿: 性交後に排尿することで、性行為によって尿道口付近に入り込んだ可能性のある細菌を洗い流す助けになります³⁸。

直ちに医師に連絡すべき危険なサイン（レッドフラッグ）

以下の症状が一つでも現れた場合は、次の健診を待たずに、すぐに医療機関に連絡してください。夜間や休日であってもためらう必要はありません。

• 38℃以上の発熱や悪寒（ふるえ）
• 強い背中、脇腹、または腹部の痛み
• 目で見てわかる赤い尿（肉眼的血尿）
• これらの症状に伴う吐き気や嘔吐¹⁴²¹

そして何よりも、指定された定期的な妊婦健診をすべて受けることが、母子双方の健康を守り、あらゆる問題を早期に発見するための最も確実で重要な手段です¹²。

よくある質問 (FAQ)

結論：専門家からのメッセージ

本稿では、妊娠中の血尿という一つの所見を起点に、その原因から診断、治療、そして母子へのリスクに至るまでを、最新かつ信頼性の高い医学的知見に基づいて網羅的に解説しました。最後に、JHO編集委員会から最も重要なメッセージをお伝えします。

• 妊娠中の血尿（尿潜血）は、決して珍しいことではありません。
• 最も多い原因は、適切に治療すれば治癒する尿路感染症（UTI）です。
• 医師は論理的な診断プロセスを経て原因を特定します。特に尿沈渣における赤血球の形は、その後の方向性を決める重要な手がかりです。
• 最も重要なことは、自己判断で不安を募らせることなく、医師の指示に従い、すべての妊婦健診をきちんと受けることです。

尿潜血という検査結果は、パニックになるためのものではなく、ご自身の体を注意深く見守り、専門家と協力して最適な管理を行うための「サイン」です。適切な医学的管理と経過観察があれば、大多数の女性が健康な妊娠期間を送り、無事に出産の日を迎えることができます。この記事を読んでもなお解消されない不安がある場合や、具体的な症状がある場合は、決して一人で抱え込まず、かかりつけの産婦人科医に速やかにご相談ください。