慢性腎臓病（CKD）の全合併症：JSN・KDIGO最新ガイドラインによる予防と治療の完全ガイド

腎機能が低下すると、なぜ全身に問題が起こるのか？

腎臓は単なる「尿を作る臓器」ではありません。主に3つの重要な役割を担っています。(1)体内の老廃物を濾過して尿として排泄するフィルター機能、(2)体内の水分量や電解質（ナトリウム、カリウムなど）のバランスを調整する機能、そして(3)血圧を調整し、赤血球の産生を促し、骨を健康に保つためのホルモン（レニン、エリスロポエチン、活性型ビタミンD）を産生する機能です。CKDによって腎機能が低下すると、これらの機能がすべて損なわれます。結果として、老廃物が体内に蓄積し（尿毒症）、体液が過剰になり（むくみ、高血圧）、貧血が進行し、骨がもろくなるという、全身にわたるドミノ効果が発生するのです⁷。

【最重要】心血管疾患：生命を脅かす最大の合併症

CKD患者さんにとって、最も注意すべき合併症は心血管疾患（心筋梗塞や脳卒中など）です。実際、CKD患者さんは腎機能が正常な人と比較して心血管疾患のリスクが約3倍高いというデータもあります⁸。

「腎心連関」とは？腎臓と心臓の密接な関係

「腎心連関」とは、腎臓と心臓が互いに密接に影響を及ぼし合う状態を指す医学用語です。腎機能が悪化すると、複数のメカニズムを通じて心臓に過剰な負担がかかります。具体的には、水分や塩分の排泄が滞ることで血液量が増加し、血圧が上昇します。また、腎性貧血は心臓がより多くの血液を送り出そうとするため、心臓の仕事を増やします。さらに、尿毒症性物質（体内に溜まった毒素）が心筋に直接的なダメージを与えることも知られています⁸。

管理目標：血圧をどこまで下げるべきか？【JSN vs KDIGO】

高血圧はCKDを進行させ、心血管疾患のリスクを高める最大の要因の一つです。そのため、厳格な血圧管理が不可欠ですが、その目標値は国内外のガイドラインで若干異なります。この違いを理解することは、ご自身の治療方針を医師と相談する上で非常に重要です。

名古屋大学大学院医学系研究科の丸山彰一教授⁹¹⁰や小杉智規准教授¹¹らが策定に関わった日本腎臓学会（JSN）の「CKD診療ガイドライン2023」では、糖尿病やタンパク尿がある患者さんでは130/80 mmHg未満、それ以外の患者さんでは140/90 mmHg未満を目標としています。特に、日本の高齢化社会を反映し、75歳以上の高齢者ではまず150/90 mmHg未満を目指し、忍容性があればさらに低い値を目指すという、より慎重なアプローチを推奨しています³。

一方、ブリティッシュコロンビア大学のAdeera Levin教授¹²が共同議長を務める国際的な「KDIGO 2024 CKD Guideline」では、患者が耐えられるのであれば収縮期血圧（上の血圧）を120 mmHg未満にすることを推奨しており、より積極的な降圧治療を重視しています⁴。

この違いは、対象となった研究集団（アジア人対多民族）の違いや、腎臓・心臓保護効果を最大化する利益と、高齢者における過度な降圧による危険性とのバランスをどう考えるかという、各国の医療事情の違いを反映している可能性があります。

腎性貧血：倦怠感や息切れの知られざる原因

「一晩ぐっすり眠ったはずなのに、全く疲れが取れない」「少し階段を上っただけで動悸や息切れがする」。このような症状に心当たりはありませんか？それは「腎性貧血」が原因かもしれません¹³。

なぜ貧血になるのか？エリスロポエチン産生低下のメカニズム

腎性貧血の主な原因は、腎臓が赤血球の産生を促すホルモン「エリスロポエチン（EPO）」を十分に作れなくなることです。EPOは骨髄に働きかけ、血液の主成分である赤血球の産生を指示する重要な役割を担っています。腎機能が低下すると、このEPOの産生が減少し、結果として赤血球が不足し、貧血状態に陥るのです¹³。

治療目標：ヘモグロビン値はどの範囲を目指すか？

腎性貧血の治療目標は、ヘモグロビン（Hb）値を完全に正常化することではなく、安全な範囲内に維持することです。日本腎臓学会のガイドラインでは、ヘモグロビン値を10〜13 g/dLの範囲に保つことを目標としており、13 g/dLを超える値を目指すべきではないとしています³。治療法としては、従来からのEPO製剤の注射に加え、近年ではHIF-PH阻害薬という新しいタイプの経口治療薬も登場し、治療の選択肢が広がっています。

骨・ミネラル代謝異常（CKD-MBD）：骨がもろくなり、血管が石灰化する

CKD-MBD（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder）は、CKDが進行するにつれて現れる複雑な合併症です。骨がもろくなるだけでなく、本来はしなやかであるべき血管が硬くなる「血管石灰化」を引き起こし、心血管疾患のリスクを著しく高めます。

複雑なメカニズム：リン・カルシウム・ビタミンD・PTHの乱れ

この複雑な病態は、リン、カルシウム、ビタミンD、そして副甲状腺ホルモン（PTH）という4つの要素のバランスが崩れることで生じます。

1. 腎機能が低下すると、リンの排泄能力が落ち、血液中のリン濃度が上昇します。
2. 同時に、腎臓でのビタミンDの活性化が妨げられます。
3. 活性型ビタミンDが不足すると、腸管からのカルシウム吸収が低下し、血液中のカルシウム濃度が下がります。
4. 低カルシウム血症に反応して、首にある副甲状腺がPTHを過剰に分泌します。
5. 過剰なPTHは、血中カルシウム濃度を補うために骨からカルシウムを溶かし出し、骨を脆弱にします。
6. 高リン血症とPTHの作用が、血管壁にカルシウムとリンが沈着する「血管石灰化」を促進し、動脈硬化を悪化させます⁵¹⁴。

管理目標値の国際比較【JSDT vs KDIGO】

CKD-MBDの管理においても、日本の専門学会と国際的な組織ではアプローチに違いが見られます。

日本透析医学会（JSDT）のガイドラインでは、日本の透析患者を対象とした大規模研究の予後データに基づき、非常に厳格な数値目標を設定しています。具体的には、血清リン濃度を3.5〜6.0 mg/dL、補正カルシウム濃度を8.4〜10.0 mg/dL、intact PTH（PTHの指標）を60〜240 pg/mLの範囲に管理することを推奨しています⁵。

一方、KDIGOのガイドラインは、より柔軟なアプローチを提唱しています。特定の数値目標に固執するのではなく、各指標を「正常範囲に向ける」ことを目指し、個々の数値よりもその「推移（トレンド）」を重視するよう推奨しています¹⁴。これは、世界中の多様な患者背景を考慮した、よりグローバルで柔軟な視点と言えるでしょう。

【実践編】合併症の進行を遅らせるための自己管理

CKDの治療において、薬物療法と並行して自己管理、特に食事療法が極めて重要な柱となります。

食事療法：JSNガイドラインに基づく具体的なコツ

日本の食文化を踏まえた具体的な工夫が、治療の成否を分けます。日本腎臓学会のガイドラインに基づき、以下の3点が中心となります³¹⁵。

• 減塩: 高血圧やむくみを管理するための基本です。味噌汁、漬物、醤油など、伝統的な和食には塩分が多く含まれがちです。出汁の旨味を活かしたり、酢や生姜、しそやゆずといった香味野菜や香辛料を上手に使ったりすることで、薄味でも美味しく食べられます。
• カリウム制限: 腎機能が低下すると高カリウム血症になりやすく、不整脈の原因となるため注意が必要です。芋類、かぼちゃ、ほうれん草、バナナなど、日本でよく食されるカリウムの多い野菜や果物は摂取量に注意が必要です。野菜は細かく切ってから茹でこぼしたり、水にさらしたりすることで、カリウムの量を減らすことができます¹⁵。
• タンパク質制限: 腎臓への負担を軽減するため、病期に応じてタンパク質の摂取量を調整します。ただし、過度な制限は栄養失調を招くため、必ず医師や管理栄養士の指導のもとで行う必要があります。

最新の治療薬トレンド：腎臓と心臓を守る新しい選択肢

近年、CKDの治療は飛躍的な進歩を遂げています。特に、SGLT2阻害薬とフィネレノンという2種類の新しい薬剤は、CKD治療に革命をもたらしました。

SGLT2阻害薬: もともとは糖尿病治療薬として開発されましたが、腎臓の糸球体（血液を濾過する部分）にかかる過剰な圧力を軽減する作用があることが判明しました。これにより、腎機能の低下を抑制し、心不全による入院を減らすなど、顕著な腎保護・心保護効果が示されています。KDIGO 2024ガイドラインでは、糖尿病の有無にかかわらず、特定の条件を満たすCKD患者への使用が強く推奨されています⁴。

フィネレノン: 非ステロイド性のミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）という新しいタイプの薬剤です。腎臓の炎症や線維化（組織が硬くなること）を抑制する効果があり、特に糖尿病性腎臓病患者において、腎機能低下と心血管イベントのリスクを減少させることが、FIDELIO-DKDやFIGARO-DKDといった大規模臨床試験で証明されています¹⁶。

よくある質問

結論

慢性腎臓病（CKD）とその合併症との付き合いは、確かに長く複雑な道のりかもしれません。しかし、本記事で解説したように、科学的根拠に基づいた正しい知識を身につけ、食事療法や服薬といった自己管理を積極的に行い、医療チームと緊密に連携することで、病気の進行を遅らせ、様々な合併症を良好に管理し、生活の質を維持することは十分に可能です。特に、かかりつけ医と腎臓専門医が連携する「病診連携」¹⁸は、日本のCKD対策において重要な鍵となります。希望を持って、主治医と共に一歩一歩、治療の道を歩んでいきましょう。