消化器外科手術後の静脈血栓塞栓症（VTE）：リスクの特定と効果的な予防法の完全ガイド

「なぜ」：消化器外科手術後における静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクを理解する

このセクションでは、まずVTEの基本的な背景を解説します。単なる定義にとどまらず、なぜこの特定の患者群が高い危険性に晒されるのかを明らかにすることで、後述する予防策の重要性についての確かな理解を促すことを目的としています。

VTEとは何か、なぜそれが懸念されるのか？

静脈血栓塞栓症（VTE）は、二つの状態から成る医学的状況です。一つは深部静脈血栓症（DVT）で、これは深部（通常は脚）の静脈内に血の塊（血栓）が形成される状態です。もう一つは肺血栓塞栓症（PE）で、これはその血栓の一部が剥がれて血流に乗り、肺に到達して血管を詰まらせることで発生します¹。この概念をより身近に理解するために、多くの人が聞き覚えのある「エコノミークラス症候群」と比較することができます²。名称は異なりますが、長時間の不動状態が血栓形成につながるという基本的な仕組みは同じです。中心的なメッセージは、肺血栓塞栓症（PE）が深部静脈血栓症（DVT）の最も危険な合併症であり、生命を脅かす可能性があるという点です¹。したがって、最大の目標は、そもそもDVTの発生を防ぐことにあります。この考え方が、本稿で解説する積極的な予防策全体の基盤となります⁵。

術後の環境：血栓にとっての「完全な嵐」

手術は、主に三つの理由からVTEの危険性を高めます。これらは「ウィルヒョウの三主徴」として知られ、平易に説明することができます。

• 血液のうっ滞：手術中の長時間同じ姿勢の維持や、その後の床上安静により血流が低下します⁶。心臓が主要なポンプである一方、ふくらはぎの筋肉は重要な「第二のポンプ」（筋ポンプ作用）として機能します。この筋肉が使われないと、血液は下肢に滞りやすくなります¹。
• 血液凝固能の亢進：手術という「侵襲」に対する身体の自然な反応として、出血を防ぐために血液が固まりやすくなります。これは本来、防御的な仕組みですが、時に過剰に働き、血栓を形成しやすくする可能性があります⁸。
• 血管内皮障害：手術そのものが、直接的または間接的に血管壁を傷つけることがあります。これにより、血管の内面にざらざらした部分ができ、血栓が付着・形成される起点となり得ます。

これらに加え、脱水も血液を「濃く」し、固まりやすくさせる一因となります⁶。

がんとの関連性：増幅されるリスク

がんを理由とする消化器手術は、がんでない場合の手術に比べてVTEの危険性が著しく高くなります。これは、手術そのものと、がんという病気自体からの二重の危険性です⁸。がん細胞は、血液の「粘稠度」を高める物質を放出することがあり、これにより血栓形成の基本的な危険性が、がんのない患者に比べて4倍から7倍に増加すると報告されています⁹。すべての消化器がんが危険性を高めますが、特に危険性が高いとされる種類も存在します。日本国内のデータでは、膵臓がんが最も高く、次いで肝臓がんとされています⁹。この事実は、VTE予防を単なる一過性の術後管理としてではなく、患者の包括的ながん治療戦略の不可欠な一部として位置づけるものです。VTEの危険性は、手術の傷が癒えた後も終わりません。なぜなら、根底にある生物学的な原因（がん）が存在し続ける可能性があるからです。これにより、なぜご自身の予防計画が、がんでない消化器疾患の患者よりも集中的であったり、長期間にわたったりするのかを理解する助けとなります。

医療チームはあなたの個人的なリスクをどう評価するか

危険性の評価は、体系的に行われます。日本の医師は、日本血栓止血学会（JSTH）のガイドラインに基づいた標準的なアプローチを用いています¹。このガイドラインは、手術の種類と患者個人の因子を組み合わせて、患者を4段階の危険度（低、中、高、最高）に分類します¹¹。考慮される因子には、年齢、肥満、VTEの既往歴、麻痺、ステロイドの使用、そしてがんの存在などが含まれます¹¹。この日本のアプローチは、米国で使用されるカプリーニスコアのような国際的なモデルと比較すると、よりシンプルに見えるかもしれません⁹。しかし、これは意図的な選択であり、欧米の集団とは基本的なVTEや出血の危険性が異なる可能性のある日本の人口に合わせて調整されています⁹。これにより、画一的なモデルを適用するのではなく、患者一人ひとりの医学的・生理学的背景に最適化された、慎重にバランスの取れた予防計画が確実に提供されます。

「どのように」：入院中のVTE予防に関する包括的ガイド

このセクションは、「何を期待すべきか」についての中心的な手引きです。多角的な予防アプローチを詳述し、各介入の目的と、それらがどのように連携して機能するかを解説します。

基盤となる対策：理学的予防法

• 早期離床：これは、患者が自ら行える最も重要な予防策と考えられています。歩行は脚の「筋ポンプ作用」を活性化させ、血液を心臓に押し戻し、うっ滞を防ぐために不可欠です¹。
• ベッド上での運動：歩行が可能になる前に、簡単な運動が指導されます。最も重要なのは、足関節の背屈・底屈運動（足首を上下に動かす運動）です¹。これは、ベッド上で筋ポンプを活性化させる主要な方法です。
• 弾性ストッキング：これらの特殊なストッキングは、足首で最も圧力が強く、上に向かうにつれて徐々に弱まる段階的圧迫を加えることで、静脈を圧迫し血流速度を速める助けとなります¹¹。快適で使いやすい膝下までのハイソックス・タイプが一般的に推奨され、典型的な圧力は足首で16～20mmHgです¹¹。
• 間欠的空気圧迫法（IPC）：これは、ポンプに接続された脚用の空気注入式カフです。自動的に膨張・収縮を繰り返し、筋ポンプの働きを模倣して、脚から能動的に血液を送り出します⁸。これらの装置は、より高い危険性を持つ患者や、抗凝固薬の使用が危険すぎる場合にしばしば用いられます⁵。

安全網としての対策：薬物的予防法

抗凝固薬は、危険な血栓が形成される可能性を低くする薬剤です⁵。医療チームの最大の挑戦と専門性は、完璧なバランスを見つけることにあります。つまり、VTEを予防するのに十分な抗凝固薬を投与しつつ、手術部位での過度の出血を引き起こさないようにすることです⁸。患者様には、これが慎重に管理されており、薬剤の投与タイミングや用量は、手術の出血リスクと個人の要因に基づいて調整されることを理解していただく必要があります。例えば、ヘパリンは通常、手術による出血の危険性が低下した後に開始されます⁵。

日本で一般的に使用される薬剤には以下のようなものがあります：

• ヘパリン：速効性の注射薬です。低用量未分画ヘパリンと用量調節ヘパリンの両方が使用されます¹¹。
• ワルファリン：効果が現れるまでに数日かかる経口薬です¹¹。
• 直接経口抗凝固薬（DOACs）：より新しいタイプの経口薬です。

ここで特筆すべきは、日本におけるがん関連血栓症の治療におけるDOACsの特別な役割です。国際的なガイドラインでは、がん患者に対して低分子量ヘパリン（LMWH）がしばしば推奨されますが¹⁶、日本ではこの適応でLMWHが承認されていません⁹。この臨床現場のギャップを埋める存在として登場したのが、承認済みであり¹⁸、がん患者において強力な有効性を示しているDOACs（エドキサバン、リバーロキサバン、アピキサバンなど）です⁹。これにより、DOACsは日本におけるVTE治療、特にがん患者の二次予防の根幹をなす薬剤となりました。この事実は、なぜ日本での治療法が、欧米での実践について見聞きする情報と異なる場合があるのかを説明し、それが自国における標準的で根拠に基づいた医療であることを患者に安心させるものです。

あなたの積極的な役割：安全な回復のための実践スキル

このセクションでは、受動的な理解から積極的な参加へと移行します。患者が自ら行うことが期待されるタスクについて、非常に詳細で実践的な「ハウツー」ガイドを提供し、能力と自信を身につけてもらうことを目指します。

弾性ストッキングをマスターする：ステップ・バイ・ステップ・ガイド

装着方法

1. 転倒しないよう、安定した場所に座ります¹⁹。
2. ストッキングの中に手を入れ、かかとの部分をつかみます²⁰。
3. かかと部分までストッキングを裏返します¹⁹。
4. 足先を入れ、かかと部分のポケットがご自身の踵にぴったり合うように調整します。これが快適さと効果を確保する最も重要なステップです²¹。
5. 残りの部分をゆっくりと脚に沿って引き上げ、すべてのしわを滑らかに伸ばします¹⁹。

トラブルシューティングとケア

• しわ：しわは、一点にかかる圧力を2倍、3倍にしてしまい、痛みや皮膚障害の原因となることがあります。丹念に伸ばす必要があります²²。
• 痛み・不快感：痛みがある場合は、しわや位置のずれがないか確認してください。痛みが続く場合は、看護師に知らせてください。サイズや長さが合っていない可能性があります²²。
• 皮膚のかぶれ・かゆみ：敏感肌の場合は、薄いライナーを内側に着用したり、保湿剤を塗布したりする（看護師に相談の上）ことが有効です。上端のシリコンバンドがかぶれの原因となることもあります²²。
• 着用時間：通常、日中の立位・座位時に着用し、夜間は外すことが多いですが、必ず医師の具体的な指示に従ってください²³。

安全な自己注射ガイド（指示された場合）

このセクションは、ヘパリンの自己注射を処方された患者様向けであり、非常に明確で安全に焦点を当てた内容でなければなりません。

1. 準備：手を洗い、注射器を準備し、注射部位をアルコール綿で清拭し、完全に乾かします²⁴。
2. 部位の選択：推奨される部位は、腹部（へその周りを避ける）と大腿部です。しこりや刺激を防ぐために、注射部位を毎回変える（ローテーションする）ことの重要性を強調する必要があります²⁴。
3. 注射の手技：
   • 皮膚を優しくつまみます。
   • 指示された角度（45度または90度）で針を刺します。
   • プランジャーをゆっくりと押し、薬剤を注入します。
   • 針を抜き、コットンで軽く押さえます。重要なのは、注射部位をこすったり、もんだりしないことです。あざの原因となります²⁴。

重要な安全警告（HIT）：ヘパリン起因性血小板減少症（Heparin-Induced Thrombocytopenia – HIT）と呼ばれる、まれですが重篤な副作用について説明します。注射開始から5日以上経ってから注射部位に発疹や痛みを伴う赤いしこりが現れた場合、または薬剤投与中に新たな血栓の兆候が現れた場合には、直ちに医師に連絡するよう指導します²⁶。これは命を救う可能性のある情報です。

回復を後押しする：水分補給と栄養

• 水分補給：血液が濃くなりすぎないように、十分な水分を摂ることの重要性を再度強調します。水やお茶などを推奨しますが、利尿作用のあるカフェインの過剰摂取には注意を促します⁶。水分制限がある場合は、必ず医師に確認してください。
• 栄養：消化器術後に適した、消化しやすい食事に関する一般的なアドバイスを提供します。当初は食物繊維の多い食品を避け、消化の良いものに焦点を当てます²⁸。タンパク質は、脂身の多い肉よりも鶏胸肉や魚などの低脂肪の選択肢が推奨されます²⁹。

退院後：警戒を怠らず、行動すべき時を知る

このセクションは、患者の安全にとって最も重要かもしれません。監視の責任を病院スタッフから患者とその家族に移し、彼らが自分自身の最良の擁護者となるための知識を身につけてもらうことを目的とします。

VTEの警告サインを見抜く

VTEは退院後も発症する可能性があることを強調する必要があります³⁰。患者は常に警戒を怠ってはなりません。パニックや不確実な状況下では、長い症状リストを処理するのは難しいかもしれません。そのため、情報は明確に提示し、DVTとPEの症状をそれぞれの行動計画と共に分けて示す必要があります。

長期的な健康と予防の継続

回復は旅路です。患者は、ウォーキングなどの穏やかな活動を続けることが奨励されます³³。VTEの危険性を減らす長期的な生活習慣には、健康的な体重の維持、十分な水分補給、長時間の不動（例：長距離フライトや車での移動）を避けることが含まれます¹²。すべてのフォローアップ予約を守り、たとえ些細に見えても気になる症状は報告することが重要です³³。

よくある質問 – 日本における現実的な懸念への対応

このセクションでは、日本の医療制度に特に焦点を当て、患者が抱くであろう現実的で日常的な疑問に答えます。

結論

消化器外科手術後の静脈血栓塞栓症（VTE）は、見過ごすことのできない重大な危険性をはらんでいますが、決して避けられない運命ではありません。本稿で詳述したように、VTEの発生機序は、手術という特殊な状況下で起こる生理学的な変化に基づいています。医療チームは、日本血栓止血学会（JSTH）のガイドライン¹¹などの科学的根拠に基づき、患者様一人ひとりの危険性を評価し、早期離床、理学療法、そして必要に応じた薬物療法を組み合わせた、緻密に計算された予防計画を立てます。しかし、この戦いにおける最も重要なパートナーは、患者様ご自身です。ご自身の状態を理解し、弾性ストッキングの正しい装着や指示された運動を実践し、そして何よりも退院後に現れるかもしれないDVTやPEの警告サインに注意を払うこと。これらの積極的な関与が、安全な回復への道を確実なものにします。VTEに関する正しい知識は、不安を力に変えるための最初のステップです。この情報が、皆様の術後の道のりをより安全で安心なものにする一助となることを、JHO編集委員会一同、心より願っております。