消化器手術患者における静脈血栓塞栓症の見極め方｜リスクを察知し予防する効果的な方法
消化器疾患

消化器手術患者における静脈血栓塞栓症の見極め方｜リスクを察知し予防する効果的な方法

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はじめに

皆さん、こんにちは。今回は、日本における健康に関する重要なテーマである、消化器系手術後の静脈血栓塞栓症（VTE） についてお話ししたいと思います。静脈血栓塞栓症は、消化器系手術を受けた患者にとって、生命にかかわる重大な合併症の一つです。手術後は痛みや感染症、出血、麻酔に対する副反応、その他の臓器の損傷など多様な合併症リスクがありますが、その中でも VTE はとりわけ深刻であり、適切な対策を怠ると突然死を引き起こす可能性も否定できません。

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当サイトの情報は、Hello Bacsi ベトナム版を基に編集されたものであり、一般的な情報提供を目的としています。本情報は医療専門家のアドバイスに代わるものではなく、参考としてご利用ください。詳しい内容や個別の症状については、必ず医師にご相談ください。

本記事では、VTE の基礎知識から、消化器系手術後にどのようにリスクを認識し、実際にどのような予防策を講じることが望ましいかについて詳しく解説します。消化器系手術は日本においてもがん治療をはじめとする幅広い疾患治療に用いられる機会が多い一方で、術後の合併症対策は患者と医療従事者双方にとって大きな課題です。ぜひ本記事を参考にしていただき、医療従事者と連携しながら適切な予防や対策を講じていただければと思います。

専門家への相談

なお、本記事で取り上げる情報は、現在わかっている医学的知見やガイドライン、研究報告をもとにまとめたものであり、あくまでも参考情報です。消化器系手術後に生じる合併症は患者一人ひとりの体調や既往歴、治療方針など多くの要素によって左右されます。最適な対策は患者ごとに異なるため、気になることや不安な点があれば、主治医や看護師、薬剤師といった専門家へ相談することが重要です。

消化器系手術の概要

消化器系手術とは、食道・胃・小腸・大腸・直腸・肛門・肝臓・胆のう・膵臓などの臓器に対して行われる手術を指します。目的としては、病変の修復や腫瘍の摘出、症状の緩和などが挙げられます。特に 消化器系のがん治療 においては、腫瘍の切除や病巣部の減量などを行うために、これらの手術が不可欠となるケースが少なくありません。

しかし、こうした手術には術後合併症という大きな課題がつきものです。代表的な合併症としては以下のようなものが挙げられます。

  • 手術部位の感染
  • 出血
  • 麻酔への副反応
  • 周辺臓器や血管の損傷
  • 創部の癒着や狭窄
  • 消化機能の低下や術後の栄養障害
  • そして、静脈血栓塞栓症（VTE）

なかでも VTE は、見逃されがちな一方で、肺塞栓症を引き起こすと致命的になり得るため、極めて慎重な管理が求められます。VTE の発生は、患者の QOL（生活の質）を損なうだけでなく、重篤な転帰をたどる可能性があるため、術前・術後を通じたリスク評価と予防策の徹底が重要です。

静脈血栓塞栓症 – 消化器系手術における最も危険な合併症

VTE の概要

VTE とは、血液が静脈内で凝固し、血栓（かたまり）を形成して血流を妨げる病態を総称したものです。VTE は大きく分けると、深部静脈血栓症（DVT） と 肺塞栓症（PE） の 2 つに分類されます。

  • 深部静脈血栓症（DVT）
    主に下肢の深部静脈に血栓が形成されるケースが多く、脚の腫れや痛み、皮膚温の変化、表在静脈の怒張などが見られます。特に術後の安静期間が長いと下肢の筋肉ポンプ作用が低下し、血流が滞りやすくなるため、DVT のリスクが高まるとされています。
  • 肺塞栓症（PE）
    下肢などにできた血栓が血流に乗って肺に至り、肺血管を閉塞する状態です。胸部痛、呼吸困難、頻脈、発汗などの症状が急激に出現し、重症化すると命にかかわります。消化器系手術を含む大手術を受けた後は、こうした PE が発生するリスクが高いと考えられています。

消化器系手術後に VTE リスクが高まる理由

  1. 外科的侵襲による血管内皮の損傷
    手術で組織を操作する際、特に大がかりな開腹手術や腹腔鏡手術では、血管や周囲の組織にもある程度のダメージが生じます。こうしたダメージが血液凝固系を活性化し、血栓形成の誘因となります。
  2. 術後の安静や活動制限
    消化器系手術後は、創部の治癒や痛みなどの理由からベッド上安静が続きやすくなります。長期にわたる安静は下肢の血液循環を停滞させ、DVT の発生リスクを上げる要因となります。
  3. 炎症反応やストレスホルモンの増加
    手術は身体にとって大きなストレスとなり、さまざまな炎症反応やホルモン変化が起こります。これらは血液凝固を促進する方向へ作用しやすいため、凝固と線溶のバランスが崩れやすくなります。
  4. がん患者では凝固能がさらに亢進
    消化器系に限らず、がん患者はがん細胞自体が血栓形成を促す物質を産生することがあり、もともと血栓を作りやすい体内環境になります。さらに手術による負荷が加わることで、がん患者での VTE リスクは一層高まります。

VTE 発症の臨床的意義

VTE は肺塞栓症に発展する可能性がある点で非常に危険視されています。特に以下の理由から、術後の患者にとって見逃せない合併症となっています。

  • 急性発症で症状が重篤化しやすい
    肺塞栓症が急激に進行すると、低酸素血症や血圧低下などを引き起こし、生命を脅かすことがあります。
  • 患者の QOL を大きく低下させる
    一命をとりとめても、DVT による下肢のむくみや痛み、慢性的な血行障害が残る場合があります。
  • 再発リスク
    VTE の既往があると、将来的に再び血栓が形成されるリスクが高まるため、長期的なモニタリングや二次予防も必要になります。

消化器系手術患者のための効果的な予防戦略

リスク評価 – CAPRINI スコア

消化器系手術患者の VTE リスクを評価するために用いられる指標の一つが CAPRINI スコア です。患者の年齢や BMI、既往歴、がんの有無、手術の種類、麻酔時間、術後の安静度合いなど、さまざまな因子に基づいて 1～5 点のリスク得点を設定し、その合計値によって以下のようにリスク層別が行われます。

  • 低リスク：1点以下
  • 中リスク：2点
  • 高リスク：3〜4点
  • 非常に高リスク：5点以上

リスクレベルが高いほど、VTE 予防を強化する必要があります。とくに消化器系がん患者はもともとがん関連血栓症のリスクが高いため、このような評価スコアで高リスクに分類されることが多く、より慎重なアプローチが求められます。

手術の種類・患者背景に応じた予防期間の設定

たとえば消化器がんの大規模手術を受けた患者は、退院後もしばらくは高い血栓形成リスクが続く可能性があるため、入院期間だけではなく退院後の一定期間も予防策が講じられることが望まれます。がん関連血栓症では、がんが完全に寛解していない限り長期の予防が推奨されるケースもあります。

予防の予定期間や使用薬剤の選択には、以下のような要素も考慮されます。

  • 患者の出血リスク
    抗凝固薬を使用すると出血リスクが上昇するため、周術期に出血傾向がある場合や術後合併症で出血リスクが高い場合には注意が必要です。
  • 薬剤の副作用や経費
    一部の薬剤は自己注射による継続治療が必要になり、患者や家族の負担（費用と操作の複雑さ）を考慮しなければならない場合があります。
  • 禁忌事項
    既往歴や併用薬によっては抗凝固薬が使用できないケースもあります。その場合は機械的予防法を最優先とすることが多いです。

機械的手段（物理的予防法）

血栓形成を抑える手段として、間欠的空気圧迫ポンプ や 医療用弾性ストッキング の着用が挙げられます。これらの方法は以下のような場面で特に有用です。

  • 出血リスクが高いため、抗凝固薬を積極的に使えない場合
    手術直後や大量出血のリスクが高い時期は薬剤による予防が難しいため、機械的圧迫によって血流を維持する方法がとられます。
  • 高齢患者や心肺機能などに不安があり、積極的な運動が困難な場合
    できる限り早期離床・歩行が推奨されますが、それが難しい場合に機械的手段で補助します。

間欠的空気圧迫ポンプを使用する際は、装着方法と使用時間を医療スタッフの指示に従う必要があります。医療用弾性ストッキングについては、適切なサイズ選びや着用のしかたを誤ると逆に皮膚障害や血行障害を引き起こすリスクもあるため、必ず医療スタッフの説明を受けた上で使用します。

抗凝固薬の使用

VTE 予防の中心となるのが抗凝固薬です。特に 低分子量ヘパリン は、がん患者を含む幅広い術後患者に推奨される代表的な薬剤の一つです。注射製剤が多く、皮下への自己注射によって退院後も継続が可能なため、以下のような流れで指導が行われることが一般的です。

  1. 注射手技の学習
    手洗いや注射器の取り扱い方法、注射部位の確認、注射手順、廃棄物の処理方法などを医師や看護師から教わります。
  2. 定期的なフォローアップ
    自宅での自己注射が難しい場合は通院での注射も検討されます。自己注射を行う場合でも、定期的に医療機関で投薬状況や副作用の有無を確認し、必要に応じて用量や投薬期間の調整を行います。
  3. 合併症の早期発見
    抗凝固薬使用時には、出血（皮下出血や歯肉出血など）などの副作用が起こる可能性があります。異常を感じた場合はすぐに医療機関へ相談し、血液検査などで凝固系の状態を確認することが推奨されます。

低分子量ヘパリンの自己注射手順（再掲）

  • 患者が仰向けに横たわった状態で注射を行う
  • 注射前に注射器内の気泡を抜かない
  • 注射箇所は腹部と背中の右または左で、へそから 5cm 以上離れた箇所
  • 皮膚をつまんで持ち上げた状態で、脂肪組織に注射する
  • 90 度の角度で垂直に針を刺す
  • 注射しながら皮膚を保持
  • 針を真っ直ぐ引き抜き、皮膚を解放する

なお、がん患者における静脈血栓塞栓症の予防と治療に関しては、米国臨床腫瘍学会（ASCO）のガイドラインなども広く参照されています。たとえば 2019 年に発表された ASCO のガイドライン更新（Key NS ら, J Clin Oncol. 2019;37(17):195-207, doi: 10.1200/JCO.19.01461）でも、がん患者の周術期に低分子量ヘパリンを適切に使用する重要性が強調されています。これは高リスク患者の血栓予防において有用性と安全性が確認されているためであり、日本国内でも同様のエビデンスに基づき使用が推奨されています。

早期離床と適度な運動

もう一つ見逃せないのが、術後できるだけ早い段階で離床（歩行や座位保持）を開始することです。手術の内容によっては痛みや全身状態、医師の判断などを考慮する必要がありますが、一般的には ベッド上安静を続ける期間が短いほど VTE リスクは低下 するといわれています。

  • 足首の屈伸運動
    ベッド上でできる簡単なリハビリとして、足首を上下に動かす運動や、膝関節を軽く曲げ伸ばしする運動が推奨されます。これは下肢の静脈還流を促進し、血栓形成を予防する効果があります。
  • こまめな体位変換
    長時間同じ姿勢でいると血流停滞が起こりやすいため、体位変換を定期的に行うことも重要です。
  • 歩行リハビリ
    術後の痛みや体力低下がある場合でも、できる限り早期の歩行練習が推奨されます。看護師やリハビリスタッフのサポートを受けながら行い、転倒リスクに注意しつつ徐々に歩行距離を伸ばします。

手術の部位や患者の状態によっては、無理に運動をすると術創への負担や他の合併症を引き起こす恐れがあるため、必ず医療スタッフの指示に従ったうえで段階的に進めることが大切です。

消化器系手術後の VTE リスクと具体的対策 – さらに深める視点

ここでは、消化器系手術後の VTE リスクを理解し、対策を実行する上で注目すべき視点をさらに掘り下げます。

1. がん患者特有の血栓リスクを考慮した多面的アプローチ

  • がんそのものが凝固能を高める
    がん患者は、Trousseau 症候群として知られるように、腫瘍が血液凝固因子に関与する物質を分泌して凝固能が亢進する場合があります。加えて、化学療法や放射線療法などの治療過程でも血管内皮が損傷しやすくなることから、術後に限らず長期間 VTE の監視が必要です。
  • 周術期管理のポイント
    抗凝固薬を使用する場合、術後出血のリスクとのバランスをとりながら投与量や投与期間を設定します。がんの種類や進行度、患者の体力などにより、投与期間を長めに設定するケースもあります。
  • 患者教育の重要性
    術後に自宅での自己注射が必要な場合、手技の習得にとどまらず、合併症徴候（痛み、ふくらはぎの腫れ、呼吸困難、出血症状）の早期発見や医療機関への連絡手順までを含めた包括的な指導が欠かせません。

2. 高齢化社会とフレイル患者への配慮

日本は世界的にも高齢化が進んでおり、消化器系手術を受ける患者にもフレイル（虚弱）状態の方が増えています。フレイル患者では以下の点に留意が必要です。

  • リハビリ導入のタイミング
    フレイル傾向にある場合、急激に運動量を増やすと心血管系に負荷がかかりすぎる恐れがあるため、専門職（理学療法士や作業療法士など）が個々のリスクを評価してプログラムを作成します。
  • 薬剤管理の複雑化
    フレイル患者は合併症で複数の薬を服用している場合が多く、抗凝固薬との相互作用によって出血リスクが高まることがあります。服薬状況を一元的に把握できるよう、チーム医療を強化することが望まれます。
  • 在宅医療への円滑な移行
    術後すぐに退院し在宅療養へ移行する際、フレイル患者は家族や地域医療機関のサポート体制が十分にあるか確認する必要があります。自己注射の管理、身体機能の維持、合併症の早期発見など多くの課題を抱えやすいため、看護師やケアマネージャーと協力しながら退院後サポートを受けることが大切です。

3. 術後感染対策と併用した予防策

術後に感染症を併発すると、さらに全身状態が悪化して血液凝固系への負荷が増す可能性があります。以下の対策を同時に進めることで、VTE と感染症の双方を防ぎやすくなります。

  • 手術創管理
    毎日のガーゼ交換や創部の観察を丁寧に行い、発赤・腫脹・排膿といった兆候がある場合は速やかに医療スタッフに報告します。
  • 周術期の適切な抗菌薬投与
    手術部位感染を予防するために、必要に応じて周術期に抗菌薬が投与されます。抗菌薬投与中は腸内細菌叢の乱れなどにも留意が必要ですが、これらが悪化して全身炎症が強くなると血栓のリスクも上昇します。
  • 栄養管理
    十分な栄養摂取は創傷治癒や免疫機能の維持に欠かせず、結果的に VTE や感染症リスクの軽減にも寄与します。消化器系手術後は経口摂取が難しくなることもあるため、栄養状態を定期的に評価し、必要ならば経管栄養や静脈栄養を利用します。

医師に静脈血栓塞栓症のリスクについて相談する – 効果的な予防策

VTE は放置すると命にかかわる状態ですが、適切な対策を取れば十分に予防が可能です。患者自身やその家族がリスクを認識し、主治医や医療スタッフに対して積極的に情報提供を求める姿勢が重要です。相談の具体例としては以下のようなものがあります。

  • 「私に VTE のリスクはありますか？」
  • 「私の VTE リスク度合いはどの程度ですか？」
  • 「入院中や退院後の予防策はありますか？」
  • 「退院後、どのくらいの期間、予防薬や物理的な対策を続けるべきですか？」
  • 「自己注射をどのようにすれば安全に行えますか？」
  • 「出血などの副作用を感じた時はどうすればよいですか？」

こうした質問を行うことで、患者自身も自分の体調管理に意欲的に参加でき、トラブル発生時の対応もスムーズになります。実際、医師や看護師から提供される予防策を「ただ聞くだけ」にとどめるよりも、自分の言葉で質問し、納得のいくまで説明を受けるほうが、予防策の理解と実践度が高まることが指摘されています。

結論と提言

静脈血栓塞栓症（VTE）は、消化器系手術後においてとても注意すべき合併症の一つです。手術そのものによる血管内皮損傷、がん患者特有の凝固能亢進、長期安静による血流停滞など多くの要因が重なり合い、高いリスクを生み出します。しかし、手術前後の適切なリスク評価（CAPRINI スコアなど）と予防策（機械的予防や抗凝固薬の併用、早期離床、適度な運動）を徹底することで、VTE の発症率は大きく低下することが知られています。

特に、がんが関連する消化器系手術の場合は周術期から退院後に至るまでの長期にわたる予防・モニタリングが必要とされるケースが多いため、患者やその家族は以下の点に注意を払うことが推奨されます。

  • 医師や看護師、薬剤師など医療スタッフとの連携
    痛み管理や感染症対策なども含め、総合的に術後経過を観察することで、VTE 予防と他の合併症対策を両立させます。
  • 自己注射や弾性ストッキング装着などの手技習得
    術後早期から退院後まで実践する必要がある場合、手技を正しく習得し、副作用やリスクに備えておくことが大切です。
  • 生活習慣の見直しとリハビリ
    栄養バランスの良い食事、適度な運動（歩行や足首の屈伸運動など）、こまめな体位変換、十分な水分補給などが血流を促進し、VTE だけでなくその他の合併症リスク軽減にも役立ちます。

また、高齢やフレイル、併存疾患を有する場合には、在宅支援体制を整えることも重要です。退院後の定期通院や訪問看護を利用し、体調を観察しながら適切なタイミングで予防策を調整していくことが求められます。

本記事の情報はあくまで参考であり、個々の患者の状態によって最適な予防法は異なります。 術後の経過が良好に見えても、長期的に VTE の兆候がないか監視を続けることが望ましく、わずかな異変でも早めに主治医へ相談することをおすすめします。

参考文献

重要な注意点・免責事項

本記事は、静脈血栓塞栓症（VTE）に関する一般的な情報を提供する目的で作成したものです。医師や薬剤師などの有資格専門家による診断・治療の代替とはなりません。消化器系手術後の合併症や予防策は、患者の状態や既往歴、治療方針により異なるため、必ず主治医や医療スタッフに相談し、個別の状況に応じた指導を受けるようにしてください。もし体調に異変を感じたり、術後に疑わしい症状が出現したりした場合は、速やかに医療機関を受診することを強くおすすめします。

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