【2024年最新ガイドライン解説】敗血症治療の最前線。命を救う新常識と日本の挑戦

第1部：敗血症を正しく理解する

敗血症との闘いにおける第一歩は、その正体と危険な兆候を正確に知ることから始まります。

1.1. 敗血症とは？単なる感染症との決定的な違い

多くの方が「感染症が悪化すると敗血症になる」と漠然と考えていますが、その本質はより複雑です。敗血症の国際的な定義（Sepsis-3）では、「感染症に対する生体の制御不能な反応に起因する、生命を脅かす臓器障害」とされています⁹。ここでの鍵は「制御不能な生体反応」という言葉です。通常、免疫システムは体内に侵入した細菌やウイルスを攻撃し排除しますが、敗血症ではこの免疫システムが暴走し、サイトカインストームと呼ばれる過剰な炎症反応を引き起こします。この「嵐」が、病原体だけでなく、肺、心臓、腎臓といった自らの健康な臓器まで攻撃し、機能不全に陥らせるのです。したがって、敗血症は感染症そのものではなく、感染症をきっかけとした自己破壊的なプロセスと言えます。このプロセスが進行すると、血圧が危険なレベルまで低下する「敗血症性ショック」や、複数の臓器が機能しなくなる「多臓器不全」へと至り、死に至る危険性が極めて高くなります。

1.2. 危険なサイン：これらの症状が出たらすぐに医療機関へ

敗血症は進行が非常に速いため、早期発見と早期治療が予後を大きく左右します。特に高齢者や持病のある方は注意が必要です。以下のリストは、一般の方でも気づきやすい危険な兆候です。これらのうち複数が当てはまる場合は、ためらわずに救急要請や医療機関の受診を検討してください。

• 意識の変化：呼びかけへの反応が鈍い、混乱している、いつもと様子が違う。
• 呼吸の異常：呼吸が速い（1分間に22回以上）、息苦しさを感じる。
• 循環の異常：血圧が普段より著しく低い（収縮期血圧が100mmHg以下）、めまいや立ちくらみがする、手足が冷たく紫色になる。
• その他の兆候：悪寒を伴う震え、異常に高い熱または低い体温、脈が速い。

実際に敗血症を経験した方の体験談には、その兆候の急激さが記録されています。

「夕方になって、何か熱っぽいと思ったら…悪寒と震えが止まらなくなり、意識が朦朧としてきた」¹⁰

このように、急激な体調の変化は敗血症の重要なサインであり、一刻も早い対応が求められます。

第2部：治療の最前線：日本版敗血症診療ガイドライン2024の重要ポイント

J-SSCG 2024は、日本の臨床現場の実情に合わせて最適化された、最新の科学的根拠に基づく治療戦略を示しています。ここでは、患者さんやご家族にも関わりの深い重要な変更点を中心に解説します。

2.1. 診断はどう変わったか？迅速評価とJ-SSCG2024バンドル

最新のガイドラインでは、迅速な評価と治療介入の標準化を目的とした「J-SSCG2024バンドル」という考え方が導入されました¹¹。これは、敗血症が疑われる患者に対して、医療機関が初期段階で行うべき一連の検査や治療をまとめたものです。これにより、どの病院でも一定水準の質の高い初期対応が可能となり、治療開始までの時間を短縮することが期待されます。

2.2. 抗菌薬投与：「1時間ルール」からの進化

これまで、国際的なガイドラインでは「敗血症を認知してから1時間以内に抗菌薬を投与する」という、いわゆる「1時間ルール」が強く推奨されてきました。しかし、J-SSCG 2024では、このアプローチに重要な見直しが加えられました¹²。これは、敗血症治療における大きなパラダイムシフトと言えます。

新たな考え方：最新のガイドラインでは、敗血症が確定的でショック状態にあるような重篤な患者には、引き続き1時間以内の迅速な抗菌薬投与を推奨しています。一方で、ショック状態になく、敗血症の可能性がまだ確定的でない患者に対しては、「1時間以内」という目標を機械的に遵守することは必ずしも推奨されない、という弱い推奨が示されました。これは、不必要な抗菌薬の使用が薬剤耐性菌の増加や副作用のリスクを高めるという科学的根拠に基づいています¹²。この柔軟なアプローチは、医師がより慎重に患者の状態を評価し、本当に抗菌薬が必要かを見極める時間的猶予を与えるものであり、国際的な潮流（SSC 2021）とも一致しています²。

2.3. 初期蘇生：輸液と昇圧剤の「新常識」

敗血症性ショックに陥った患者の命を救うためには、低下した血圧を速やかに安定させることが不可欠です。そのための二本柱が「輸液（点滴）」と「昇圧剤」です。

• 輸液療法：J-SSCG 2024では、ショックを伴う敗血症患者に対し、最初の3時間で体重1kgあたり30mLの細胞外液（生理食塩水やリンゲル液など）を投与することが推奨されています¹²。これは国際ガイドラインと同様の基準です。ただし、かつてのように大量の輸液を続けるのではなく、過剰な輸液が肺水腫などを引き起こす危険性も考慮し、患者の反応を見ながら慎重に調整することの重要性が強調されています。
• 昇圧剤：十分な輸液を行っても血圧が回復しない場合、血圧を上昇させる昇圧剤が使用されます。最新のガイドラインでも、第一選択薬として「ノルエピネフリン」の使用が強く推奨されています¹²。

2.4. その他の重要な治療アプローチ

ガイドラインでは、他にも多くの重要な治療法が示されています。特に、血糖値の管理目標がより具体的になり、144-180mg/dLの範囲に維持することが推奨されました¹。これは、高血糖も低血糖も患者の予後を悪化させるため、厳格すぎず、かつ緩すぎない適切な範囲を目指すという考え方です。また、敗血症でしばしば合併する播種性血管内凝固症候群（DIC）の管理についても、最新の知見が反映されています。

第3部：日本の挑戦：世界をリードする敗血症研究

過去30年間、敗血症の死亡率を劇的に改善するような画期的な新薬は登場しておらず、治療の進歩は主に既存の治療法を最適化することによってもたらされてきました¹³。この困難な状況を打破すべく、日本の研究者たちは世界をリードする独創的なアプローチで挑戦を続けています。

3.1. 希望の星①：RAGEアプタマーによる炎症制御

敗血症の病態の核心である「免疫の暴走」を直接制御しようという試みの中で、日本の研究が世界的な注目を集めています。久留米大学と昭和大学の共同研究チームは、「RAGEアプタマー」と呼ばれる核酸医薬（次世代のバイオ医薬品）を開発しました³¹⁴。

画期的なメカニズム：この薬剤は、炎症反応を増幅させる重要な「スイッチ」の一つであるRAGE（終末糖化産物受容体）に結合し、その働きをブロックします。動物実験において、このRAGEアプタマーを投与したマウスは、投与しなかったマウスに比べて生存率が劇的に改善することが世界で初めて示されました¹⁵。これは、病原体を殺すのではなく、体の過剰な反応を鎮めるという、まったく新しい発想の治療法であり、臨床応用への大きな期待が寄せられています。

3.2. 希望の星②：血漿タンパク「HRG」の血管保護作用

もう一つの希望の光は、私たちの血液中に元々存在するタンパク質の新たな働きを発見した研究です。岡山大学大学院の西堀正洋教授らの研究チームは、血漿タンパク質の一種である「ヒスチジンリッチ糖タンパク（HRG）」が、敗血症による血管の傷害を強力に防ぐ作用を持つことを突き止めました⁴¹⁶。

新たな治療戦略：研究チームは、HRGが炎症を引き起こす主要な物質（HMGB1）の放出を抑制することで、血管の内側を覆う内皮細胞を保護することを発見しました。敗血症患者ではこのHRGが減少していることが多いため、HRG製剤を補充することで血管を守り、臓器障害の進行を食い止めるという新たな治療戦略の可能性が示されました。この研究は、日本医療研究開発機構（AMED）の支援を受け、実用化に向けた開発が進められています。

第4部：敗血症のその先へ：後遺症（PICS）と共に生きる

かつては救命が最大の目標でしたが、医療の進歩により多くの患者が敗血症を乗り越えられるようになった今、その後の人生の質（QOL）が新たな課題として浮上しています。

4.1. PICS（集中治療後症候群）とは？

PICS（Post-Intensive Care Syndrome）は、集中治療室（ICU）での治療を乗り越えた後に現れる、身体・認知・精神の3つの側面における後遺症の総称です⁸。J-SSCG 2024が世界に先駆けてPICSに関する独立した章を設けたことは、日本の医療が患者の「その後の人生」まで見据えていることの証です。実際に敗血症から生還したジャーナリストは、その過酷な体験を次のように語っています。

「体重は55kgまで減少し…手足が細くなり」「隆起していた背中の筋肉もぺちゃんこになった」¹⁷

PICSの具体的な症状には以下のようなものがあります。

• 身体的問題：筋力低下、体力低下、疲れやすさ、関節の痛み。
• 認知機能の問題：記憶力の低下、集中力の欠如、判断力の低下。
• 精神的問題：不安、うつ病、心的外傷後ストレス障害（PTSD）。

これらの症状は、社会復帰や日常生活に大きな支障をきたす深刻な問題です。

4.2. PICSの予防と対策

PICSを完全に防ぐことは難しいですが、その影響を最小限に抑えるための取り組みが重要です。J-SSCG 2024では、そのための具体的なアプローチが推奨されています¹。

• 早期リハビリテーション：かつては絶対安静が基本でしたが、現在では、患者の状態が安定し次第、ICU入室中から理学療法士などが介入し、体を動かす「早期リ-ハビリ」が推奨されています。これにより、筋力の低下を最小限に抑えることができます。
• 患者・家族中心のケア：患者さんとそのご家族が治療の意思決定に参加し、精神的なサポートを受けられる体制を整えることも重要です。退院後の生活を見据えた計画を、医療者と家族が一緒に立てていくことが求められます。

よくある質問

結論

敗血症は、依然として現代医療における最大の脅威の一つですが、その治療法は着実に進歩しています。「日本版敗血症診療ガイドライン2024」は、抗菌薬の適正使用や個別化された蘇生戦略といった「新常識」を提示し、臨床現場での救命率向上を目指す力強い道標です。同時に、RAGEアプタマーやHRGといった日本の独創的な研究は、この難病を根本から克服する未来への希望を灯しています。最も重要なことは、敗血症の危険なサインを早期に認識し、ためらわずに医療の助けを求めることです。そして、医療の進歩は、一命を取り留めた後の生活の質、すなわちPICSとの闘いにも目を向けています。この記事が、敗血症という病気への正しい理解を深め、ご自身や大切な人の命を守る一助となることを、JAPANESEHEALTH.ORG編集委員会一同、心より願っております。