【科学的根拠に基づく】精子が少ない（乏精子症）でも妊娠は可能か？2024年最新ガイドラインが示す原因・治療法・保険適用を徹底解説

「精子が少ない」と言われた方へ — まずは精液検査の結果を正しく理解する

精液検査の結果を受け取った際、多くの数字が並び、その一つ一つに一喜一憂してしまうかもしれません。しかし、まず知っておくべき最も重要なことは、精液所見は体調やストレス、検査前の禁欲期間などによって大きく変動するということです⁴。そのため、米国泌尿器科学会（AUA）のガイドラインでは、通常2回以上の検査を行い、総合的に評価することが推奨されています⁴。一度の結果だけで悲観する必要は全くありません。

世界基準で見る：WHO第6版（2021年）の基準値

現在、世界の医療機関で標準的に用いられているのが、2021年に改訂されたWHO（世界保健機関）の『ヒト精液検査・処理マニュアル第6版』です³。このマニュアルが提供する基準値は、妊娠可能な男性集団を集め、その中で下位5%にあたる数値を「基準値」として設定したものです。これは、絶対的な「正常／異常」の境界線（カットオフ値）ではなく、さらなる精密検査を検討すべきかどうかの「決定限界（decision limits）」として捉えるべきだとWHOは強調しています⁵。つまり、これらの数値を下回っていても、直ちに妊娠不可能と判断されるわけではないのです。また、第6版では単なる精子濃度だけでなく、射精1回あたりの総精子数がより重視されるようになっています³。

※WHO第6版では、正常形態率と生存率について、以前の版のような集団ベースの下限基準値は設定されていません。評価は各検査室の基準や臨床的状況に応じて行われます。 出典: ³

なぜ精子が少ないのか？考えられる原因の全体像

乏精子症の原因は多岐にわたります。専門医は問診、身体診察、血液検査などを通じて原因を特定していきますが、主な原因は以下のように分類されます。原因を正しく理解することは、適切な治療法を選択するための第一歩です。

• 造精機能障害: 日本の男性不妊において最も一般的な原因で、全体の82.4%を占めます²。これは、精子を造る機能そのものに問題がある状態です。
  • 精索静脈瘤: 治療可能な原因の中で最も多く、不妊男性の約35-40%に見られます⁸。精巣の静脈にこぶ（静脈瘤）ができ、血流が滞ることで精巣の温度が上昇し、精子を造る機能が低下します。
  • 特発性: 検査をしても特定の原因が見つからないケースも多く、これらは「特発性乏精子症」と呼ばれます⁶。
  • 染色体・遺伝子異常: クラインフェルター症候群（性染色体の異常）やY染色体微小欠失（精子形成に関わる遺伝子の欠失）など、先天的な要因が重度の乏精子症や無精子症の原因となることがあります⁴。
• 精路通過障害: 精子は作られているものの、その通り道（精路）が閉塞しているために精液中に出てこられない状態です⁶。
• 性機能障害: 勃起障害（ED）や、射精はするものの精液が膀胱に逆流してしまう逆行性射精などが原因となることがあります²。
• 生活習慣・環境要因: 日常の習慣が精子の質や量に影響を与える可能性も指摘されています。これらは改善可能な要因であり、治療の基本となります。

出典: ⁹, ¹⁰, ¹¹

妊娠に向けた具体的な治療法：2024年最新ガイドラインと保険適用

ここからは、乏精子症に対する具体的な治療選択肢を、最新の科学的根拠と保険適用の情報と共に解説します。2024年に日本泌尿器科学会から発表された『男性不妊症診療ガイドライン』²は、各治療法がどの程度推奨されるかを「推奨グレード」として明確に示しており、治療選択の大きな助けとなります。さらに、2022年4月から多くの不妊治療が保険適用となり¹²、患者の経済的負担が大きく軽減されました。これらの情報を統合し、段階的に治療法を見ていきましょう。

Step 0: 生活習慣の改善

全ての治療の基礎となるのが、前述の表2に示した生活習慣の見直しです。JUAガイドラインでも、喫煙や肥満などの危険因子を持つ患者に対してカウンセリングを行うことは条件付きで推奨されています（推奨度C）⁴。すぐに始められることであり、精子の状態改善だけでなく、全体的な健康増進にも繋がります。

Step 1: 薬物療法

特定の状態の患者さんには、薬物による治療が有効な場合があります。

• クロミフェンクエン酸塩: テストステロン値が低い特発性乏精子症に対して用いられる内服薬です。脳に働きかけて精子形成を促すホルモンの分泌を刺激します。JUAガイドラインでは推奨度B（行うことを勧める）とされています²。複数の研究を統合したメタアナリシスでも、精子濃度や運動率の改善効果が示されています¹³。ただし、もともとは女性の排卵誘発剤であり、男性への使用は適応外使用（オフラベル）となりますが、特定の条件下で保険適用が認められています¹⁴。
• ゴナドトロピン療法 (hCG/FSH注射): 脳下垂体の機能低下により、精子形成に必要なホルモンが分泌されない「低ゴナドトロピン性性腺機能低下症」が原因の場合、このホルモンを直接注射で補充する治療が非常に効果的です。JUAガイドラインでは推奨度A（強く勧める）とされています²。また、特発性乏精子症に対しても、FSH製剤の投与が、特に高用量で有効性を示唆するメタアナリシスも報告されています¹⁵。
• 抗酸化サプリメント: コエンザイムQ10、L-カルニチン、ビタミンC・Eなどは、精子を損傷させる「酸化ストレス」から守る目的で経験的に用いられることがあります。JUAガイドラインでは、そのエビデンスはまだ限定的であるとして推奨度C（行ってもよい）とされていますが²、多くの研究をまとめたアンブレラレビューでは、抗酸化療法が精液の各種パラメータを有意に改善するという中等度のエビデンスが示されています¹⁶。これらは自費診療となります。
• 漢方薬: 補中益気湯などが日本では経験的に用いられることがありますが、日本生殖医学会のQ&Aでは、現時点で明確な統計的有効性は示されていないとされています¹¹。一部のクリニックで自費診療として提供されています¹⁷。

Step 2: 手術療法

原因が特定でき、外科的に改善が見込める場合には手術が選択されます。

• 精索静脈瘤手術: 触診で確認できる（触知可能な）精索静脈瘤は、手術によって精液所見が改善し、自然妊娠率や生殖補助医療の成績が向上する可能性があるため、JUAガイドラインで強く推奨されています（推奨度A）²¹⁸。これは、乏精子症に対する治療の中で最も科学的根拠が確立されたものの一つです。顕微鏡下で行う低位結紮術が標準的な方法で、保険適用となります¹⁹。

Step 3: 生殖補助医療 (ART)

上記の治療が適さない、あるいは効果が見られなかった場合、または重度の乏精子症の場合には、生殖補助医療（ART: Assisted Reproductive Technology）が次のステップとなります。

出典: JUAガイドライン推奨度²; 保険適用状況¹²; 説明²⁰, ⁶

一般不妊治療から高度生殖医療へ

治療は一般的に、身体への負担が少ないものから段階的に進める「ステップアップ」方式が取られます。

• 人工授精 (AIH): 運動良好な精子を洗浄・濃縮し、排卵のタイミングに合わせてカテーテルで直接子宮内に注入する方法です。軽度から中等度の乏精子症で、女性側に大きな問題がない場合にまず試みられます⁶。保険適用となります²⁰。
• 体外受精 (IVF) / 顕微授精 (ICSI): 人工授精で結果が出ない場合や、重度の乏精子症、精索静脈瘤手術後も精液所見の改善が乏しい場合には、より高度な生殖医療へと進みます。
  • 体外受精（IVF）: 採取した卵子に精子をふりかけて、自然に近い形で受精させる方法です。
  • 顕微授精（ICSI）: 重度の乏精子症に対する標準治療であり、顕微鏡下で1個の精子を選び出し、細い針で直接卵子の中に注入します⁶。たとえごく僅かでも精子がいれば、受精の可能性があります。精巣から直接精子を回収する手術（TESE）で得られた精子を用いる際にも必須の技術です。
• 無精子症の場合 (TESE): 精液中に全く精子が見られない「無精子症」と診断された場合でも、精巣内で精子が作られていれば、精巣の組織を一部採取する手術（精巣内精子採取術; TESE）によって精子を回収できる可能性があります。特に、顕微鏡を用いて精子が存在する可能性の高い精細管を見つけ出す「顕微鏡下精巣内精子採取術（micro-TESE）」は、JUAガイドラインでも強く推奨されています（グレードA）²。

治療成功率と女性の年齢：カップルで考えること

ここで極めて重要な点に触れなければなりません。それは、不妊治療、特に生殖補助医療（ART）の成功率は、女性パートナーの年齢に大きく影響されるという現実です。男性不妊の治療に専念している間にも、時間は経過していきます。厚生労働省の調査によると、ARTによる1回の胚移植あたりの妊娠率は、30歳では約42%ですが、35歳で約38%、40歳では約27%へと低下し、42歳では20%を下回ります²¹。男性側の治療と並行して、あるいは男性治療が長期にわたる可能性がある場合は特に、カップル全体として最適な治療戦略を立てることが不可欠です。不妊症は「カップルの問題」であるという認識⁴を持ち、時機を逸することなく、お二人で専門医と相談することが強く勧められます。

あなたは一人ではない：日本の男性不妊の「いま」

不妊や乏精子症の問題を一人で抱え込み、社会から孤立しているように感じる必要はありません。データは、これが多くの人々が直面している共通の課題であることを示しています。

• 有病率: 不妊症に悩むカップルのうち、約半数（48%）に男性側の要因が関与しているとされています²。
• 治療経験者: 日本では、夫婦の4.4組に1組が不妊の検査や治療の経験があります¹。これは決して珍しいことではありません。
• ARTによる出生: 2022年には、日本で生まれた赤ちゃんの約10人に1人が生殖補助医療（ART）によって誕生しています²²。ARTは特別な治療ではなく、一般的な選択肢となりつつあります。
• 仕事との両立: 不妊治療と仕事の両立は大きな課題です。治療経験者のうち26%以上が「両立が困難だった」と回答し、11%が実際に離職しています²²。これは個人の問題だけでなく、社会全体で支えるべき課題です。

さらに詳しく知りたい方へ：標準的な精液検査を超えた高度な診断法

標準的な検査で原因が特定できない場合や、反復流産、ART不成功例などでは、より詳細な検査が検討されることがあります。

• 精子DNA断片化（SDF）検査: 精子が持つ遺伝情報（DNA）の損傷度合いを調べる検査です。DNAの損傷率が高いと、受精率や妊娠率の低下、流産率の上昇に関わると考えられています。WHO第6版でも「拡張検査」の一つとして追加され³、AUAガイドラインでも反復流産などの症例で考慮される可能性が示唆されています⁴。有望な検査ですが、日常的な診療における有用性や基準値についてはまだ標準化されておらず、自費診療となります⁷。
• ホルモン検査・遺伝子検査: 重度の乏精子症（例：精子濃度500万/mL未満）や無精子症の場合、原因を特定するために血液検査でホルモン値（FSH, LH, テストステロンなど）を測定したり、染色体異常やY染色体微小欠失の有無を調べたりすることが、ガイドラインで推奨されています²。

希望の未来：最新治療法への一瞥

男性不妊治療の分野は、日進月歩で研究が進んでいます。ここでは、将来的な可能性として研究されている技術を、過度な期待を抱かせないよう、責任ある形でご紹介します。これらはまだ研究段階であり、標準治療ではないことをご理解ください。

• 幹細胞治療: 精子を造り出す元となる細胞（精原幹細胞）を再生させることを目指す研究です。まだ動物実験の段階ですが、将来的には造精機能障害に対する根本的な治療法となる可能性があります²³²⁴。
• 遺伝子治療: 遺伝的な欠陥が原因である場合に、その遺伝子を修復する治療法です。不妊治療への応用はまだ非常に実験的な段階にあります²⁵。
• AIと先進技術: 人工知能（AI）を用いて顕微授精（ICSI）の際に最も良好な精子を選別する技術や、手術（micro-TESE）の際に精子が存在する場所をより正確に見つけるための画像技術などが探求されています²⁶。

よくある質問

結論

乏精子症という診断は、大きな衝撃と不安をもたらすものです。しかし、この記事で見てきたように、それは決して妊娠への道を閉ざすものではありません。2024年の最新ガイドラインの登場と保険適用の拡大により、日本の男性不妊治療は新たな時代を迎えました。科学的根拠に基づいた明確な治療の道筋が示され、多くのカップルがよりアクセスしやすい形で高度な医療を受けられる環境が整いつつあります。重要なのは、不正確な情報に惑わされず、ご自身の状態を正しく理解し、信頼できる専門家と共に歩むことです。不妊はカップルで乗り越えるべき課題です。この記事で得た知識を武器に、ぜひパートナーと手を取り合って、専門医の扉を叩いてみてください。その一歩が、あなたの望む未来へと繋がる、最も確かな道となるはずです。