【2024年最新ガイドライン解説】精管閉塞症・閉塞性無精子症の治療と妊娠への道

精管閉塞症とは？非閉塞性無精子症との決定的な違い

子どもを望んでいるにもかかわらず、なかなか恵まれない場合、その原因は女性側だけでなく、男性側にもある可能性があります。男性不妊の中でも「無精子症」と診断されると、大きな衝撃を受けるかもしれません。しかし、「無精子症」には大きく分けて二つの種類があり、それぞれ治療法や妊娠の可能性が大きく異なります。その違いを正しく理解することが、希望への第一歩となります。

精子の通り道が塞がる「閉塞性無精子症」

精管閉塞症、すなわち閉塞性無精子症とは、精巣（睾丸）では正常に精子が作られているにもかかわらず、精子が体外に排出されるまでの通り道（精路：精巣上体、精管、精嚢、射精管など）のどこかが物理的に詰まっているか、あるいは生まれつき欠損しているために、精液中に精子が出てこない状態を指します。いわば、「工場（精巣）は稼働しているが、製品（精子）を運ぶ道路が封鎖されている」ような状態です。この場合、原因となっている閉塞を解消したり、精巣から直接精子を回収したりすることで、自分の子どもを持つことが十分に可能です。

一方で、非閉塞性無精子症は、精巣自体での精子を作る能力（造精機能）が著しく低下しているか、全くない状態です。この場合は治療がより困難になりますが、それでも精巣内をくまなく探せば、ごくわずかながら精子が見つかる場合があり、顕微授精による妊娠の可能性があります。

日本における男性不妊の現状と統計データ

日本において男性不妊は決して珍しい問題ではありません。厚生労働省の研究班による2015年の調査報告では、不妊に悩むカップルの原因を調査した結果、男性のみに原因があったケースが24%、女性のみが24%、そして男女両方に原因があったケースが41%にものぼり、男性側にも何らかの要因がある割合は全体の半数近くを占めることが示されています²³。同報告書によると、男性不妊症の具体的な原因の中で、精管閉塞を含む精路通過障害は全体の3.9%を占めています¹⁵。これは、精子を造る機能に問題がある「造精機能障害」（83.3%）に次いで多い原因ですが、治療によって改善できる可能性が比較的高いカテゴリーと言えます。

精管閉塞症の主な原因：なぜ通過障害が起こるのか？

精子の通り道が塞がってしまう原因は、生まれつきのもの（先天性）と、生まれた後で何らかの理由によって生じるもの（後天性）に大別されます²⁴。原因を特定することは、最も効果的な治療法を選択する上で非常に重要です。

先天的な原因

先天的な原因の代表例は、精管が生まれつき欠損している先天性両側精管欠損症（CBAVD）です。これは、嚢胞性線維症（のうほうせいせんいしょう）という遺伝性疾患の原因となる遺伝子（CFTR遺伝子）の変異と関連があることが知られています。この場合、精路を再建することはできないため、治療は後述する精子回収術と顕微授精が選択されます。

後天的な原因（感染症や手術によるもの）

後天的な原因は多岐にわたりますが、最も一般的なものは以下の通りです。

• 感染症による炎症: クラミジアや淋菌などの性感染症や、おたふくかぜ（流行性耳下腺炎）などに伴って起こる精巣上体炎が最も多い原因の一つです。精巣上体は精子が成熟し、蓄えられる場所であり、ここで強い炎症が起こると、治癒の過程で組織が瘢痕化（はんこんか）し、精子の通り道が狭くなったり、完全に詰まってしまったりすることがあります。
• 医原性（手術によるもの）:
  • 精管結紮術（パイプカット）: 避妊目的で行われる手術ですが、後になって再び子どもを望むようになった場合、この手術が閉塞の原因となります。
  • 鼠径（そけい）ヘルニア手術: 小児期に行われた鼠径ヘルニアの手術の際に、精管が誤って損傷を受けたり、結紮されたりすることがあります。
  • その他、骨盤内の手術や精巣、陰嚢の手術によって精管が損傷を受ける可能性も稀にあります。
• 外傷: 陰嚢部への強い打撲など、外傷によって精路が損傷し、閉塞することもあります。
• 射精管閉塞: 精嚢からの精液と精管からの精子が合流して尿道に注ぐ部分である射精管が、先天的な嚢胞や炎症によって塞がってしまう状態です。

診断プロセス：専門医はこうして原因を突き止める【AUA/JUAガイドライン準拠】

精管閉塞症の診断は、非閉塞性無精子症との鑑別が最も重要です。米国泌尿器科学会（AUA）や日本泌尿器科学会（JUA）のガイドラインでは、体系的なアプローチが推奨されており、専門医は以下のステップで慎重に診断を進めます⁶³。

問診と身体診察（触診）

まず、医師は詳細な問診を行います。これには、過去の病歴（特に鼠径ヘルニアやおたふくかぜ、性感染症など）、手術歴（パイプカットなど）、妊娠を望んでいる期間、パートナーの年齢などが含まれます。続いて、身体診察では、精巣の大きさや硬さ、精管の有無、精巣上体の状態（硬結や腫れがないか）などを触診で確認します。精巣の大きさが正常範囲内であることは、精子を作る機能が保たれている可能性を示唆する重要な所見です。

精液検査とホルモン検査（FSH値の重要性）

精液検査で精液中に精子が全く認められない場合（無精子症）、血液検査でホルモン値を測定します。ここで特に重要なのが、下垂体から分泌される卵胞刺激ホルモン（FSH）の値です。

FSHは精巣に「精子を作れ」と命令を出すホルモンです。精巣の機能が低下している場合（非閉塞性）、脳はより多くのFSHを分泌して精巣を刺激しようとするため、血中のFSH値は高くなります。逆に、精巣の機能が正常で精路が閉塞しているだけの場合（閉塞性）、FSH値は正常範囲内に留まります。AUAのガイドラインでは、FSH値が約7.6 IU/Lを超えると非閉塞性無精子症の可能性が高いとされており、この値は鑑別のための重要な指標となります⁶。

その他、男性ホルモンであるテストステロンや黄体形成ホルモン（LH）なども測定し、総合的に内分泌環境を評価します。

超音波（エコー）検査と経直腸的超音波検査（TRUS）

陰嚢の超音波検査は、精巣の内部構造や精巣上体の状態を視覚的に評価するために行われます。精巣上体が腫大している場合、その部分での閉塞が疑われます。また、射精管閉塞が疑われる場合には、肛門から細い超音波プローブを挿入して前立腺や精嚢を観察する経直腸的超音波検査（TRUS）が非常に有用です。

遺伝子検査（Y染色体微小欠失など）

精子を作る機能が著しく低下している非閉塞性無精子症が疑われる場合、Y染色体上の造精機能に関連する遺伝子領域（AZF領域）に微小な欠失がないかを調べる遺伝子検査が行われます。日本泌尿器科学会の2024年版ガイドラインでは、この検査を推奨する基準が、従来の精子濃度500万/mL以下から100万/mL以下へと更新され、より早い段階での原因究明を目指す方針が示されました⁸。閉塞性無精子症が強く疑われる場合は、この検査は通常不要ですが、先天性精管欠損症の場合はCFTR遺伝子検査が考慮されます。

治療法の全貌：手術とART（生殖補助医療）の科学的比較

精管閉塞症と診断された場合、治療の選択肢は大きく分けて「精路再建術」と「精子回収術＋顕微授精（ART）」の二つになります。どちらの方法が最適かは、閉塞の原因や部位、女性パートナーの年齢、費用、そして何よりもご夫婦の希望を総合的に考慮して、専門医と十分に相談の上で決定されます。

選択肢①：精路再建術（顕微鏡下手術）で自然妊娠を目指す

精路再建術は、塞がっている精子の通り道を外科的につなぎ直し、再び精液中に精子が出てくるようにする手術です。この手術の最大の利点は、成功すれば自然妊娠が可能になることです。手術は非常に繊細な技術を要するため、手術用顕微鏡を用いて行われます。

手術の種類と目的 (精管精管吻合術 vs 精管精巣上体吻合術)

• 精管精管吻合術 (Vaso-vasostomy, VV): 主にパイプカット後の再建手術として行われます。切断された精管の断端を丁寧に見つけ出し、髪の毛よりも細い糸で縫い合わせます。
• 精管精巣上体吻合術 (Vaso-epididymostomy, MVE): 精巣上体炎などが原因で精巣上体が閉塞している場合に行われる、より高度な技術を要する手術です。精巣上体の非常に細い管と精管を吻合します。

最新データに見る成功率（精子出現率と自然妊娠率）

精路再建術の成功率は、近年、手術技術の向上により著しく改善しています。複数の研究結果を統合した最新のメタアナリシスによると、精管精巣上体吻合術（MVE）後の精子出現率（術後に精液中に精子が確認できる割合）は平均で約72%と報告されています¹¹。別のメタアナリシスでは、この割合は約67.2%とされています⁹。さらに重要な自然妊娠率については、研究によって差はあるものの、術後21%から40%の範囲で報告されており⁹¹⁰¹¹、多くのカップルにとって希望の持てる選択肢となっています。手術が片側か両側かによっても成功率は異なり、両側手術の方が良好な結果が得られる傾向にあります⁹。

選択肢②：精子回収術＋顕微授精（TESE/MESA＋ICSI）

精路再建が困難な場合（先天性精管欠損など）や、再建術が成功しなかった場合、あるいは女性パートナーの年齢が高く、時間をかけて自然妊娠を待つ余裕がない場合には、生殖補助医療（ART）が選択されます。具体的には、精巣または精巣上体から直接精子を回収し、顕微授精（ICSI: 卵細胞質内精子注入法）によって受精させる方法です。

• 精巣内精子採取術 (Testicular Sperm Extraction, TESE): 精巣の組織を小さく切開し、そこから精子を回収します。
• 経皮的精巣上体精子吸引術 (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, PESA): 皮膚の上から精巣上体に細い針を刺し、精子を吸引します。
• 顕微鏡下精巣上体精子吸引術 (Microscopic Epididymal Sperm Aspiration, MESA): 顕微鏡で確認しながら精巣上体から精子を採取する方法です。

TESEとPESAの比較：どちらが優れているか？

精子回収の方法としてTESEとPESAがよく比較されます。2019年に行われたメタアナリシスによると、閉塞性無精子症の患者において、顕微授精に用いる精子を採取する際、TESEで得られた精子を用いた方が、PESAで得られた精子を用いるよりも、胚の着床率が有意に高いことが示されました¹⁶¹⁸。一方で、妊娠率や流産率には統計的な差は見られませんでした。この結果は、TESEによってより質の良い、成熟に近い精子を回収できる可能性を示唆しており、治療法選択の一つの重要な情報となります。

【重要】治療法の選択：あなたとパートナーにとって最適な道は？

「手術」か「ART」か。この選択は、非常に複雑で個別性の高い問題です。以下の要素を総合的に考慮する必要があります。

• 閉塞の原因と部位: パイプカット後のように閉塞部位が明確な場合は、精路再建術の成功率が高くなります。
• 女性パートナーの年齢と妊孕性（にんようせい）: パートナーの年齢が高く、卵巣機能が低下している場合は、時間を要する自然妊娠を待つよりも、直接的に妊娠を目指すARTが推奨されることがあります。
• 費用: 2022年4月から、日本でも不妊治療の一部が保険適用の対象となりました¹⁴。精路再建術やTESE、顕微授精なども含まれますが、適用の条件や自己負担額については医療機関で詳細を確認する必要があります。一般的に、一度の成功で自然妊娠が可能になる精路再建術は、複数回の施行が必要になる可能性のあるARTと比較して、長期的には経済的負担が少なくなる可能性があります。
• ご夫婦の価値観と希望: 自然な形での妊娠を強く望むか、あるいはより確実かつ迅速な結果を求めるかなど、ご夫婦の考え方が最も重要な決定要因となります。

日本のトップエキスパートと最新ガイドラインの動向

日本の男性不妊症治療は、世界的に見ても高い水準にあります。その進歩を牽引しているのが、順天堂大学の辻村晃教授や山口大学の白石晃司教授といったトップエキスパートたちです³¹³。特に辻村教授は、日本で初めて策定された「男性不妊症診療ガイドライン 2024年版」の作成委員長を務め、日本の治療水準を国際標準に引き上げ、科学的根拠に基づいた医療を普及させる上で中心的な役割を果たしています。この新しいガイドラインの登場は、これまで医師個人の経験に頼りがちだった治療方針に明確な基準を与え、患者がどこでも質の高い医療を受けられるようにするための大きな一歩と言えます。

よくある質問

結論

精管閉塞症（閉塞性無精子症）という診断は、子どもを望むカップルにとって大きな試練です。しかし、本記事で見てきたように、現代の医療技術は目覚ましい進歩を遂げており、絶望する必要は全くありません。自然妊娠の可能性を拓く「精路再建術」と、最先端の技術で妊娠を目指す「精子回収術＋顕微授精」という、強力な選択肢が存在します。重要なのは、日本泌尿器科学会の最新ガイドライン³などの科学的根拠に基づいた正確な情報を得て、ご自身の状況を正しく理解することです。そして、最も大切なのは、パートナーとよく話し合い、信頼できる泌尿器科または生殖医療の専門医と共に、お二人にとって最適な治療の道を選択することです。この情報が、皆様が希望を持って次の一歩を踏み出すための一助となることを心から願っています。