【科学的根拠に基づく】経皮的腎結石砕石術（PCNL）のすべて：適応、費用、先進術式、回復過程の完全ガイド

経皮的腎結石砕石術（PCNL）とは？

経皮的腎結石砕石術（Percutaneous Nephrolithotomy: PCNL）は、PNL（経皮的腎尿管結石砕石術）とも呼ばれ、腎臓にできた大きな結石や、サンゴ状結石のように複雑な形状の結石を、身体への負担を少なくしながら効率的に取り除くための手術です¹。この手術の最大の特徴は、尿道からではなく、背中の皮膚から腎臓の尿が集まる部分（腎盂腎杯系）まで直接、細い経路（アクセスルート）を作成し、そこから腎盂鏡という内視鏡を挿入して結石を砕き、体外へ摘出する点にあります³。

PCNLの対象となる患者さん：適応基準の詳解

どのような場合にPCNLが選択されるのかを理解することは、治療法を決定する上での第一歩です。PCNLの適応は、国内外の主要な診療ガイドラインによって明確に定められています。

主要な適応基準

• 20mm（2cm）以上の大きな腎結石: 日本泌尿器科学会（JUA）、米国泌尿器科学会（AUA）、欧州泌尿器科学会（EAU）の全てのガイドラインで、PCNLが第一選択の治療法として強く推奨されています²⁹¹⁰。この国際的なコンセンサスは、PCNLが一度の手術で大きな結石を最も効率的に除去できることを示した、多数の大規模研究に基づいています¹⁴。
• サンゴ状結石: 腎臓の腎盂から腎杯にかけて、サンゴの枝のように広がる複雑な形状の結石です。このタイプの結石に対しても、PCNLは標準的な治療法として確立されています¹⁹。
• 腎臓の下部（下腎杯）にある結石: 腎臓の下部にある結石は、破砕しても重力の影響で自然に排出されにくいという特徴があります。このため、20mmを超える下腎杯結石に対しては、PCNLが明確な第一選択となります¹⁰。10mmから20mmの結石に対しても、他の治療法より高い完全排石率が期待できるため、侵襲性との兼ね合いを考慮した上で選択肢の一つとなります⁹。
• 硬い結石: 体外衝撃波結石破砕術（ESWL）では砕くことが難しい、硬い性質の結石もPCNLの良い適応となります¹。

日本泌尿器科学会などが共同で作成した「尿路結石症診療ガイドライン」では、PCNLが尿路結石治療の中で最も高度な技術と豊富な経験を要する手術であることも強調されています²。そのため、信頼できる施設で治療を受けることが極めて重要です。

治療法の比較：あなたにとっての最適な選択肢とは

腎結石の治療には、PCNLの他に、体外から衝撃波を当てて結石を砕く「体外衝撃波結石破砕術（ESWL）」や、尿道から細い内視鏡を挿入して結石を砕く「経尿道的結石砕石術（TUL、特に軟性尿管鏡を用いる場合はRIRSやf-TUL）」があります²。どの治療法が最適かは、結石の大きさ、位置、硬さ、そして患者さん自身の体の状態や希望によって異なります。これら3つの主要な治療法は、「有効性」と「体への負担（侵襲性）」において明確なトレードオフの関係にあります³。

この表が示すように、PCNLは最も効果が高い反面、体への負担や入院期間が長くなる傾向にあります。一方でESWLは負担が最も軽いですが、一度で結石を取りきれずに複数回の治療が必要になることも少なくありません¹⁴。TUL/RIRSはその中間に位置します。このトレードオフを理解し、医師と十分に相談することが、納得のいく治療選択に繋がります。

PCNL手術の流れ：ステップ・バイ・ステップ解説

手術に対する不安を和らげるためには、そのプロセスを具体的に知ることが有効です。ここではPCNL手術がどのように進められるのかを段階的に解説します。

1. 麻酔: 手術は麻酔下で行われます。一般的には全身麻酔が選択されますが、患者さんの状態によっては脊椎麻酔（腰椎麻酔）で行われることもあります⁴。通常、3日から4日以上の入院が必要です¹。
2. アクセスルート（腎瘻）の作成: X線透視や超音波で腎臓の位置を確認しながら、背中の腰のあたりから腎臓に向かって慎重に針を刺します³。針を通してガイドワイヤーという細いワイヤーを腎臓内に留置し、それに沿わせて拡張器で少しずつ経路を広げ、腎盂鏡（内視鏡）が通るためのトンネル（アクセスルート）を作ります³。
3. 結石の破砕: 作成したアクセスルートから腎盂鏡を挿入し、モニターで結石を直接見ながら、ホルミウム・ヤグレーザー（Ho:YAGレーザー）や空気衝撃波などのエネルギーを用いて結石を細かく砕きます¹。
4. 結石の摘出: 砕かれた結石の破片を、鉗子という器具でつまんで取り出します。細かい破片は吸引装置を使って効率的に除去することもあります¹。
5. 術後の処置（ドレナージ）: 手術終了後、作成したアクセスルートに腎瘻（じんろう）カテーテルという管を留置し、尿や血液を体外へ排出させることが一般的です。このカテーテルは通常、術後3日から7日ほどで抜去されます⁸。症例によっては、このカテーテルを留置しない「チューブレストPCNL」や、尿管にステントを留置する方法も選択されます⁹。

PCNLの進化：より低侵襲で効果的な治療を目指して

PCNLは、その有効性を保ちつつ、いかに患者さんの負担を減らすかという視点で常に進化を続けている技術です。ここでは、その代表的な先進術式を紹介します。

ミニPCNL（mPCNL）: より細く、より優しく

ミニPCNLは、標準的なPCNLよりも細い腎盂鏡（アクセスルートの直径が小さい）を用いる術式です。2cmを超える結石を対象とした複数の研究を統合・解析したメタアナリシスによると、標準的なPCNLと比較して、ミニPCNLには以下の利点があることが示されています¹⁷。

• 出血量が少なく、輸血のリスクが低い
• 入院期間が短い

一方で、手術時間や結石の完全排石率には有意な差はないと報告されており、適切に選択された患者さんにとっては、より低侵襲な選択肢となり得ます¹⁷。

ECIRS（イーシルス）: 2つの経路で複雑な結石に挑む

ECIRS（Endoscopic Combined Intrarenal Surgery）は、背中からの経皮的アプローチ（PCNL）と、尿道からの経尿道的アプローチ（軟性尿管鏡）を同時に行う、非常に高度なハイブリッド手術です。これにより、腎臓内の様々な場所に散らばった複雑な結石も、一度の手術で効率的に処理することが可能になります。大規模・複雑結石を対象としたメタアナリシスでは、ECIRSはPCNL単独に比べて以下の点で優れていることが示されています¹⁶。

• 一度の治療での完全排石率が有意に高い
• 追加治療が必要となる可能性が有意に低い
• 尿路敗血症を含む全体の合併症率が低い

ECIRSは、最も治療が困難な結石に対する、極めて効果的かつ安全性の高い進化した術式であると言えます。

安全性と合併症：医療チームによる安全確保の取り組み

どのような手術にもリスクは伴いますが、医療チームはそれを最小限に抑えるために万全の対策を講じています。安心して治療に臨むために、リスクとそれを管理するための取り組みについて正しく理解することが大切です。

術前のリスク低減策

安全な手術は、術前の周到な準備から始まります。主要なガイドラインは以下の術前評価の重要性を強調しています。

• 画像診断: 手術前には、結石の量、位置、腎臓の形などを正確に把握するため、造影剤を使わないCT検査が必須とされています⁹。これにより、最も安全な穿刺ルートを計画することが可能になります。
• 感染管理: 術前に尿検査や尿培養検査を行い、尿路感染症がないかを確認することが極めて重要です⁹。もし感染症があれば、手術前に適切な抗菌薬で治療します。また、手術中の感染を予防するために、予防的な抗菌薬投与も標準的に行われます⁹。
• 出血リスク評価: PCNLは出血のリスクを伴うため、術前に血液検査を行い、貧血や血小板の数に異常がないかを確認します⁹。

起こりうる合併症

医療チームの万全な対策にもかかわらず、起こりうる合併症について透明性を持って説明します。

• 出血: 最も注意すべき合併症の一つで、術中・術後に出血が多くなった場合は輸血が必要となることがあります³。
• 感染症・敗血症: 腎臓に直接穴を開けるため、細菌が血中に入り込み、全身に重篤な感染症（敗血症）を引き起こすリスクがあります³。これはPCNLが他の治療法に比べてリスクが高いとされる点の一つです¹⁴。前述の通り、術前の感染管理が非常に重要です。
• 隣接臓器の損傷: まれですが、穿刺の際に腎臓の周りにある肺、胸膜、腸などを傷つけてしまう可能性があります。
• 結石の残存: 一度の手術で全ての結石を取り除けない場合があり、後日、追加の手術やESWLなどが必要になることがあります³。

重要なのは、これらのリスクをただ恐れるのではなく、リスクを最小化するために医療チームがどのような対策を講じているかを理解することです。患者さん自身も、体調の変化などを正確に医師や看護師に伝えることが、安全な治療に繋がります。

患者さんの体験談：入院から退院、そして回復へ

臨床データだけでは伝わらない、患者さんが実際にたどる道のりを知ることは、心の準備をする上で非常に役立ちます。多くの患者さんの体験談を基に、その過程を再構成しました^21222324。

手術直後から入院生活

手術が終わると、麻酔から覚醒し、背中に鈍い痛みを感じることが多いです。術後しばらくはベッドの上で安静にする必要があり、身動きが取りづらい無力感を覚えるかもしれません²²。尿道にはカテーテルが、背中には腎瘻カテーテルが留置され、不自由さを感じながらも、痛みや不快感を管理するためのケアを受けます。入院期間は通常7日から10日程度で、この間、医療スタッフの献身的なケアに感謝の念を抱く患者さんが多くいらっしゃいます⁵²⁴。

尿管ステントとの付き合い方：現実的に知っておくべきこと

PCNL術後、多くの患者さんが最も苦痛を感じるのが「尿管ステント」です。これは腎臓から膀胱まで尿の流れを確保するために留置される細い管ですが、多くの患者さんの体験談では、これが持続的な不快感の原因として語られています²²。

• どのような感覚か: 「体の中から針金で突かれているような感覚」「常にトイレに行きたい感じ（頻尿・残尿感）」「排尿の最後にツーンとした痛みがある」「動くと脇腹が痛む」などと表現されます。
• 付き合い方のヒント: この不快感は、ステントが抜去されるまでの数週間続くことがあります。痛みが強い場合は、鎮痛薬で対処します。また、体を大きく動かすと痛みが出やすいため、ステントが留置されている間は、激しい運動は避ける必要があります。不快な症状ではありますが、腎臓を守り、安全な回復のために重要な役割を果たしていることを理解することが大切です。

ステントを抜去する際にも痛みを伴うことがありますが、これが終われば、不快な症状から解放され、回復に向かいます²²。

費用の解説：高額療養費制度の活用ガイド

PCNLは保険適用の手術ですが、それでも自己負担額は高額になる可能性があります。しかし、日本の優れた公的医療保険制度である「高額療養費制度」を活用することで、経済的負担を大幅に軽減することができます。

手術費用の目安と高額療養費制度

日本の保険診療において、3割負担の患者さんがPCNLを受けた場合の窓口での支払額は、おおよそ12万円から32万円の範囲です⁵。しかし、高額療養費制度は、1ヶ月（同月内）にかかった医療費の自己負担額が、年齢や所得に応じた上限額を超えた場合に、その超えた分が払い戻される制度です²⁵。

この制度を賢く利用するために最も重要なのは、事前に「限度額適用認定証」を申請し、入手しておくことです。これを病院の窓口に提示すれば、支払いを自己負担限度額までに抑えることができ、一時的に多額の現金を準備する必要がなくなります²⁶。

シミュレーション：実際の自己負担額はいくらになる？

制度は複雑に思えるかもしれませんが、具体的な例で見てみましょう。

このように、このケースでは最終的な自己負担額は87,430円となります。ご自身の所得区分に応じた上限額については、加入している健康保険組合や市区町村の国民健康保険窓口にご確認ください。

再発予防：結石治療後の生活

手術が無事に終わっても、治療は終わりではありません。尿路結石は再発しやすい病気であり、生活習慣の見直しが非常に重要です。結石の種類によって食事指導の内容は異なりますが、共通して最も大切なのは「十分な水分摂取」です。1日に2リットル以上の水分を摂り、尿を薄く保つことが、新たな結石の形成を防ぐ基本となります³⁰³¹。食事については、塩分や動物性タンパク質の過剰摂取を避け、バランスの取れた食生活を心がけることが推奨されます。医師や管理栄養士から具体的な指導を受け、再発予防に努めましょう。

よくある質問

結論

経皮的腎結石砕石術（PCNL）は、大きな腎結石や複雑な結石に対する最も効果的な治療法として確立されています。背中に穴を開けるという侵襲性は伴いますが、ミニPCNLやECIRSといった先進技術の登場により、その安全性は向上し、患者さんの負担は軽減される傾向にあります。手術に伴う痛みや尿管ステントによる不快感、経済的な不安など、乗り越えるべき課題はありますが、それらに対しては適切な医療ケアと公的な支援制度が用意されています。最も重要なことは、ご自身の病状や治療法について正しく理解し、医師と十分にコミュニケーションを取り、納得して治療に臨むことです。本記事が提供した情報が、その一助となり、皆様が安心して治療を受け、一日も早く健やかな日常を取り戻されることを、JAPANESEHEALTH.ORG編集委員会一同、心より願っております。