胃がんは治るのか？早期発見から個別化医療までの現状と展望を徹底解説

胃がんの科学的理解 — 危険因子から診断、病期分類まで

治療の可能性を深く理解するためには、胃がんに関する基本的な科学的知識を習得することが不可欠です。本セクションでは、病気の原因、予防または早期発見の方法、そして最適な治療決定を下すために臨床医がどのように病気を分類するかを解説します。

原因と主要な危険因子

胃がんの発症は、遺伝的、環境的、そして生活習慣の各要因が相互に作用する複雑な過程です。

ヘリコバクター・ピロリ菌の中心的な役割

ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）菌の感染は、世界保健機関（WHO）によってグループ1の発がん性物質に分類され、最も重要な危険因子として特定されています⁷。この細菌は、胃がん症例の98%に関連していると指摘されています⁵。

• 発病の機序: H. pyloriは胃粘膜に慢性的な炎症（慢性胃炎）を引き起こします。時間とともにこの炎症は、明確な前がん病変である萎縮性胃炎へと進行する可能性があります⁸。CagAのような特定の病原性タンパク質は、細胞のシグナル伝達経路を直接活性化し、発がん過程を促進する役割を果たします⁷。
• 感染率: 日本の中高年層の約70%がH. pyloriに感染していると推定されており、この公衆衛生上の課題の規模の大きさを示しています⁸。

生活習慣と食事要因

• 高塩分摂取: これは明確に記録されている主要な危険因子です。高塩分の摂取は胃粘膜を直接損傷する可能性があり、研究によれば胃がんの危険性を倍増させる可能性があるとされています⁶。
• 喫煙: 胃粘膜のがん化過程を促進する、確立された危険因子です⁶。
• 食習慣: 果物や野菜が少なく、加工食品や塩蔵品が多い食事は、危険性の増加と関連しています。逆に、ビタミンC、A、Eやポリフェノール（果物や野菜に豊富）を多く含む食事は予防効果がある可能性があります⁶。

遺伝的および家族的要因

第一度近親者（親、兄弟姉妹、子）に胃がんの既往歴があることは、重要な危険因子です。2024年のメタアナリシスでは、第一度近親者に罹患者がいる場合、発症リスクが約3倍になることが示されました（オッズ比 = 2.92）¹¹。これは、リスク評価において家族歴を聴取することの重要性を強調しています。

予防と検診：リスク管理と早期発見

危険因子に関する理解は、胃がんへのアプローチを根本的に変えました。単なる治療中心から、積極的な予防と早期発見へと移行したのです。

一次予防 – リスクの最小化

• H. pyloriの除菌: これは現代の予防戦略の基盤です。除菌療法（通常は1週間の3剤併用療法）は非常に効果的で、がんのリスクを大幅に減少させることができます⁷。重要なことに、この治療は現在、内視鏡による早期胃がん切除後の患者に対して日本の医療保険が適用されます。なぜなら、新たな異時性胃がんの発症リスクを減少させるからです⁸。
• 生活習慣の改善: 塩分摂取量の削減、禁煙、そして果物や野菜を豊富に含むバランスの取れた食事の採用は、効果的な予防策です⁶。

二次予防 – 早期発見のための検診

• 検診の根拠: 早期胃がんは無症状であることが多いため、検診が不可欠となります⁴。検診の目的は、治癒可能性の高い段階でがんを発見することにより、死亡率を減少させることです¹⁰。
• 日本の国家検診プログラム: 厚生労働省は50歳以上の人々に対し、2年に1度の検診を推奨しています¹⁰。このプログラムは、日本における高い早期発見率の主要な理由の一つであり、独自の臨床的背景を生み出しています。H. pylori感染と高塩分食による高い胃がん罹患率に直面してきた歴史が、日本に強力な国家検診プログラムを発展させました。まさにこの取り組みが、非常に早期の段階で発見されるがんの割合を大きくし、日本の医師が低侵襲治療技術を開拓し完成させる機会と需要を生み出したのです。
• 検診方法:
  • 胃内視鏡検査（胃カメラ）: ゴールドスタンダードと見なされています。この方法は粘膜を直接観察し、早期がんの微細な色彩変化を検出し、同時に生検を行って確定診断を下すことを可能にします⁴。内視鏡検査は、X線検査よりも高い診断性能を持っています¹⁵。
  • 上部消化管X線検査（バリウム検査）: 伝統的な方法であり、現在も使用されていますが、非常に早期の病変に対する感度が低く、生検を行うことができません¹³。
  • ABC検診（リスク層別化）: H. pylori抗体検査と血清ペプシノゲン濃度（胃粘膜の萎縮度を示す）を組み合わせた革新的な血液検査法です。この非侵襲的検査は、個人を低、中、高リスク群（A、B、C、D）に分類し、それによってフォローアップ内視鏡の必要性や頻度を決定します⁸。これはリスクに基づいた個別化検診への移行であり、より効果的な公衆衛生戦略です。

確定診断と病期分類（ステージング）の重要性

検診後、確定診断と正確な病期分類は、治療計画を立てるための決定的なステップです。

診断への道筋

• 初期症状: 多くの場合、無症状であるか、胃の不快感、胸やけ、食欲不振といった非特異的な症状しかなく、良性の疾患と誤解されることがあります⁴。
• 確定診断: 確定診断は、内視鏡検査中の生検とそれに続く病理組織学的分析によって行われます¹³。

病期分類 – 治療の設計図

がんが確定されると、病気の広がりを判断するために一連の病期分類検査が実施されます。これは治療計画と予後を決定するための最も重要なステップです¹⁶。

• 主要な病期分類ツール:
  • CTスキャン: 腫瘍の深達度、周囲臓器への広がり、リンパ節や肝臓・肺などの遠隔臓器への転移を評価するために不可欠です¹³。
  • 超音波内視鏡（EUS）: 胃壁への腫瘍の深達度に関する詳細な画像を提供します¹³。
  • PET、MRI: CTで不明瞭な遠隔転移の可能性を明らかにするために特定の症例で使用されます¹³。
  • 審査腹腔鏡（ステージング・ラパロスコピー）: CTスキャンでは通常見えない微小な腹膜転移を検出するために、腹腔内を直接観察する低侵襲の外科手技です¹³。
• TNM分類システム: がんを分類するための国際基準です。
  • T（Tumor）: 腫瘍が胃壁にどれだけ深く浸潤したかを示します。早期胃がん（T1、粘膜または粘膜下層に限定）と進行胃がん（T2以上）の区別が重要です¹⁶。
  • N（Node）: 領域リンパ節へのがんの広がりとその程度を示します¹⁸。
  • M（Metastasis）: 遠隔転移（例：肝臓、肺、腹膜へ）の有無を示します¹⁸。

これらのT、N、Mの組み合わせが、日本胃癌学会（JGCA）の治療ガイドラインで体系化された最終的なステージ（I期、II期、III期、IV期）を決定します¹⁸。

治療の最前線 — ステージごと個別化療法の実際

ここからは本報告書の中核部分として、胃がんがどのように治療され、治癒に至るかの科学的根拠を詳述します。内容は実際の臨床実践を反映し、ステージごとに構成されており、標準的な手順からバイオマーカーに基づく個別化医療への進化を浮き彫りにします。以下の表は、日本の信頼できる情報源から得られた最新の生存率データを集約し、予後の明確な定量的見通しを提供します。ステージIからステージIVにかけての生存率の急激な低下は、第1部で焦点となった早期発見がいかに重要であるかを力強く示しています。

早期胃がん（ステージ0-I）に対する根治治療

早期がんの主な目標は、胃を最大限に温存し、患者の生活の質を保ちながら完全な切除（治癒）を達成することです。

内視鏡的切除：低侵襲治療の頂点

• 適応: JGCAのガイドラインにある厳格な基準に従い、リンパ節転移のリスクが非常に低い、粘膜（T1a）または粘膜下層の最上部（T1b）に限定された腫瘍が対象です¹³。
• 手技: 内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）が日本における標準技術です。これにより、旧来の内視鏡的粘膜切除術（EMR）よりも大きな病変を一括で切除することが可能になりました¹⁸。これは腹部を全く切開しない、高度な技術を要する手技です。
• 結果: 切除された検体の病理組織学的分析で、完全な切除と低リスクの特徴が確認されれば（治癒切除）、追加治療は不要です。患者は治癒したと見なされます¹⁸。治癒率は95%を超えます⁴。

低侵襲手術：腹腔鏡下およびロボット支援下胃切除術

• 適応: 内視鏡的切除の基準を満たさない早期がん（例：わずかに深い浸潤がある、またはリンパ節転移のリスクがある）が対象です¹³。
• 手技:
  • 腹腔鏡下胃切除術: 現在、ステージIのがんに対する標準手技であり、日本と韓国の大規模臨床試験（例：JCOG0912、KLASS-01）によって、開腹手術と同等の効果がありながら、痛みが少なく、回復が早く、出血量が少ないといった利点があることが証明されています¹⁸。
  • ロボット支援下胃切除術: さらに先進的な技術で、術者に強化された3D視覚と高い操作性を提供します。この技術は合併症を減少させることが期待され、日本の主要なセンターで積極的に導入されています¹⁸。国立がん研究センターの木下貴宏医師は、この分野で世界的に著名な専門家です²⁷。
• 切除の種類: 腫瘍の位置に応じて、幽門側胃切除術または胃全摘術が行われ、同時に近傍のリンパ節郭清も行われます¹⁸。

局所進行胃がん（ステージII-III）に対する集学的治療

がんが胃壁のより深い層に浸潤し、および/または領域リンパ節に広がっているこれらのステージでは、単一の治療法では不十分です。世界的な標準は、集学的アプローチです。

D2リンパ節郭清を伴う根治的胃切除術

これは根治治療の基盤です。手術は、腫瘍を含む胃の一部（または胃全体）の切除と、2つの層にわたる標準的かつ広範なリンパ節郭清（D2郭清）からなります。この技術は日本で完成され、リンパ節内の微小ながん細胞を除去し、再発を防ぐために非常に重要です¹⁸。

術後補助化学療法

• 根拠: 見かけ上成功した手術の後でも、微小ながん細胞が残存し、再発につながる可能性があります。術後補助化学療法は、これらの細胞を破壊し、生存率を向上させることを目的としています¹⁹。
• 日本の標準治療: 画期的な臨床試験に基づき、経口薬S-1を1年間使用することが、日本のステージII/III胃がんに対する標準的な補助療法です¹⁹。JCOGの試験では、ステージII患者に対してこの期間が短縮できるかどうかを調査しています（JCOG1104）³⁰。

術前化学療法（ネオアジュバント化学療法）

• 根拠: 非常に大きいか進行した腫瘍（例：大型の3型または4型胃がん）に対して、術前に化学療法を行うことで腫瘍を縮小させ、完全な切除を容易にし（R0切除率の向上）、微小転移を早期に治療することができます¹⁹。
• 日本の実践: JCOG0501やJCOG1002といったJCOGの試験により、S-1+シスプラチンやドセタキセル+シスプラチン+S-1といったレジメンによる術前化学療法が、これらの高リスク患者に対する役割を確立しました²⁶。術前化学療法の使用は、「治癒可能」ながんの定義を広げ、以前は根治手術が不可能と見なされていた一部の患者に機会をもたらしました。

進行・再発胃がん（ステージIV）における生存期間の延長と生活の質（QOL）の改善への挑戦

がんが遠隔臓器に転移しているステージIVの疾患では、治癒は非常にまれです²。治療目標は治癒から、生存期間の延長、がんの制御、そして可能な限り良好な生活の質（QOL）の維持へと移行します²。しかし、基本的な生物学的境界線は依然として存在します。確定的な遠隔転移（M1病変）を有する患者では、たとえ原発巣が切除されても、病気は全身性であるため、手術だけでは治癒できません¹⁸。

個別化医療の時代：バイオマーカーの重要性

治療を開始する前に、特異的な分子マーカーを調べるための腫瘍検査が、治療法を決定するための標準となっています。

• HER2（ヒト上皮成長因子受容体2）: 胃がんの約20%で過剰発現しています³²。
• PD-L1（プログラム細胞死リガンド1）: がん細胞が免疫系を回避するのを助けるタンパク質です。その発現レベルは、複合陽性スコア（CPS）で測定され、免疫療法への反応を予測します³³。
• MSI（マイクロサテライト不安定性）: DNA修復システムの欠陥を示すマーカーで、腫瘍が免疫療法に非常に敏感であることを示します³⁴。

全身薬物療法レジメン

過去10年間で、進行胃がんの治療は、免疫療法と新世代の分子標的薬によって推進される、急速な二重の革命を経験しました。

• 一次治療:
  • HER2陰性腫瘍に対して: CheckMate-649およびATTRACTION-4という画期的な試験に基づき、現在の標準治療は化学療法（例：SOXまたはFOLFOX）と免疫チェックポイント阻害薬ニボルマブ（オプジーボ）の併用です。これは特にPD-L1 CPS ≥ 5の患者に推奨されます³³。ニボルマブは、日本では2017年にまず後方ラインの胃がん治療薬として承認され³⁹、その後2021年11月に化学療法との併用による一次治療での使用が承認されました⁴¹。
  • HER2陽性腫瘍に対して: 標準治療は化学療法と分子標的薬トラスツズマブ（ハーセプチン）の併用です。さらに最近では、高いPD-L1発現を持つ患者に対し、免疫療法薬ペムブロリズマブもこの組み合わせに追加されることがあります³⁶。
• 二次治療以降:
  • HER2陽性腫瘍（トラスツズマブ後）に対して: 抗体薬物複合体（ADC）であるトラスツズマブ デルクステカン（エンハーツ）の開発は、大きなブレークスルーでした。これは、トラスツズマブ投与後に進行した患者において、顕著な生存上の利益を示しました。この薬剤は、日本では2020年9月にこの適応で承認されました³²。
  • その他の選択肢: 抗血管新生薬ラムシルマブ、パクリタキセルやイリノテカンといった他の化学療法剤、そしてMSI-Highの腫瘍に対するペムブロリズマブなどが含まれます³⁶。

以下の表は、これらの複雑な治療法を体系化し、個別化医療の論理を明確にし、科学的研究がどのようにして新しい治療標準に直接変換されたかを示しています。

緩和ケアと症状管理

これはステージIVのケアにおいて重要な要素であり、抗がん治療と並行して行われます。痛みの管理、栄養管理、そして閉塞の管理（例：ステント留置）などが含まれ、QOLを維持します¹⁹。

患者さんとご家族への手引き — 治療の現実と支援制度

この最終セクションでは、臨床科学を読者のための実用的で役立つ情報に転換し、一般的な懸念事項に対処し、医療システムをナビゲートする方法を案内します。

治療の意思決定と情報の活用

胃がんの診断に直面することは、圧倒される経験かもしれません。患者さんとご家族は、病院の選択、診断の理解、「ステージ」の意味、手術のリスクなどについて多くの疑問を抱きます²⁹。

• 治療ガイドラインの役割: 治療の決定は恣意的なものではなく、JGCAの「胃癌治療ガイドライン」のような、エビデンスに基づいた国内ガイドラインに準拠していることを知っておくことが重要です¹⁹。医師向けと患者向けの両方の版があり、患者が信頼できる情報を得るのに役立ちます²²。
• セカンドオピニオン: 患者は、診断や治療計画を確認するためにセカンドオピニオンを求める権利があり、またそうすべきです。これは一般的な関心事であり、選択した治療方針に自信を持つための重要な一歩です²⁹。

胃切除後の生活：後遺症との向き合い方

胃の全摘または部分切除は、人生を変える手術です。これらの変化を理解し、準備することが極めて重要です。

一般的な術後症候群

• 体重減少: ほとんどの患者は、術後3〜6ヶ月をピークに、体重の5%から20%を失います⁵⁰。
• ダンピング症候群（早期および後期）: 食物が小腸に急速に移動するときに発生します。早期症候群（食後すぐ）は、めまい、発汗、動悸などの症状を引き起こします。後期症候群（食後数時間）は、低血糖症状を引き起こします。管理には、頻繁に少量の食事を摂り、糖分の多い食品を避けることが含まれます⁵⁰。
• 栄養障害: 鉄とビタミンB12の吸収不良による長期的な貧血や、カルシウムの吸収不良による骨粗鬆症のリスクがあります。これには生涯にわたるモニタリングが必要で、サプリメント（注射または経口）が必要になる場合があります⁵⁰。
• 逆流性食道炎: 胆汁や胃酸が食道に逆流し、胸やけを引き起こします。管理には食事の変更や薬物療法が含まれます⁵⁰。

適応への道

これらの顕著な課題にもかかわらず、体は1〜2年以内に新しい解剖学的構造に徐々に適応します。忍耐と食事指導の遵守が鍵となります⁵⁰。

治療費と公的支援制度：高額療養費制度の活用

経済的負担は、がん治療の現実です。費用と利用可能な支援制度を理解することが不可欠です。

• 推定費用: 日本での典型的な胃切除手術のための入院は、保険適用前で約65万〜67万円かかり、3割の自己負担額は約20万円になります⁵¹。特に新しい薬剤を用いた薬物療法は、非常に高額になる可能性があります。
• 日本の医療セーフティネット:
  • 高額療養費制度: これは最も重要な財政情報です。この制度は、患者の年齢と所得水準に基づいて、自己負担する医療費に月ごとの上限を設定します⁵¹。この上限を超えて支払った金額は、後で払い戻されます。例えば、70歳未満の標準的な所得の人の場合、上限は約80,100円 + 超過分の1%です。
  • 「限度額適用認定証」: これは重要な行政ツールです。事前にこの認定証を申請し、病院で提示することで、患者は支払い時に月々の上限額までを支払うだけで済み、高額な費用を立て替えて払い戻しを待つ必要がなくなります⁵³。これにより、当座の経済的負担が大幅に軽減されます。
  • 適用範囲: この制度は保険適用の治療にのみ適用され、個室代や一部の食事代などは含まれないことを明確にしておく必要があります⁵³。

よくある質問

結論

本報告書は、「胃がんは治るのか？」という問いに答えるため、広範な分析を行いました。主要な結論は以下のように要約できます。

• 胃がんは治癒可能な病気であり、その可能性は診断時のステージと直接的かつ強力に関連しています。早期段階での90%を超える生存率は、この事実を雄弁に物語っています。
• この治癒可能性は、特に日本における数十年にわたる公衆衛生および科学的努力の成果です。この努力には、予防（H. pylori除菌）、高効率な検診（内視鏡検査）、そして根治的治療法（ESD、D2胃切除術）の完成が含まれます。
• 進行した疾患に対しては、治癒は依然として挑戦的ですが、科学的発見の速度は革命的でした。バイオマーカーに基づく分子標的療法と免疫療法の登場は、治療の展望を完全に変え、患者に大幅な生存期間の延長と新たな希望をもたらしました。
• 将来的には、新薬の開発⁵⁶、新たなバイオマーカーの探索、そして低侵襲手術技術のさらなる改良が、胃がん患者の予後を改善し続けるでしょう。

最終的に、科学はツールを提供しますが、旅の中心にいるのは患者さん自身です。正確でエビデンスに基づいた知識を身につけることで、患者さんとご家族は自身のヘルスケアにおける積極的なパートナーとなり、治療の複雑さを乗り越え、最良の結果を達成することができるのです。