胃穿孔―臨床救急から完全回復まで

胃穿孔（または消化管穿孔）は、胃壁の全層を貫通する穴が形成される、生命を脅かす重篤な医学的状態です。これは独立した疾患ではなく、主に消化性潰瘍が原因で発生する急性合併症であり、胃の内容物（胃酸、消化酵素、食物、細菌）が腹腔内に漏れ出すことで、激しい炎症と感染を引き起こし、緊急の医療介入を必要とします¹²。

第1部：胃穿孔の概要 – 緊急医療事態

突然、経験したことのないような激しい腹痛に襲われる—それは、単なる胃痛ではなく、身体が発する最も重大な警告サインかもしれません。多くの方が、その痛みの意味を理解できずに不安に駆られることでしょう。その気持ちは、非常によく分かります。科学的には、この現象の背景には、胃壁に穴が開き、強力な胃酸や消化酵素が無防備な腹腔内に漏れ出すという、極めて危険な事態があります¹。このプロセスは、いわば精密機械である体内で「内部からの化学物質漏洩事故」が起きているようなものです。だからこそ、この状態は一刻を争う「消化器外科における最大の緊急事態」の一つとされ、迅速な対応が命を救う鍵となります。

胃穿孔は、胃または十二指腸（小腸の最初の部分）の壁全層に穴が開く状態を指します。これは主に消化性潰瘍が悪化し、壁を貫通することで発生します³。穴が開くと、胃の内容物が本来無菌であるはずの腹腔内に漏れ出し、まず胃酸による化学的な刺激で激しい炎症（化学性腹膜炎）が起こります。その後、時間とともに胃腸内の細菌が腹腔内で増殖し、感染が加わることで細菌性腹膜炎へと移行します²。この感染が制御できずに血流に乗って全身に広がると、日本集中治療医学会の「日本版 敗血症診療ガイドライン」⁵でも定義されている「敗血症」という状態に陥ります。これは、感染に対する体の反応が制御不能となり、自身の臓器を攻撃し始めることで多臓器不全を引き起こす、極めて致死率の高い病態です。

消化性潰瘍穿孔（PPU）の深刻さは、世界中のデータによって裏付けられています。2011年のシステマティックレビューによれば、年間発生率は10万人あたり3.8～14例と報告されています⁶。死亡率は非常に高く、研究によってばらつきはありますが、30日死亡率は9.3%から、ある分析では23.5%にも上るとされています⁶⁷。さらに、たとえ一命をとりとめても、2023年の国際的な大規模コホート研究では、術後30日以内に何らかの合併症を経験する患者が48.5%に達したと報告されており、治療の困難さを物語っています⁷。

第2部：臨床兆候と症状の特定

お腹がまるで板のように硬くなり、息をするのもつらい。これは尋常ではない、と感じるのは当然の反応です。その症状は、体が発する最大の危険信号であり、胃穿孔の典型的なサインかもしれません。医学的には、この腹壁の硬直は「筋性防御」と呼ばれ、腹膜が強い刺激に晒された際に、体が無意識に腹筋を緊張させて内臓を守ろうとする防御反応なのです²。この仕組みは、車のエアバッグが衝突時に瞬時に展開するのに似ています。体が非常事態を察知し、最大限の防御態勢をとっている証拠です。だからこそ、このような症状が現れた場合は、決して自己判断で様子を見ることなく、直ちに専門家の診断を仰ぐ必要があります。

胃穿孔の診断において、医師は古典的な「急性腹症の三徴候」に注目します。それは、①突然発症し、腹部全体に広がる「ナイフで刺されたような」と表現されるほどの激痛、②痛みとショック状態への体の反応である頻脈（心拍数の増加）、そして③前述の筋性防御（腹壁硬直）です。また、漏れ出た空気や液体が横隔膜を刺激することで、神経で繋がっている右肩に痛みを感じる「放散痛」も特徴的な兆候の一つです²。

これらの主要な症状に加え、腹膜炎の進行に伴い、悪心・嘔吐、食欲不振、発熱、悪寒といった全身症状が現れます。診察では、お腹が張る（腹部膨満）、押すと強く痛む（圧痛）、そして押した手を離す瞬間に痛みが響く（反跳痛）といった所見が認められます。また、聴診器を当てると、腸の動きが停止しているため、正常なら聞こえるはずの腸蠕動音が聞こえなくなることもあります¹²。

しかし、注意すべきは、すべての患者が典型的な症状を示すわけではない点です。特に高齢者や、ステロイドなど免疫を抑制する薬剤を使用している方は、体の炎症反応が弱まっているため、痛みや発熱、腹壁の硬直がはっきりとしないことがあります。これは診断を遅らせる危険な落とし穴です。また、穿孔した穴が偶然、近くの臓器や大網（腹部の脂肪組織）によって覆われ、内容物の漏出が一時的に食い止められる「被覆性穿孔」という状態では、痛みが特定の場所に限局することもあります。さらに、穿孔患者の約3分の1は、穿孔が起こる前に潰瘍による腹痛などの自覚症状がなかったと報告されており、胃穿孔が病気の最初のサインとなることも稀ではありません²。

第3部：原因と病態生理の分析

長年、痛み止めを常用していたけれど、それがこれほど深刻な事態につながるとは夢にも思わなかった、と感じるかもしれません。市販薬が手軽に入手できる現代において、そのリスクを正確に理解している方は少ないのが実情です。胃穿孔の根本原因を理解することは、ご自身の状態を受け入れ、未来の再発を防ぐための重要な一歩となります。科学的には、胃の内部は強力な胃酸から自らを守るための精巧な防御システムを備えています。しかし、特定の薬剤や細菌感染は、この防御システムを無力化してしまいます⁸。これは、まるで城の堅固な城壁を内側から少しずつ削り取っていくようなものです。最終的に壁が崩壊し、城内（胃の中身）が外部（腹腔）に溢れ出すのが穿孔です。だからこそ、原因を知り、その要因を生活から取り除くことが、治療の要となるのです。

胃穿孔の最大の原因は、消化性潰瘍の進行です。その潰瘍を引き起こす二大巨頭が、ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）菌感染と、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）をはじめとする薬剤の使用です。H. pylori菌は胃の粘膜に生息し、慢性的な炎症を引き起こすことで、胃の防御機能を低下させます。穿孔した患者の50～80%でH. pylori菌の感染が確認されているという報告もあります⁸。一方、NSAIDs（イブプロフェンやロキソプロフェンなど）は、胃粘膜の血流や粘液の産生を維持するのに不可欠な「プロスタグランジン」という物質の合成を阻害します。これにより、胃の防御壁が弱体化し、潰瘍が発生しやすくなります。心疾患予防などで使用される低用量アスピリンも同様のリスクを持ちます。特に、ステロイド薬をNSAIDsと併用すると、潰瘍のリスクは著しく増大します⁴⁵¹⁰。

これら以外にも、頻度は低いものの、様々な原因で胃穿孔は起こり得ます。交通事故などによる腹部の強打（腹部外傷）、内視鏡検査や手術に伴う偶発的な損傷（医原性損傷）、進行した胃がんが壁を破壊する場合などです。また、非常に稀ですが、クローン病などの炎症性腸疾患や、鋭利な異物・腐食性化学物質の誤飲も原因となることがあります²¹³。

第4部：リスク因子と好発対象者

高齢で、他にもいくつか持病を抱えているため、もし手術となった場合に自分の体が耐えられるのか、強い不安を感じていらっしゃるかもしれません。ご年齢や現在の健康状態を考えると、治療に対する懸念が大きくなるのは、ごく自然なことです。医療の現場では、単に病気を治すだけでなく、患者さん一人ひとりの背景にあるリスクを総合的に評価します。重要なのは、穿孔という病気を「引き起こしやすくする因子」と、穿孔が起きてしまった後に「命の危険を高める因子」を区別して考えることです⁶。前者は生活習慣の改善で予防に繋がる知識であり、後者は緊急時に迅速な決断を下すための判断材料となります。この違いを理解することが、不安の中でも最善の道を選択する助けとなります。

まず、胃穿孔そのものの発症リスクを高める因子としては、前述のH. pylori菌感染とNSAIDs/アスピリンの使用が二大要因です。これに加えて、喫煙は胃粘膜の防御機構を弱め、潰瘍の治癒を妨げるとされています。また、重篤な病気や大きな手術、外傷など、体に極度の生理学的ストレスがかかった状態も、潰瘍や穿孔のリスクを高めることが知られています¹⁸。

一方で、穿孔が実際に起きてしまった後、その方の予後、つまり生存率に影響を与える因子は異なります。複数の研究で一貫して示されている最も強力な予後不良因子は、①高齢（一般的に60歳以上）、②心臓病や糖尿病、肝臓病などの重篤な持病の存在、そして③症状が始まってから治療（主に手術）が開始されるまでの時間の遅れ（特に24時間以上）です³⁶。来院時にすでに血圧が低下しているショック状態である場合や、急性腎障害を起こしている場合も、極めて危険なサインです。2023年の国際研究では、女性であることも予後不良因子として報告されました⁷。これらの事実は、「様子を見る」という選択がいかに危険であるか、そして症状を自覚した際にいかに迅速に医療機関を受診すべきかを強く示唆しています。

第5部：包括的な診断と治療戦略

「手術が必要です」という言葉に、頭が真っ白になり、これからの生活がどうなってしまうのか見当もつかない、と感じていらっしゃるかもしれません。手術という大きな決断を前に、将来への不安を感じるのは当然のことです。しかし、胃穿孔という病態において、手術は感染の拡大を食い止め、命を救うための最も確実で、そして標準的な手段なのです¹。現代の医療は、診断から治療、そして補助療法まで、チームであなたを支えるための包括的な戦略を持っています。その全体像を理解することが、不安を和らげ、前向きに治療に臨むための第一歩となります。

診断は迅速さが求められます。身体診察で腹膜炎の兆候を確認した後、血液検査で炎症の程度を評価し、画像診断で確定します。最も迅速なのは腹部立位X線撮影で、「横隔膜下フリーエア」と呼ばれる、穿孔から漏れ出た空気が横隔膜の下に三日月状に写る所見を探します。しかし、この所見が見られるのは約半数から75%の症例です¹。そのため、より感度の高い腹部CT検査が重要な役割を果たします。CTはごく少量のフリーエアも検出でき、穿孔の場所を特定したり、他の腹痛の原因を除外したりするのに極めて有用です。

治療のゴールドスタンダードは緊急手術です。手術の目的は、①穿孔した穴を縫合して閉鎖し（多くの場合、大網という脂肪組織を被せて補強します）、②腹腔内を大量の生理食塩水で洗浄して、漏れ出た胃の内容物や細菌を徹底的に洗い流し、感染源を除去することです。手術には、お腹を大きく切開する伝統的な「開腹手術」と、数箇所の小さな傷からカメラや器具を挿入して行う「腹腔鏡手術」があります。腹腔鏡手術は患者さんの体への負担が少なく、術後の回復が早いという利点があります。日本では、この「腹腔鏡下胃、十二指腸潰瘍穿孔縫合術」には23,940点の診療報酬点数が設定されています¹³¹⁶。

ごく稀に、全身状態が安定しており、腹膜炎の範囲が限局的であるなど、非常に厳しい基準を満たした場合にのみ、手術をしない「保存的治療」が検討されることがあります。日本のガイドラインでは、70歳以下であることなど、複数の条件を全て満たす必要があるとされています¹⁴。この治療は、絶食、胃管からの持続吸引、抗生物質投与などを行いながら厳重な監視下で行われ、少しでも悪化の兆候があれば直ちに手術に切り替えられます。

どのような治療法が選択されても、それを支える内科的補助療法が極めて重要です。血圧を安定させるための大量輸液、感染を制御するための広域抗生物質の投与、胃酸分泌を抑えて潰瘍の治癒を助けるプロトンポンプ阻害薬（PPI）の使用、そして回復期におけるH. pylori菌の検査と除菌治療が、包括的な治療戦略の柱となります³。

第6部：治療後の回復と生活様式

大きな手術を乗り越えた安堵感と共に、「これから食事をするのが怖い」と感じていらっしゃるかもしれません。一度あの激しい痛みを経験すると、食べることに対して慎重になったり、不安になったりするお気持ちは、痛いほどよく分かります。しかし、焦る必要は全くありません。術後の体は、いわばリハビリ期間に入ったアスリートのようなものです。適切なトレーニング（食事療法）を、体の声を聞きながら一歩ずつ進めていくことが、完全な回復への最も確実な道です。科学的には、手術によって胃の機能（食物を溜める、混ぜる、少しずつ腸へ送る）が変化しています¹⁷。これから行う食事療法は、その失われた機能を、ご自身の「食べ方」という行動で補っていく作業なのです。この仕組みを理解することが、前向きに食事と向き合う助けとなります。

術後3～6ヶ月は、消化器系を新しい環境に慣らすための重要な期間です。日本の多くの医療機関で指導されている食事の基本原則は、失われた胃の機能を補うことに重点を置いています。具体的には、①一度に多くの量を溜められなくなった胃のために、食事を1日5～6回の少量に分ける「分割食」、②食物を細かく砕く胃の機能（混和）を補うために、一口につき30回程度を目安によく噛むこと、③食物をゆっくり腸へ送る機能（排出調整）を助けるために、食事中には多くの水分を摂らず、食間（食事と食事の間）に水分補給をすること、そして④消化しやすい食品（白身魚、豆腐、よく煮込んだ野菜など）を選ぶことです¹⁷¹⁸¹⁹。

術後によく見られる合併症に「ダンピング症候群」があります。これは、食物が胃から小腸へ急速に流れ込むことで起こります。食後30分以内にめまい、冷や汗、動悸などが起こる「早期ダンピング」は、糖分の多い食事を避けることや分割食で予防できます。一方、食後2～3時間後に倦怠感や震えが起こる「後期ダンピング」は、急激な血糖値の変動が原因で、甘いものを避け、食後2時間程度で少量の補食をとることが有効です¹⁷。

長期的な健康を維持し、潰瘍の再発を防ぐためには、生活習慣の根本的な見直しが不可欠です。処方された薬、特に胃酸を抑える薬（PPI）は自己判断で中断せず、指示通りに服用しきることが潰瘍の完全な治癒に繋がります。そして、最大の再発リスク因子である喫煙は、必ずやめる必要があります。また、市販の痛み止め（NSAIDs）は、どうしても必要な場合以外は避け、使用する際は必ず事前に医師に相談してください¹。

よくある質問

結論

胃穿孔は、前触れなく訪れる可能性のある、生命を脅かす深刻な医学的緊急事態です。その背景には、消化性潰瘍という管理可能な病態が隠れていることが多く、H. pylori菌の除菌やNSAIDsの慎重な使用が予防の鍵となります。本稿で詳述したように、この病気の危険性は、腹膜炎から敗血症へと至る急速な悪化にあります。だからこそ、「ナイフで刺されたような」激痛や腹壁の硬直といった危険信号を見逃さず、一刻も早く専門医療に繋げることが、救命のための絶対条件です。幸いにも治療が成功した後は、回復への道のりが始まります。術後の生活、特に食事習慣の再構築は、決して平坦な道ではないかもしれませんが、体の変化を理解し、専門家の助言に耳を傾けながら一歩ずつ進むことで、再び健やかな日常を取り戻すことは十分に可能です。