【専門医が解説】胸水のX線診断でわかること・わからないこと｜原因特定までの精密検査

胸水とは何か？―肺を潤滑にする「正常な水」と病的な「貯留」

私たちの肺は、胸膜という二層の薄い膜（臓側胸膜と壁側胸膜）で覆われています。健康な状態でも、この二層の間にある胸膜腔には、肺が呼吸運動でスムーズに動くための「潤滑油」として、ごく少量の液体（通常5〜15ミリリットル程度）が存在します。²¹ 胸水が溜まる、または胸水貯留とは、この液体の産生と吸収のバランスが崩れ、胸膜腔に異常な量の液体が蓄積する状態を指します。重要なのは、この液体は肺の「中」ではなく、肺を包む膜の「外側」に溜まるという点です。²

診断の第一歩：胸部X線検査で「わかること」

胸水診断のプロセスは、多くの場合、胸部X線（レントゲン）検査から始まります。咳、息切れ、胸の痛みといった症状で医療機関を受診した際に、最初に行われることが多い画像検査です。X線検査は、迅速かつ簡便に、一定量以上の胸水の存在を検出するのに非常に有効です。⁶

X線写真上では、胸水は白っぽい影として映し出されます。典型的な所見としては、肺の底辺と横隔膜が作る鋭い角（肋骨横隔膜角）が、液体によって鈍くなる「肋骨横隔膜角の鈍化」が挙げられます。¹³ これは比較的少量の胸水でも観察できる初期のサインです。量が増えると、液体は重力に従って下方から上昇し、特徴的な上向きのカーブを描く「メニスカスサイン（三日月徴候）」として知られる像を形成します。⁷ 大量の胸水が溜まると、片側の肺全体が真っ白に見え、心臓や気管を反対側へ押しやることもあります。

表1: 胸部X線で観察される胸水のサイン

X線検査の限界：なぜ「精密検査が必要」と言われるのか

胸部X線は胸水の存在を示す強力な証拠ですが、それだけでは診断は完結しません。これが、医師が「さらに詳しい検査が必要です」と告げる理由です。X線検査には、以下のような重要な限界があります。

• 原因を特定できない： X線写真に写る「水」が、心不全によるものか、肺炎などの感染症によるものか、あるいは悪性腫瘍（がん）によるものかを区別することはできません。⁸
• 液体の性質を判別できない： 診断の鍵となる、液体が「漏出性」か「滲出性」かという性質の違いを判断することは不可能です。
• 少量の胸水や特殊な胸水を見逃す可能性： 75ミリリットル未満の少量の液体や、膜の癒着によって特定の場所に留まっている「被包化胸水」は、X線では検出が困難な場合があります。⁹
• 基礎にある肺の状態を評価できない： 大量の胸水は、その下にある肺の組織（肺炎、腫瘍など）を覆い隠してしまい、評価を妨げます。

つまり、X線検査は「問題がある」ことを知らせる警報装置のようなものであり、その問題の「正体」を突き止めるためには、より解像度の高い、次なるステップの検査が絶対に必要となるのです。

原因究明の鍵：「漏出性」と「滲出性」胸水の違い

胸水の原因を探る上で、最も重要な分岐点となるのが、その液体が「漏出性胸水」なのか「滲出性胸水」なのかを区別することです。この分類によって、疑われるべき疾患群が大きく絞り込まれます。³

• 漏出性胸水 (Transudate): これは、胸膜自体は正常であるものの、体全体の水分バランスの異常によって液体が「漏れ出して」溜まる状態です。主に、心臓のポンプ機能が低下して血管内の圧力（静水圧）が上昇するうっ血性心不全や、肝硬変やネフローゼ症候群で血液中のアルブミンが減少し、血管内に水分を保持する力（膠質浸透圧）が低下することが原因です。¹⁰
• 滲出性胸水 (Exudate): こちらは、胸膜そのものに炎症や病変が生じ、毛細血管の透過性が高まることで、タンパク質や細胞成分を多く含む液体が「滲み出して」溜まる状態です。主な原因は、肺炎などの感染症、肺がんや乳がんなどの悪性腫瘍、肺塞栓症など、局所的な問題に起因します。¹³

この二つを鑑別するための世界的な基準が、後述する「Lightの基準（Light’s Criteria）」と呼ばれる胸水と血液の成分比較です。この基準の適用により、診断は大きく前進します。¹⁸

X線の先へ：CT・超音波（エコー）検査が明らかにするもの

X線検査で胸水が確認された後、診断を深めるためにCT検査や超音波検査といった、より詳細な画像検査が行われます。これらは、X線では見えなかった情報を明らかにする重要な役割を担います。

• CTスキャン: CTは、体を輪切りにしたような詳細な画像を提供します。これにより、X線では見逃されるようなごく少量の胸水も検出できます。さらに重要なのは、胸水に隠された肺の内部、胸膜の肥厚や結節（悪性を示唆する所見）、縦隔のリンパ節の腫れなど、原因究明に繋がる貴重な情報を得ることができます。⁹
• 超音波検査（エコー）: 超音波検査は、胸水の検出において非常に感度が高く、放射線被曝の心配がない安全な検査です。ベッドサイドで手軽に行える利点もあります。しかし、その最大の役割は、後述する胸腔穿刺（胸水を抜く処置）を安全かつ正確にガイドすることです。超音波で胸水が最も多く溜まっている安全な場所を確認しながら針を刺すことで、肺を傷つける（気胸）などの合併症のリスクを大幅に低減できます。¹⁸

表2: 胸水診断における画像検査の比較

診断のゴールドスタンダード：胸腔穿刺と胸水検査

画像検査で胸水の存在と性状を評価した後、診断を確定するための最も決定的なステップが「胸腔穿刺」とそれに続く「胸水検査」です。これは、診断における「ゴールドスタンダード（至適基準）」と位置づけられています。¹⁴

胸腔穿刺とは、局所麻酔をした上で、胸壁から胸膜腔へ細い針を刺し、溜まっている胸水を採取する手技です。前述の通り、現在では超音波ガイド下で行うのが標準的であり、安全性が高まっています。⁴

採取された胸水は、検査室で詳細に分析されます。主な検査項目とその意義は以下の通りです。

• Lightの基準: 胸水中のタンパク質とLDH（乳酸脱水素酵素）の値、およびそれらの血清中との比率を調べることで、漏出性か滲出性かを高い精度で鑑別します。これが診断の方向性を決定づけます。³
• 細胞診: 胸水中の細胞を顕微鏡で観察し、がん細胞の有無を調べます。悪性胸水（がんによる胸水）の診断に不可欠ですが、一度の検査での陽性率は約60%とされており、陰性であっても悪性を完全に否定できない場合があります。¹³
• 細菌培養・グラム染色: 感染症が疑われる場合に、原因となる細菌を特定するために行います。
• pHおよびグルコース（糖）: pHが著しく低い（7.2未満）、またはグルコースが低い場合、肺炎に伴う複雑な胸水や膿胸（胸腔内に膿が溜まる状態）などが疑われます。¹⁵
• ADA（アデノシンデアミナーゼ）: この酵素の値が著しく高い場合、結核性胸膜炎を強く示唆します。

日本国内での専門的な相談先：胸水外来という選択肢

胸水の診断と治療は複雑であり、時に診断が困難なケースも少なくありません。このような状況において、専門的な知識と経験を持つ医療機関に相談することは極めて重要です。日本国内には、胸水の診断・治療を専門的に扱う数少ない施設の一つとして、日本大学医学部附属板橋病院の「外科・胸水外来」が存在します。¹⁹

この専門外来では、呼吸器外科の専門家である櫻井 裕幸 教授や河内 利賢 准教授をはじめとするチームが、診断が困難な胸水の症例に対して、胸腔鏡検査や胸膜生検といった、より高度な診断手技を駆使して原因究明にあたっています。²⁰ 厚生労働省の2023年の患者調査によれば、日本では約33万3千人もの人々が呼吸器系のがんの治療を受けており、これらの疾患が胸水の原因となることも少なくありません。²² このような背景から、専門外来の存在は、診断に悩む患者さんにとって大きな希望となり得ます。

よくある質問

結論

胸部X線検査で「胸水の疑い」と指摘されることは、診断の長い旅の始まりに過ぎません。X線は問題の存在を知らせる重要な最初のステップですが、それだけでは霧の中にいるようなものです。その霧を晴らし、根本的な原因という光を見つけ出すためには、CT、超音波、そして何よりも診断の鍵を握る胸腔穿刺と胸水分析という一連の精密検査が不可欠です。正しい知識を持つことは、不安を軽減し、冷静に医師と協力しながら次のステップへと進むための最大の力となります。ご自身の体のサインに耳を傾け、専門家と共に粘り強く原因究明に取り組むことが、最適な治療への道を開くことに繋がります。