胸膜炎を伴う結核：症状と最新治療法

はじめに

日本では結核が十分に対策されてきた一方、なお一部の方にとってはリスクが残る感染症として知られています。その中でも、胸膜(きょうまく)に発生する結核、いわゆる「結核性胸膜炎（結核性胸水）」は、肺以外の部位に起こる結核（肺外結核）の中で、リンパ節結核に次いで多いとされています。胸膜に病変が及ぶことで、胸水がたまったり胸膜が炎症を起こしたりし、適切に治療を行わないと肺の機能や呼吸状態に大きな影響を与えます。

免責事項

当サイトの情報は、Hello Bacsi ベトナム版を基に編集されたものであり、一般的な情報提供を目的としています。本情報は医療専門家のアドバイスに代わるものではなく、参考としてご利用ください。詳しい内容や個別の症状については、必ず医師にご相談ください。

本記事では、結核性胸膜炎の基礎知識として原因や症状、診断・治療方法、予防策などを詳しく解説します。胸膜に起こる結核は比較的まれと思われがちですが、日本国内でもまったく見られないわけではありません。早期発見・早期治療が遅れると合併症や重症化につながる可能性があるため、症状や予防方法を理解しておくことが大切です。結核そのものは適切な治療薬をしっかりと服用すれば治癒が期待できる病気ですので、まずは正しい知識を身につけ、症状が疑われたら早めに医療機関を受診しましょう。

専門家への相談

本記事で紹介する情報は、公的機関や医療施設が提供している信頼できる資料をもとに作成されています。また、記事中で言及されている治療法に関しては、内科・内科総合診療を専門とする医師（Nội khoa – Nội tổng quát）が診療現場で用いる標準治療に基づくものです。なお、原文中で明確に言及されていた医師として、Bác sĩ Phạm Thị Hồng Phượng（Nội khoa – Nội tổng quát, Bệnh viện quận Bình Thạnh）が挙げられます。実際に症状がある場合は、専門の医師による個別の診断と治療方針の検討が欠かせませんので、以下の解説はあくまでも参考情報としてお役立てください。

結核性胸膜炎とは

結核性胸膜炎の概要

結核性胸膜炎（あるいは結核による胸水貯留）は、結核菌（Mycobacterium tuberculosis）が胸膜に感染することで起こる病気です。胸膜は肺の外側と胸壁（胸郭）の内面を覆う膜で、この部分に炎症や胸水がたまる状態になると、呼吸時に痛みが出たり、肺が十分に膨らみにくくなったりします。肺そのものに生じる肺結核とは病変部位が異なるだけで、原因となる結核菌は共通です。

結核の中でも、肺以外の部位に発生するものを「肺外結核」と総称しますが、日本でもリンパ節結核の次に多いのが結核性胸膜炎だとされています。結核そのものはかつて非常に流行した病気ですが、抗結核薬の進歩や公衆衛生の改善により大きく患者数は減少してきました。しかしながら、現代でも結核は世界的にみると完全に根絶されたわけではなく、日本でも新規患者が時折見受けられます。そのため、胸膜炎の原因として結核を念頭に置くことが重要です。

近年、日本国内でも高齢化や免疫力の低下した方の増加などによって、結核への脆弱性が再注目されています。また、結核は空気感染によって広がる恐れがあり、肺結核患者との接触で胸膜炎に波及するケースや、もともと体内に潜在していた結核菌が抵抗力の低下に伴って胸膜に広がるケースなどが考えられます。

結核性胸膜炎の流行背景と日本での状況

高齢化: 日本では高齢人口の増加により、体力や免疫機能が弱くなる人が増えています。そのため、結核が再発しやすい状況となるリスクがあります。
基礎疾患や免疫低下: HIV/AIDSやがん治療などで免疫が低下している場合、結核菌が活性化しやすくなり、胸膜にまで及ぶ可能性が高まります。
若い世代でも油断できない: ワクチン（BCG）接種率が十分でない環境で育ったり、海外滞在歴があったりして結核に接触するリスクがある場合、胸膜炎も含め、さまざまな形態の結核にかかる可能性があります。

結核性胸膜炎の症状

発症初期の特徴

結核性胸膜炎は、大きく初期段階（急性または亜急性）と進行期（全身症状の顕著化）に分けてみると分かりやすいです。

急性型の症状
- 体温が39～40度と高くなり、突然の発熱が続く
- 胸に鋭い痛み（胸痛）が起こり、呼吸や体位変換の動作とともに痛みが強まる
- 息切れや呼吸困難感、乾いた咳（空咳）が出る
亜急性型の症状
- 午後から夕方にかけて熱が上がることが多い
- 持続的な胸の違和感や息苦しさ
- 微熱程度の発熱で終わることもあり、自覚症状があまり強くない場合がある

進行期の症状

初期段階から放置すると、胸膜への炎症と胸水貯留が進行し、全身的な症状がはっきりしてきます。

体重減少・倦怠感: 長引く発熱や炎症の影響で体重が減り、全身の疲労感が増す
発熱・悪寒: 比較的高熱が続き、発熱と平熱の間を反復する場合もある
胸痛・呼吸困難: 胸水が増加して肺の膨らむスペースが狭まり、深呼吸や軽い動作でも強い息苦しさを感じる
吐き気・嘔吐: 発熱や体調不良に伴い、食欲が低下し嘔気をもよおすことがある

こうした症状が長期間続いたり、夜間に汗を大量にかく「盗汗（とうかん）」などが見られる場合には、結核を含む何らかの重い感染症の可能性が考えられます。

結核性胸膜炎の原因

病原体と感染の経路

結核性胸膜炎の原因は、主に結核菌（Mycobacterium tuberculosis）です。この菌は空気感染により肺に入り込み、潜在的に活動を続けます。多くの場合、肺結核として症状を引き起こしますが、体の免疫力が低下したり、治療が不十分であったりすると、菌が胸膜まで到達して胸膜炎を発症します。主な感染経路やリスク要因としては以下が挙げられます。

肺結核患者からの空気感染: 同居人や職場など、長時間同じ空間にいることで感染リスクが高まる
免疫力の低下: HIV/AIDS、糖尿病、がん治療、ステロイドなどの免疫抑制薬使用により、体内の潜伏菌が活動しやすくなる
高齢者・乳幼児: 免疫系が未発達または低下しており、結核菌に対して脆弱
肺以外の病巣からの波及: もともと他部位で活動していた結核菌が血行性あるいはリンパ行性に胸膜へ到達する

胸膜への直接的な外傷（胸部への打撲や手術など）自体は、一般的には結核性胸膜炎の主な契機になるわけではありませんが、傷口から結核菌が侵入できる状態であったり、既に肺内にいた結核菌が局所炎症をきっかけに胸膜へ広がったりする可能性も完全には否定できません。

ハイリスクグループ

HIV/AIDSや免疫不全の方
免疫力が著しく低下している方は体内の結核菌を抑えきれずに発症リスクが高まります。
がん治療や免疫抑制療法中の方
化学療法やステロイド療法中は、結核菌に対して抵抗力が減少する場合があります。
高齢者
長年にわたり潜伏していた結核菌が、加齢や基礎疾患の悪化により活動を再開することがあります。
小児
生後早期にBCGワクチンを打たずに育つと、結核への防御力が弱いまま成長する可能性があります。

結核性胸膜炎の診断

診断に用いられる主な検査

結核性胸膜炎の疑いがある場合、以下のような検査が行われます。

胸水検査（穿刺検査）
- 胸壁から針を差し込み、胸水を採取して性状を調べる。
- 胸水が黄色～緑色を帯びることが多く、リンパ球（lymphocytes）が優位を占める。
- 結核菌の検出には、塗抹染色（Ziehl-Neelsen染色など）や培養検査、Xpert MTB/RIF検査（遺伝子増幅法）などが用いられる。
胸部エックス線撮影
- 胸部画像で胸水による陰影（均質な白濁）、Damoiseau線（胸水貯留の典型的な曲線）などを確認。
- 肺内に結核特有の病巣（空洞形成など）が見られれば、肺結核の合併が強く疑われる。
CTスキャン・超音波検査
- 胸部CTでは胸膜の肥厚や胸膜同士の癒着、胸水の範囲などが詳細に分かる。
- 超音波検査で少量の胸水も検出できる。
痰検査・生検
- 肺結核の合併を疑う場合、痰の検査（結核菌の培養や遺伝子検査）を行う。
- 必要に応じて胸膜生検を行うことがあり、結核菌の組織学的所見が得られる場合もある。

鑑別が重要な他疾患

胸水を伴う胸膜炎は、結核だけでなくほかの細菌感染、ウイルス感染、悪性腫瘍（肺がん・胸膜中皮腫など）、膠原病（リウマチ性胸膜炎など）でも起こり得ます。そのため、検査結果を総合的に評価して結核かどうかを判断することが大切です。

悪性胸水: がんが原因で胸水が生じる場合、胸水中の腫瘍細胞や腫瘍マーカー検査で判別する。
膠原病に伴う胸膜炎: リウマチ熱や全身性エリテマトーデス（SLE）など、自己免疫が関与する胸膜炎の場合、自己抗体検査や全身症状の有無をチェックする。

結核性胸膜炎の治療

治療原則

結核性胸膜炎の治療は、基本的には肺結核と同様に複数の抗結核薬を組み合わせることが必須です。治療の大原則として、以下の4点が挙げられます。

薬剤の併用: 結核菌は薬剤耐性を獲得しやすいため、INH（イソニアジド）やRifampicin、PZA（ピラジナミド）、Ethambutolなどを組み合わせる。
適切な用量の設定: 体重や病状に応じ、過不足なく薬を投与する。
服用の継続: 発熱や症状が落ち着いても、処方された期間（6か月以上が多い）をしっかり飲み切る。
アドヒアランス（服薬遵守）の徹底: 飲み忘れや中断を防ぐため、定期的な通院や保健師の指導を受ける場合がある。

抗結核薬による治療

日本では厚生労働省が策定する標準治療指針に基づき、以下の薬剤を組み合わせた治療が行われます。一般的な第一選択薬はINH（イソニアジド）、Rifampicin、Pyrazinamide、Ethambutolです。以前はStreptomycinも含まれるケースがありましたが、近年は注射薬を含めた治療を必要最小限に留めるため、4剤併用（INH/Rifampicin/Pyrazinamide/Ethambutol）での開始が多くなっています。

イソニアジド（INH）
結核治療の中心的薬剤。菌の細胞壁合成を阻害する。
リファンピシン（Rifampicin）
菌のRNA合成を阻害して増殖を抑える。
ピラジナミド（Pyrazinamide）
治療初期に菌量を迅速に減らすため重要。
エタンブトール（Ethambutol）
薬剤耐性の発生を抑える意味で併用される。

患者さんによっては副作用や耐性菌などの理由で他の薬剤（アミカシン、エチオナミド、モキシフロキサシンなど）を併用する場合もあります。ただし、第一選択薬の効果が期待できる限りは基本の4剤をしっかり使い、短期間で集中的に菌をたたくことが推奨されます。

治療期間とフォローアップ

通常、治療期間は6か月程度が目安とされます。ただし、胸膜癒着や重症例では半年以上にわたり治療を続けるケースも珍しくありません。治療中の患者さんは定期的に診察を受け、胸部エックス線撮影や血液検査で経過を観察します。また、薬の副作用として肝機能障害や視神経障害（エタンブトールの副作用）などが起こる可能性があるため、注意深いモニタリングが必要です。

胸水穿刺・ドレナージ

胸水量が多く、呼吸困難や強い胸痛を引き起こしている場合には、胸水穿刺（ちゅうすいせんし）を数回行い、溜まった水を外に排出して呼吸状態を改善させます。一般的に週に2～3回の穿刺を行うこともあります。結核性胸膜炎は炎症反応が強くなるため、早期に胸水を抜いてあげることで症状の改善や癒着の予防を図ることができます。
さらに、進行した胸膜癒着や胸膜肥厚によって肺が十分に膨らまなくなる場合は、外科的処置（胸膜剥皮術など）が必要になることもあります。

合併症への対処

結核性胸膜炎が進行すると、以下のような合併症が生じる可能性があります。

胸膜肥厚・癒着: 長期間にわたる炎症で胸膜が厚くなり、肺の可動域を制限する。
気管支胸膜瘻（ろう）: 胸膜と気管支との間で異常な通路ができ、空気が漏れる。
慢性的な胸水貯留: 完全に吸収されずに長く胸水が残ることがある。

これらの合併症が疑われる場合は、外科的手術による胸膜の剥皮術やドレナージの長期管理、瘻孔閉鎖などの追加治療が検討されます。

結核性胸膜炎の予防

ワクチン接種（BCG）

結核予防には、生後早期に行うBCGワクチンが有効とされています。特に重症化を防ぐ効果が期待でき、乳幼児期の接種は法的にも推奨されています。結核性胸膜炎そのものを完全に防ぐわけではありませんが、結核菌に対する免疫を高めるうえで重要な予防策です。

ハイリスク者の対策

免疫力低下者の注意
がん治療や免疫抑制療法、HIV感染症などを抱えている方は、特に結核のスクリーニングや定期的な胸部レントゲン検査を受けることが望ましい。
人混みでの感染リスクに注意
免疫が弱い方は、結核患者が存在し得る場所（病院や施設など）で適切なマスクを着用し、手洗いを徹底する。
周囲に肺結核患者がいる場合
長時間同一空間を共有する際は、換気やマスク着用を励行し、定期的に結核の検査を受ける。

日常的な生活習慣

栄養バランスのよい食事
たんぱく質やビタミン、ミネラルを含む食品を多めにとり、免疫力を維持する。
適度な運動
ウォーキングなど無理のない範囲で継続して体力を維持する。
定期検診
年に1回程度の健康診断で胸部エックス線を撮影し、早期発見に努める。

結核性胸膜炎における注意点と推奨事項

1. 服薬遵守（アドヒアランス）の徹底

結核性胸膜炎に限らず、結核治療は長期間にわたって続ける必要があります。症状が改善しても途中で服薬を中断すると、再燃や耐性菌出現のリスクが高まるため、かならず医師の指示に従い、全コースを完遂してください。

2. 副作用モニタリング

肝機能障害: イソニアジドやリファンピシンなどは肝臓に負担をかけることがあるため、定期的な血液検査でAST・ALTなどを確認
視覚障害: エタンブトールは視神経炎を引き起こすことがあり、視力低下や色覚異常などに注意が必要
その他: 皮膚症状（発疹）、消化器症状（嘔気・嘔吐・食欲不振）などがあれば医師に報告

3. 生活面の注意

十分な栄養摂取と休養: 免疫力維持のため、タンパク質・ビタミンなどを含むバランスのよい食事を心がける
禁煙・節酒: 肺機能保護や肝臓への負荷軽減を目的に、喫煙や過度の飲酒は避ける
人への感染防止: 咳エチケット（マスク着用など）や換気を徹底し、家族や周囲の人にうつさないよう注意する

4. 定期的フォローアップ

結核性胸膜炎の治療期間中だけでなく、終了後も数か月から1年程度は定期的に検査を行い、再燃や後遺症（胸膜肥厚など）の有無をチェックします。胸部エックス線やCTで胸水や胸膜の状態を確認することが多いので、指示された定期受診を守ることが望ましいです。

結論と提言

結核性胸膜炎は、結核菌が胸膜に感染することで胸水がたまったり、炎症を引き起こしたりする疾患です。肺外結核の中ではリンパ節結核に次いで多い形式であり、高齢者や免疫不全の方などが増加している日本社会でも注意が必要な病気です。感染経路やリスクとしては、肺結核患者との接触、免疫力の低下、BCG未接種などが主な要因です。

主な症状として、高熱、胸痛、息切れ、全身倦怠感、食欲不振などが挙げられます。診断には胸水検査や画像検査、痰検査などが行われ、結核菌の存在を確認します。治療は複数の抗結核薬を併用することが原則で、長期間の服薬が必要です。また、胸水穿刺やドレナージで肺機能の回復を図る場合もあります。治療を途中でやめると耐性菌が生じるリスクがあるため、必ず医師の指示に従って最後まで薬を飲み続けることが重要です。

予防策としては、生後早期のBCG接種、免疫が低い方の感染対策（マスクや換気の徹底）、定期健康診断などが挙げられます。結核性胸膜炎は治療によって治癒が期待できる病気ですが、発見が遅れると重症化や慢性化につながりやすいため、少しでも疑いのある症状があれば早めに医療機関を受診してください。

最後に改めて申し上げますが、本記事は医療の専門家による個別診断や治療方針を代替するものではなく、あくまで参考情報です。気になる症状がある場合や、本記事を読んで疑問点を抱かれた場合は、かならず医師にご相談ください。

参考文献

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