頭蓋内血腫（脳の出血）とは？原因・症状・治療法を完全解説｜急性・慢性・高齢者の転倒

頭蓋内血腫の基本

頭蓋内血腫という言葉を聞くと、多くの人が漠然とした不安を感じるかもしれません。しかし、その正体と種類を正確に理解することは、適切な対応への第一歩です。このセクションでは、頭蓋内血腫の基本的な知識を分かりやすく解説します。

頭蓋内血腫とは？―「血栓」との根本的な違い

まず、非常に重要な点として、一般的に混同されがちな「血腫」と「血栓」の違いを明確にする必要があります。日本の利用者が「脳の血栓」という言葉で検索する際、特に外傷に関連する場合、その真の意図は「頭蓋内血腫」であることが多いです。この二つは医学的に全く異なる病態です。

• 血腫（Hematoma – 血腫）：血管が破れて血液が血管の外に漏れ出し、体内の特定の空間に溜まってできた血の塊を指します。頭蓋内血腫は、頭蓋骨の内部でこの現象が起きた状態です¹。主な原因は頭部外傷です。
• 血栓（Thrombus – 血栓）：血管の内側で血液が固まってできた血の塊で、血流を塞き止めてしまいます。これが脳の血管で起きた場合、脳梗塞（Cerebral Infarction）を引き起こします。

本記事では、主に外傷によって引き起こされる「頭蓋内血腫」について、その原因、症状、治療法を深く掘り下げていきます。

場所による分類：硬膜外、硬膜下、脳内

頭蓋内血腫は、脳を覆う三層の膜（外側から硬膜、くも膜、軟膜）との位置関係によって、主に3つの種類に分類されます。この解剖学的な分類は、症状や治療方針を決定する上で極めて重要です¹。

• 硬膜外血腫 (Epidural Hematoma – EDH)：頭蓋骨と、脳を覆う最も外側の膜である「硬膜（こうまく）」との間に血腫が形成される状態です。多くの場合、頭蓋骨骨折を伴う強い衝撃により、硬膜の表面を走る動脈（中硬膜動脈）が断裂することが原因です¹。
• 硬膜下血腫 (Subdural Hematoma – SDH)：硬膜と、その内側にある「くも膜」との間に血腫が形成される状態です。脳の表面と硬膜をつなぐ細い静脈（橋静脈）が、頭部への衝撃によって断裂することが主な原因です¹。
• 脳内血腫 (Intracerebral Hematoma – ICH)：脳の実質内部に血腫が形成される状態です。重度の外傷による脳挫傷（のうざしょう）や、高血圧などが原因で脳内の細い動脈が破れること（脳出血）によって生じます¹。

なお、これらとは別に「くも膜下出血」という病態もあります。これは、くも膜と最も内側の「軟膜」との間の空間に出血するもので、血液は一箇所に固まらず脳脊髄液の中に広がっていくため、通常は「血腫」とは区別されます¹。

時間経過による分類：急性血腫と慢性血腫

もう一つの重要な分類軸は、症状が現れるまでの時間です。これにより、患者様の体験や必要な対応が大きく異なります。

• 急性血腫 (Acute Hematoma)：頭部外傷後、数分から72時間以内に急速に症状が進行します。これは緊急の医療介入を必要とする典型的な救急疾患です。硬膜外血腫や急性硬膜下血腫がこれに該当します³。
• 慢性血腫 (Chronic Hematoma)：通常は軽微で、時には本人も忘れてしまっているような頭部外傷から、数週間から数ヶ月かけてゆっくりと症状が進行します。この代表例が「慢性硬膜下血腫（Chronic Subdural Hematoma – CSDH）」であり、特に高齢者で多く見られる病態です¹。

この「場所」と「時間」という二つの軸で病態を理解することで、ご自身やご家族が直面している状況をより正確に把握し、適切な情報を得ることができます。

表1：主な頭蓋内血腫の比較表

複雑な情報を整理するため、以下の比較表をご参照ください。

危険なサイン：いつ救急車を呼ぶべきか？

頭部を打撲した後、どの症状が危険な兆候なのかを知っておくことは、命を救うために不可欠です。このセクションでは、医療機関への受診や救急要請を判断するための具体的な基準を提示します。

頭蓋内圧亢進の共通症状

伸縮性のない頭蓋骨の内部で血腫が大きくなると、脳が圧迫されて頭蓋内圧が上昇します。これにより、以下のような共通の症状が現れます。これらの症状は、種類を問わず注意すべき危険信号です⁴。

• だんだん強くなる頭痛：最も一般的で早期に見られる症状です。市販の鎮痛薬では改善せず、時間とともに悪化していくのが特徴です⁶。
• 繰り返す嘔吐：吐き気を伴わずに突然噴出するように吐くこと（噴出性嘔吐）もあります⁸。
• 意識障害：非常に危険な兆候です。錯乱、ぼんやりする、反応が鈍いといった軽度のものから、眠り込んでしまい、強く揺さぶらないと起きない、最終的には昏睡状態に陥るなど、程度は様々です¹。

特に注意すべきは、受傷後24時間以内、中でも最初の6時間です。この期間は急性出血のリスクが最も高く、注意深い観察が求められます⁶²¹。受傷後は一人で過ごさないようにしましょう。

表2：頭部打撲後、すぐに受診すべき症状のチェックリスト

ご自身やご家族が頭を打った際に、迅速な判断ができるよう、以下のチェックリストをご活用ください。一つでも当てはまる場合は、ためらわずに医療機関を受診するか、救急車を要請してください。

頭を打った直後の応急処置

救急隊が到着するまで、または医療機関に向かうまでの間に行うべき基本的な応急処置は以下の通りです。

• 安静と冷却：まずは安静にし、患部（腫れている部分）を氷嚢や冷たいタオルで冷やします。これにより、腫れや痛みを和らげることができます²⁵。受傷当日は血行を促進する飲酒や熱いお風呂は避けましょう¹³。
• 止血：頭皮に出血を伴う傷がある場合は、清潔なガーゼや布を傷口に直接当て、しっかりと圧迫して止血します²⁷。
• 体位：嘔吐している場合は、吐瀉物が気管に入り窒息するのを防ぐため、体を横向きに寝かせます²⁹。

種類別の詳細な解説

頭蓋内血腫は、その種類によって臨床像や緊急性が大きく異なります。ここでは、それぞれのタイプの特徴をさらに詳しく見ていきましょう。

硬膜外血腫：「意識清明期」に注意が必要な危険な状態

硬膜外血腫（EDH）で最も特徴的かつ注意すべきなのは、「意識清明期（lucid interval）」の存在です²⁰。これは、受傷直後に一時的に意識を失った後、完全に意識が回復し、普通に会話もできる期間を指します。この「見かけ上は大丈夫な状態」が数分から数時間続くため、本人も周囲も安心してしまいがちですが、これは非常に危険な罠です。水面下では血腫が着実に増大しており、この意識清明期が終わると、脳の圧迫が限界に達し、急激な意識障害や麻痺の出現など、状態が劇的に悪化します¹。このサインを見逃さず、症状がないからと安心せずに医療機関を受診することが、救命の鍵となります。

急性硬膜下血腫：最も予後が厳しいタイプ

急性硬膜下血腫（Acute SDH）は、多くの場合、非常に強い外力による重度の頭部外傷に伴って発生します。そのため、血腫そのものだけでなく、その下にある脳自体も広範囲にわたって損傷（脳挫傷）していることが多いのが特徴です¹。このため、硬膜外血腫のような意識清明期はほとんどなく、受傷直後から重篤な意識障害をきたし、状態は一貫して悪化し続ける傾向があります²⁰。予後は極めて厳しく、頭蓋内血腫の中でも最も死亡率が高いタイプです。

慢性硬膜下血腫：認知症と間違われやすい「静かなるなりすまし」

慢性硬膜下血腫（CSDH）は、他の急性血腫とは全く異なる側面を持つ、まさに「静かなるなりすまし」です。高齢者が主な対象で、転倒などの軽微な頭部打撲から数週間～数ヶ月という長い時間をかけてゆっくりと血腫が形成されます。患者様やご家族が原因となった打撲を覚えていないことも少なくありません¹。
その症状は、急性のものとは異なり、認知症や加齢による変化と酷似しています¹。

• 認知機能の低下：物忘れがひどくなる、意欲がなくなる、人格が変わったように見える。
• 運動機能の障害：歩行が不安定になる、ふらつく、片側の手足に力が入らない（片麻痺）。
• 持続的な頭痛：鈍い痛みが続く。
• 尿失禁：トイレの失敗が増える。

最も重要なメッセージは、「高齢者において、新たに出現した認知機能や歩行能力の低下は、単なる老化や認知症と決めつけず、治療可能な慢性硬膜下血腫の可能性を疑うべきである」ということです。特に、転倒歴がある方や、血液をサラサラにする薬を服用している場合は、脳の画像検査を受けることが強く推奨されます。多くの認知症とは異なり、CSDHは適切な治療によって劇的に改善し、元の生活に戻れる可能性のある疾患なのです²⁴。

脳内血腫

脳内血腫（ICH）は、脳組織の内部で出血が起こる状態です。外傷によっても起こりますが、非外傷性の原因として最も多いのは、慢性の高血圧によって脳内の細い動脈がもろくなり、破れてしまうことです²。症状は出血した場所と量によって様々で、突然の激しい頭痛、意識障害、片麻痺、言語障害などが現れます。高齢者における非外傷性の硬膜下出血の原因として、脳アミロイドアンギオパチー（CAA）という、脳の小血管にアミロイド蛋白が沈着する病態も近年注目されています¹⁷。

原因と予防

なぜ頭蓋内血腫は起こるのでしょうか。特に、なぜ高齢者が高い危険性に晒されているのでしょうか。ここでは、原因を深く理解し、最も効果的な予防策について解説します。

なぜ高齢者のリスクが最も高いのか？日本の転倒と頭部外傷の実態

頭蓋内血腫、特に硬膜外血腫と硬膜下血腫の主な原因は頭部外傷です⁸。そして、現代の日本において、この頭部外傷の疫学は劇的に変化しています。かつては若者の交通事故が主な原因でしたが、急速な高齢化社会の進展に伴い、主役は「高齢者の転倒」へと完全にシフトしました¹⁰。

日本頭部外傷データバンクの統計によると、頭部外傷患者に占める高齢者の割合は約20%増加し、現在では全体の約半数を占めています¹⁰。受傷年齢のピークは20代から60代以上へと移行しました⁹。80代の人が転倒により入院する危険性は、50代の人と比べて10倍以上にもなります¹²。

高齢者で危険性が高まる理由は二つあります。第一に、加齢に伴う自然な脳の萎縮により、脳と硬膜の間のスペースが広がり、脳と硬膜をつなぐ橋静脈が引き伸ばされて非常に切れやすくなるためです⁷。第二に、筋力やバランス能力、視力の低下などにより、そもそも転倒しやすくなるためです。

その他のリスク因子：血液をサラサラにする薬、アルコールの影響

• 抗凝固薬・抗血小板薬：心疾患や脳梗塞の予防のために広く使用されているワルファリン、ダビガトラン、リバーロキサバン、アスピリンなどの「血液をサラサラにする薬」は、ごく軽い外傷でも出血を起こしやすく、また出血を重症化させる大きな危険因子です¹。米国心臓協会/米国脳卒中協会（AHA/ASA）の2022年のガイドラインでは、これらの薬剤を服用中の患者が頭蓋内出血を起こした場合、迅速に薬剤の効果を中和することの重要性が強調されています¹⁵。
• アルコールの乱用：慢性的な多量飲酒は、転倒の危険性を高めるだけでなく、血液の凝固機能にも影響を与える可能性があり、慢性硬膜下血腫の確立された危険因子です¹¹。

高齢者とご家族のための転倒予防ガイド

最も重要な対策は、原因となる転倒を未然に防ぐことです。日本老年医学会などの専門機関の推奨に基づき、以下の多角的なアプローチが有効です¹⁸。

• 運動習慣：バランス能力、筋力、柔軟性を向上させるための運動（太極拳、ヨガ、ウォーキングなど）を定期的に行うことが最も効果的です¹⁸。
• 薬剤の見直し：めまいや立ちくらみを引き起こす可能性のある薬（睡眠薬、精神安定薬、一部の降圧薬など）を服用している場合は、かかりつけ医と相談し、必要最低限に調整できないか検討することが重要です¹⁸。
• ビタミンDの補充：ビタミンDは筋力を維持し、転倒リスクを減少させる効果があるとの報告があります¹⁹。
• 住環境の整備：滑りやすい絨毯やマットを固定または撤去する、室内のコード類を整理する、十分な照明を確保する、浴室や階段に手すりを設置するなど、家庭内の危険を取り除くことが大切です¹⁸。
• 基本的な安全対策：自転車に乗る際のヘルメット着用や、自動車のシートベルト着用など、基本的な安全対策を徹底することも忘れてはなりません。

診断と最新の治療法

頭蓋内血腫が疑われた場合、どのように診断され、どのような治療が行われるのでしょうか。ここでは、現代医療における標準的なアプローチと、進歩著しい最新の治療法について解説します。

CT検査とMRI検査による診断

頭蓋内血腫の確定診断は、ほぼ常に画像検査によって行われます。

• CT（コンピュータ断層撮影）検査：救急の現場で最も重要視される検査法です。検査時間が数分と非常に短く、ほとんどの病院で利用可能です。急性期の出血（新しい血液はCT画像で白く明るく写る）、頭蓋骨骨折、脳の圧迫の程度などを迅速に評価するのに非常に優れています¹。
• MRI（磁気共鳴画像）検査：脳の軟部組織をより詳細に描出することができます。CTよりも検査に時間がかかりますが、特に慢性硬膜下血腫の診断に威力を発揮します。慢性期になると血腫が脳と同じような濃度で写ることがあり（isodense）、CTでは見逃されることがありますが、MRIでは明確に血腫を同定できます¹。

治療の選択肢：経過観察から外科手術まで

治療方針は、血腫の種類、大きさ、場所、そして患者様の年齢や全身状態、症状の程度によって総合的に決定されます。

• 保存的治療（経過観察）：すべての血腫が手術を必要とするわけではありません。血腫が小さく、症状がないか非常に軽い場合は、CT検査を繰り返しながら慎重に経過を観察します。小さな血腫は自然に体に吸収されることがあります³。特に症状の軽い慢性硬膜下血腫の患者様に対しては、手術のリスクを避けるため、まず保存的治療を選択するアプローチも増えています³⁰。
• 外科的治療：血腫が大きく、明らかな神経症状を引き起こしている場合や、画像上、脳への圧迫が強い場合には手術が適応となります。
  • 開頭血腫除去術：頭蓋骨の一部を一時的に取り外し、直視下で血腫を除去し、出血源を止血する本格的な手術です。主に、血液がまだ固まっている急性の硬膜外血腫や急性硬膜下血腫に対して行われます²。
  • 穿頭血腫除去術（ドレナージ術）：慢性硬膜下血腫に対する標準的な治療法で、より低侵襲な手術です。慢性期の血腫は液体状になっているため、頭蓋骨に1～2箇所の小さな穴（直径約1cm）を開け、そこから細いチューブ（ドレーン）を血腫腔に挿入し、数日間かけてゆっくりと血腫を体外に排出します³。
  • 減圧開頭術：重度の外傷で脳全体が強く腫れ上がった（脳浮腫）場合に行われる救命手術です。頭蓋骨を大きく外し、脳が外に「逃げる」スペースを作ることで、致死的な脳圧の上昇を防ぎます。外した骨は、脳の腫れが引いた後、数週間から数ヶ月後に戻します²。

最新治療：慢性硬膜下血腫に対する中硬膜動脈塞栓術（MMAE）

これは、特に再発性の慢性硬膜下血腫（CSDH）の治療において、近年最も注目されている進歩の一つです。慢性硬膜下血腫を包む膜には、新生血管が豊富に存在します。この血管網は非常にもろく、繰り返し微小な出血を起こすことで、血腫が再発・増大する原因と考えられています。この新生血管に栄養を送っているのが、主に「中硬膜動脈（MMA）」です。

中硬膜動脈塞栓術（Middle Meningeal Artery Embolization – MMAE）は、足の付け根や手首の動脈からカテーテルという細い管を挿入し、中硬膜動脈まで進め、そこから微小な粒子を注入して動脈を塞いでしまう血管内治療です。血腫の膜への血流を断つことで、再出血を防ぎ、血腫の自然吸収を促します³²。

2024年に、EMBOLISE、MAGIC-MT、STEMといった複数の大規模なランダム化比較試験の結果が報告され、従来の手術や経過観察にMMAEを追加することで、再発率や治療失敗率が有意に低下することが科学的に証明されました³²。日本でも、再発性CSDHなどを対象とした臨床研究が活発に行われており³⁵、今後の標準治療の一つとなることが期待される先進的な治療選択肢です。

診療ガイドラインからの推奨事項

信頼性の高い医療情報を提供するためには、専門学会が作成した診療ガイドラインを参照することが不可欠です。

• 日本のガイドライン：日本脳神経外傷学会などがまとめた「頭部外傷治療・管理のガイドライン 第4版」では、手術適応に関する具体的な基準が示されています。例えば、直径3cmを超える脳内血腫や、脳室を圧排するなどの明らかな圧迫所見がある場合に手術が推奨されます³⁶⁴⁰。
• 国際的なガイドライン：AHA/ASAの2022年ガイドラインは、質の高いエビデンスに基づいた多くの重要な推奨を含んでいます¹⁵。
  • 脳浮腫に対してステロイドや持続的な浸透圧利尿薬（マンニトールなど）をルーチンで使用することは、長期的な予後を改善しないため推奨されない。
  • けいれん発作を起こしたことのない患者に対して、予防的に抗けいれん薬を投与することは推奨されない。
  • 急性期における安定した血圧管理の重要性が強調されている。

予後と治療後の生活

患者様とご家族にとって最も大きな関心事は、「命は助かるのか」「元の生活に戻れるのか」ということでしょう。予後は、血腫の種類や状態によって大きく異なります。

血腫のタイプで予後はどう違うのか？

• 急性硬膜下血腫：最も予後が厳しいタイプです。背景にある重篤な脳損傷のため、死亡率は40%から90%にも上ると報告されています⁴³。救命できたとしても、植物状態や重度の麻痺など、深刻な後遺症が残る可能性が高いのが現実です⁴⁶。入院時の意識レベルが予後を大きく左右します⁴⁸。
• 硬膜外血腫：急性硬膜下血腫と比較すると、予後は格段に良好です。脳が不可逆的なダメージを受ける前に迅速に診断・手術が行われれば、多くの患者様が良好な回復を遂げることができます。近年の報告では、重症例（昏睡状態）での死亡率は約20%、社会復帰が可能な割合は62%とされています⁴⁸。
• 慢性硬膜下血腫：急性型とは対照的に、予後は非常に良好です。適切なタイミングで診断・治療されれば、認知症様症状を含め、ほとんどの神経症状が劇的に改善することが期待できます²⁴。長期的な脳の圧迫によるダメージがなければ、治療結果は非常に良好です。

危険な合併症：脳ヘルニアと脳浮腫

• 脳ヘルニア：制御不能な頭蓋内圧亢進の末期像であり、致死的な合併症です。高すぎる圧力が脳組織を正常な位置から押し出し、呼吸や心拍を司る生命中枢である脳幹を圧迫します。一度発生すると、損傷は不可逆的となり、死に至ります¹。
• 脳浮腫：外傷や出血の後、脳は腫れ上がる（浮腫）傾向があります。この脳浮腫はさらに頭蓋内圧を上昇させ、病状を悪化させる悪循環を生み出します。受傷後数日間の主要な死亡原因の一つです¹。

リハビリテーションの重要性

救命は治療の第一歩に過ぎません。その後の生活の質（QOL）は、リハビリテーションの質に大きく依存します。AHA/ASAの2022年ガイドラインによると、軽症から中等症の出血の場合、受傷後24～48時間から、機能的な訓練を含むリハビリテーションを開始することが検討されます¹⁶。ただし、受傷後24時間以内の過度な早期離床は、かえって予後を悪化させる可能性も指摘されており、慎重な判断が必要です¹⁶。理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など、多職種の専門家チームによる包括的なアプローチが、機能回復を最大化するために不可欠です¹⁵。また、ご家族が在宅でのケアについて正しい知識と精神的なサポートを得ることも、患者様の回復を大きく後押しします¹⁶。

よくある質問

結論

頭蓋内血腫は、若者の重篤な外傷から高齢者の軽微な転倒まで、幅広い状況で発生しうる深刻な病態です。本記事では、その複雑な全体像を「場所」と「時間」という二つの軸で整理し、種類ごとの特徴的な症状、危険な兆候を見極めるためのチェックリスト、そして最新の治療法までを網羅的に解説しました。

特に強調したいのは、日本の超高齢社会における「高齢者の転倒」と「慢性硬膜下血腫」の密接な関係です。物忘れや歩行障害といった症状を単なる「年のせい」と片付けず、治療可能な疾患の可能性を疑う視点を持つことが、高齢者の生活の質を維持するために極めて重要です。ご家族や周囲の方々が正しい知識を持ち、転倒予防策を実践し、異変に気づいた際には速やかに専門医へ相談することが、最良の結果につながります。

医療は日々進歩しており、低侵襲な手術やMMAEのような新しい血管内治療が、患者様の負担を軽減し、より良い予後をもたらしつつあります。この記事が、皆様にとって信頼できる情報源となり、頭蓋内血腫という困難な状況に直面した際に、冷静かつ適切な一歩を踏み出すための一助となることを、JHO編集委員会一同、心より願っております。