免疫性血小板減少症（ITP）の症状・原因から最新治療法まですべてを徹底解説

ITP（免疫性血小板減少症）の基本

免疫性血小板減少症（ITP）を正しく理解することは、適切な対応への第一歩です。この病気がどのようなもので、なぜ以前と名前が変わったのか、そして日本における現状について解説します。

ITPとはどんな病気？

免疫性血小板減少症（ITP）は、血液を固め、出血を止めるために不可欠な血小板という血液成分が、自身の免疫システムの誤作動によって攻撃され、破壊されたり、骨髄での産生が妨げられたりすることで減少する自己免疫疾患です¹³。医学的には、薬剤や他の基礎疾患といった明らかな原因がないにもかかわらず、血小板数が1マイクロリットルあたり10万個（100,000/μL）未満に減少した状態と定義されています⁴。この病気は、日本の厚生労働省によって「指定難病63」に定められており、診断基準と重症度分類に基づき、患者は医療費の助成を受けることができます⁷。

なぜ「特発性」から「免疫性」に名称が変わったのか？

かつてこの病気は「特発性血小板減少性紫斑病」（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura）と呼ばれていました。ここでの「特発性」とは「原因がはっきりと分からない」という意味合いで使われていました。しかし、その後の医学研究の目覚ましい進展により、この病気の根本原因が「原因不明」なのではなく、「自己抗体を介した免疫システムの異常」であることが明確に解明されました⁹。この科学的理解の深化を正確に反映させるため、国際的にも日本国内においても、病態をより的確に表現する「免疫性血小板減少症」（Immune Thrombocytopenia）という名称が新たな標準として採用されるようになりました。特に、日本の小児血液・がん学会は2022年に改訂された診療ガイドラインで、この名称変更を正式に採択しています⁴。この変更は単なる言葉の置き換えではなく、病気の原因究明と治療法開発における大きな前進を象徴する出来事です。

日本におけるITPの患者数と特徴

日本国内におけるITPの患者数は、約20,000人から25,000人と推定されています⁹。厚生労働省が平成24年度に実施した調査の公式統計によると、特定医療費（指定難病）受給者証を所持している患者数は24,100人と報告されています¹³。毎年新たにITPと診断される患者の数は、人口10万人あたり約2.16人から3人とされています¹¹。

ITPの発症には、年齢と性別によって以下のような特徴的な傾向が見られます。

• 性別：成人では、女性の患者数が男性の約2倍から4倍と、顕著に多くなっています⁹。
• 年齢：発症年齢には2つのピークが存在します。一つ目のピークは小児期で、この時期の発症はウイルス感染などが引き金となり急激に血小板が減少する「急性型」が多く、その大部分は自然に回復します。二つ目のピークは成人期で、こちらは数年から数十年と長期にわたり症状が持続する「慢性型」が主流です¹¹。

特筆すべきは、近年の調査により、慢性ITP患者の年齢構成に変化が生じている点です。従来、発症の中心は20代から40代の若年女性とされてきましたが、最近の研究では65歳から85歳の高齢者層において、男女を問わず発症のピークが移行していることが明らかになりました⁹。この人口動態の変化は、実際の臨床現場において極めて重要です。高齢の患者は心臓病や糖尿病といった複数の併存疾患を抱えている場合が多く、血液をサラサラにする抗凝固薬などを服用している可能性もあります。そのため、出血の危険性と治療薬の副作用とのバランスを慎重に考慮した、より個別化された治療戦略が求められています。

ITPの症状：これらのサインを見逃さないで

ITPの症状は、血小板数の低下レベルによって大きく異なります。全く症状がない場合から、生命を脅かす重篤な出血まで様々です³。体に現れるサインを正しく理解し、適切なタイミングで医療機関を受診することが極めて重要です。

皮膚や粘膜にあらわれる出血症状

最も一般的で、患者自身が気づきやすい症状は、皮膚や粘膜に現れる出血です。

• 点状出血 (Petechiae)：主に足や腕などに現れる、針で刺したような赤色の小さな点々です。見た目は発疹に似ていますが、指で押しても色が消えないのが特徴です²。
• 紫斑 (Purpura)：点状出血が複数集まってできる、少し大きな紫色のあざのようなものです²。
• 斑状出血 (Ecchymoses)：軽くぶつけただけ、あるいはぶつけた覚えがないにもかかわらずできる、いわゆる「青あざ」です²。
• 粘膜出血：歯磨きの際に歯ぐきから出血しやすくなる、鼻血が頻繁に出て止まりにくい、口の中に血豆（口腔内血腫）ができる、といった症状が現れます¹⁶。女性の場合、月経の量が増えたり（過多月経）、月経期間が長引いたりすることもあります²。

倦怠感など、生活の質（QOL）への影響

出血症状に加えて、ITP患者の多くが訴えるのが「倦怠感」、つまり、体に鉛が入ったような強いだるさや極度の疲れやすさです²。この倦怠感は、血小板数がそれほど低くなく、重篤な出血が見られない場合でも日常生活に深刻な影響を及ぼし、健康関連の生活の質（Health-Related Quality of Life, HRQoL）を著しく低下させる要因となることが知られています²²。かつてITP治療の主目的は、生命を脅かす重篤な出血を予防することに置かれていました。しかし現在では、この倦怠感や出血に対する不安感といった生活の質への影響も、治療を開始するかどうかを決定する上で非常に重要な要素として認識されるようになっています⁴。

いつ病院に行くべきか？危険な兆候とは

以下の症状が一つでも見られた場合は、自己判断せず、速やかに血液内科などの専門医療機関を受診してください。

• 身に覚えのないあざや点状出血が、短期間のうちに急に増えてきた。
• 鼻血や歯ぐきからの出血が頻繁に起こり、なかなか止まらない。
• 口の中に血豆（口腔内血腫）ができた。これは、より重篤な消化管出血などの前触れである可能性があり、特に注意深い観察を要するサインです⁴。
• 便が黒くなる（タール便、下血の兆候）、尿に血が混じる（血尿）。
• これまでに経験したことのない激しい頭痛、吐き気、嘔吐、意識が朦朧とする。これらは極めて稀ですが、最も危険な合併症である「頭蓋内出血」を示唆する可能性があり、一刻を争う緊急事態です¹⁵。

一般的に、血小板数が50,000/μLを下回ると出血傾向が現れ始め、20,000/μLから30,000/μLを下回ると、症状の有無にかかわらず治療の開始が検討されます¹⁴。

ITPの原因とメカニズム

ITPは、本来体を守るべき免疫システムが、誤って自分自身の血小板を「敵」と見なして攻撃してしまうことで発症します。そのメカニズムは非常に複雑で、複数の要因が関与していることがわかっています。

自己抗体が血小板を攻撃する仕組み

ITPの病態の中心には、「自己抗体」と呼ばれる異常なタンパク質の存在があります。この自己抗体は、以下のステップで血小板を減少させます。

1. 自己抗体の産生：何らかの未知のきっかけにより、体内の免疫細胞の一種であるB細胞が、血小板の表面に存在する糖タンパク質（主にGPIIb/IIIaやGPIb/IXといった分子）を異物と誤認し、これらに対する自己抗体（主にIgGクラス）を産生し始めます⁶。
2. 血小板の破壊：産生された自己抗体が血小板に結合すると、その血小板は「破壊すべき異物」として免疫システムに認識されてしまいます。この「目印」を付けられた血小板は、主に脾臓（ひぞう）に存在するマクロファージという貪食細胞によって効率的に捕獲され、破壊・処理されます⁹。この過程が活発になることで、血液中の血小板数が急激に減少するのです。

血小板の「破壊」と「産生低下」の二重の問題

長年、ITPは主に脾臓での「血小板破壊の亢進」が原因であると考えられてきました。しかし、近年の研究により、それだけが問題ではないことが明らかになってきました。ITPの患者の体内では、「血小板産生の低下」というもう一つの深刻な問題が同時に発生しているのです⁵。

自己抗体は、血液中を循環している成熟した血小板だけでなく、血小板が作られる「工場」である骨髄の中に存在する「巨核球（きょかくきゅう）」という巨大な細胞にも結合します。巨核球は血小板の元となる細胞ですが、自己抗体が結合することにより、巨核球が成熟し、血小板を正常に産生する能力が著しく妨げられます。その結果、血小板の生産量そのものが減少してしまうのです⁵。

この「破壊の亢進」と「産生の低下」という二重のメカニズムを理解することは、ITPの治療戦略を立てる上で極めて重要です。現代の治療法は、免疫を抑制して血小板の破壊を食い止めるアプローチ（例：ステロイド）と、骨髄を直接刺激して血小板の産生を促進するアプローチ（例：トロンボポエチン受容体作動薬）の両面から、この二重の問題に対応するように設計されています。

ITPの診断プロセス

ITPの診断は、特定の検査で陽性反応が出れば確定する、というものではありません。血小板減少を引き起こす可能性のある他のあらゆる病気の可能性を、一つひとつ丁寧に取り除いていく「除外診断」というアプローチが基本となります⁹。

除外診断の重要性

血小板が減少する病気はITP以外にも数多く存在します。例えば、白血病や骨髄異形成症候群といった血液のがん、全身性エリテマトーデス（SLE）などの膠原病、特定の薬剤の副作用（薬剤性血小板減少症）、C型肝炎ウイルスやヒト免疫不全ウイルス（HIV）などのウイルス感染症、肝硬変などが代表的なものです¹⁰。これらの病気と正確に鑑別し、適切な治療方針を決定するために、慎重な検査と総合的な評価が不可欠です。

主な検査（血液検査、ピロリ菌検査、骨髄検査）

ITPの診断を下すために、通常以下の検査が行われます。

• 血液検査：まず最初に行われる基本的な検査です。全血球計算（CBC）を実施し、赤血球や白血球の数には異常がなく、血小板数だけが単独で減少していることを確認します¹²。血液の凝固機能（出血時間やPT, APTTなど）も通常は正常範囲内です¹⁰。近年では、「網状血小板比率（IPF%）」という、骨髄で新しく作られたばかりの若い血小板の割合を測定する検査も診断の補助として有用視されています。ITPでは、破壊亢進を補うために骨髄が血小板を活発に作ろうとするため、この値が高くなる傾向があります。これにより、骨髄での産生能力自体が低下する他の病気（例：再生不良性貧血）との鑑別に役立ちます⁹。
• ヘリコバクター・ピロリ菌検査：特に日本の成人のITP患者において、胃に生息するピロリ菌の感染が血小板減少の引き金となっているケースが世界的に見ても多いことが知られています。そのため、ピロリ菌の有無を調べる検査（尿素呼気試験、便中抗原検査など）は診断初期の重要な項目です。ピロリ菌が陽性と判明した場合、除菌治療を行うことで約半数の患者において血小板数の改善が見込まれます²⁰。
• 骨髄検査（骨髄穿刺）：これは全ての患者に必須の検査ではありません。60歳以上の高齢で発症した場合、血液検査で赤血球や白血球にも異常が見られるなど非典型的な症状がある場合、他の血液疾患（特に白血病など）の可能性がどうしても否定できない場合、あるいは治療として脾臓の摘出手術を検討する場合などに限定して行われます⁹。ITPであれば、骨髄を顕微鏡で観察した際に、血小板の元になる巨核球の数は正常か、むしろ増加していることが確認され、他の悪性疾患の存在を否定することができます²⁰。

これらの検査結果を総合的に評価し、血小板減少の原因となる他の全ての疾患が除外された時点で、最終的にITPという診断が下されます。

ITPの治療法：選択肢と最新の進歩

ITP治療の基本的な考え方は、ここ十数年で大きく変化しました。かつてのように単に血小板数を正常値に戻すことだけを目指すのではなく、患者一人ひとりの年齢、合併症、ライフスタイル、そして価値観に合わせて、生命を脅かすような危険な出血を確実に予防し、倦怠感などの症状を緩和して生活の質（QOL）を維持・向上させることが最大の目標となっています。

治療の目標：血小板数を正常に戻すことだけではない

ITP治療における現代的な目標は、必ずしも血小板数を正常範囲（一般的に150,000/μL以上）にまで回復させることではありません。多くの国際的な専門家やガイドラインが推奨しているのは、出血の危険性が十分に低い安全なレベル、具体的には血小板数30,000/μL以上を維持し、患者が出血の不安なく安心して日常生活を送れる状態を目指すことです¹⁶。治療には常に副作用のリスクが伴います。そのため、治療によって得られる利益（出血予防やQOL改善）と、副作用という不利益を常に天秤にかけ、個々の患者にとって真に必要最小限の治療を選択することが、現代のITP治療における基本哲学です⁴。

無治療経過観察という選択肢

血小板数が中等度に低いレベル（例：30,000/μL以上）であっても、出血症状が全くないか、ごく軽微な皮膚の点状出血のみで、日常生活に何ら支障がない場合には、直ちに治療を開始せず、定期的な診察と血液検査で注意深く様子を見る「無治療経過観察（Watchful Waiting）」が有力な選択肢となります⁴。特に小児のITPは自然に回復する確率が高いため、重篤な出血の兆候がなければ経過観察が第一選択とされています⁴。成人においても、例えば米国のガイドラインでは、血小板数が30,000/μL以上で無症状の患者に対しては、積極的な治療よりも経過観察を強く推奨しています³⁰。

第一選択治療（ファーストライン治療）

出血症状がある、血小板数が極端に低い、あるいは患者の生活上の必要性から治療が必要と判断された場合、最初に行われる治療法です。

• ピロリ菌除菌療法：成人のITP患者でヘリコバクター・ピロリ菌の感染が確認された場合、日本のガイドラインではまずこの治療が試みられます。複数の抗生物質などを1週間服用する治療法で、除菌に成功すると約半数の患者で血小板数の持続的な増加が期待できます²⁰。
• 副腎皮質ステロイド療法：ピロリ菌が陰性の場合や除菌療法が無効だった場合の標準的な第一選択薬です。免疫系全体の働きを強力に抑えることで、血小板に対する自己抗体の産生を抑制し、脾臓での血小板破壊を食い止める効果があります⁹。通常、プレドニゾロンという経口薬が用いられますが、長期にわたる使用は感染症、糖尿病、骨粗鬆症、精神症状など様々な副作用を伴うため、血小板数が増加したら可及的速やかに減量・中止を目指します²⁰。米国のガイドラインでは、これらの副作用を避けるため、6週間以内という短期的な使用が強く推奨されています²⁹。
• 免疫グロブリン大量静注療法（IVIG）：重篤な出血を伴う場合や、手術や分娩などで一時的にでも血小板数を迅速に上昇させる必要がある緊急時に用いられる点滴治療です。免疫グロブリン製剤を大量に投与することで、脾臓のマクロファージによる血小板破壊を一時的にブロックします。効果は速やかですが、通常は数週間で効果が薄れるため、あくまで一時的な対策として用いられます²⁰。

第二選択治療（セカンドライン治療）

第一選択治療で十分な効果が得られない場合や、ステロイドの副作用が強く減量・中止が困難な場合に検討される治療法です。選択肢は多岐にわたり、患者の状況や希望に応じて決定されます。

• トロンボポエチン受容体作動薬（TPO-RA）：血小板の産生を司るホルモン「トロンボポエチン」の受容体を刺激し、骨髄での血小板産生を強力に促進する薬剤です²⁴。経口薬（エルトロンボパグ、アバトロンボパグ）と皮下注射薬（ロミプロスチム）があり、多くの患者で高い有効性と安全性が示されています。ITPの二大病態である「破壊亢進」と「産生低下」のうち、後者に直接アプローチする治療法であり、近年のガイドラインでは脾臓摘出術よりも前に選択されることが多くなっています⁴。
• 脾臓摘出術（脾摘）：血小板が破壊される主要な臓器である脾臓を、外科的に摘出する治療法です。約6割の患者で長期的な改善、すなわち寛解が期待できる根治的な治療法の一つです⁹。しかし、一度摘出すると元に戻すことはできず、手術そのもののリスクや、術後に特定の細菌に対する感染症のリスクが永続的に高まるなどのデメリットも伴います。そのため、その適応は他の治療法の効果や患者の希望を考慮して慎重に判断されます。
• リツキシマブ：自己抗体を産生するB細胞の表面にあるCD20という分子を標的とするモノクローナル抗体薬（分子標的薬）です。B細胞を減少させることで、自己抗体の産生を根元から抑えます。脾摘を避けたい場合などに有力な選択肢となりますが、効果の持続期間には個人差が大きいことが知られています⁴。

最新の治療薬と今後の展望

ITPの病態解明が進むにつれて、免疫システムの特定の分子をより精密に狙い撃ちする新しい作用機序の治療薬が次々と開発されています。

• 脾臓チロシンキナーゼ（Syk）阻害薬：マクロファージが自己抗体の付着した血小板を破壊する際に必要となる細胞内シグナル伝達を、Sykという酵素を阻害することでブロックする薬剤（ホスタマチニブ）です⁶。
• ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬：B細胞をはじめとする免疫細胞の活性化に重要な役割を果たすBTKを阻害する薬剤（リルザブルチニブなど）で、自己抗体産生と血小板破壊の両方を抑える可能性が期待されています³²。
• FcRn阻害薬：自己抗体（IgG）が体内で分解されずに長期間存在し続けるのを防ぐ「新生児Fc受容体（FcRn）」の働きを阻害する、全く新しい作用機序の薬剤（エフガルチギモドなど）です。自己抗体を積極的に血中から除去することで、血小板の破壊を抑制します⁶。
• 腸内細菌叢（Gut Microbiota）へのアプローチ：近年の研究で、腸内環境と免疫システムが密接に関連している「腸-免疫連関」という概念が注目されています。将来的に、腸内細菌叢のバランスを整えることが、ITPの新たな治療戦略の一つになる可能性が研究されています³⁴。

これらの新薬は、従来の治療法では効果が不十分であった難治性のITP患者にとって、新たな希望の光となっています。

日本と米国のガイドライン比較：治療方針の違い

ITPの治療法は世界的に標準化されつつありますが、日本の診療ガイドライン（主に日本血液学会/日本小児血液・がん学会）と、米国のASH（米国血液学会）ガイドラインの間には、治療哲学におけるいくつかの興味深い違いが存在します。これはどちらが優れているという問題ではなく、医療文化や制度の違いを反映したものです。

この比較から、日本の治療アプローチは客観的な数値指標や根治の可能性を重視する傾向があるのに対し、米国のアプローチは患者個々の価値観やQOLをより強く反映し、特に薬剤の長期的な副作用を避けることを優先する哲学が見て取れます。どちらのアプローチも科学的根拠に基づいており、最終的な治療法の選択は、主治医と患者がこれらの情報を共有し、十分に話し合って決定することが最も重要です。

ITPと生きる：日常生活と公的支援

ITPと診断されても、病気を正しく理解し、適切な自己管理を行い、利用可能な支援制度を活用することで、多くの患者が学業、仕事、家庭生活など、充実した社会生活を送っています。

指定難病医療費助成制度について

前述の通り、ITPは日本では「指定難病」に認定されています。これにより、厚生労働省が定める重症度分類で一定の基準（原則としてステージII以上：明らかな出血症状がある、あるいは血小板数2万/μL未満）を満たす場合や、軽症であっても高額な医療（TPO-RAなど）を継続的に必要とする場合には、医療費の自己負担分が助成されます⁷。申請には、指定医による診断書（臨床調査個人票）など、いくつかの書類が必要となります。詳細については、お住まいの自治体の保健所や病院の相談窓口にご相談ください⁷。

日常生活での注意点

血小板数が低い時期には、出血やけがを予防するための注意が必要です。

• 運動：ウォーキングや水泳など、体の負担が少ない運動は可能ですが、打撲や転倒のリスクが高い激しいスポーツ（サッカー、ラグビー、柔道などのコンタクトスポーツ）は避けるべきです³⁷。
• 薬剤：市販の解熱鎮痛薬の中には、アスピリンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）など、血小板の働きをさらに弱めてしまう成分を含むものがあります。自己判断で薬を使用せず、どのような薬であっても使用前には必ず主治医や薬剤師に相談してください³⁷。
• 自己管理：日頃から自身の体の状態を観察する習慣が大切です。皮膚にあざや点状出血が増えていないか、歯磨きの際に出血しないか、口の中に血豆ができていないかなどを定期的にチェックしましょう³⁷。
• 感染予防：風邪やインフルエンザなどのウイルス感染がITPを一時的に悪化させることがあります。手洗いやうがい、人混みを避けるなど、基本的な感染対策を心がけることが重要です³⁷。

妊娠・出産に関する注意点

ITPを持つ女性患者が妊娠・出産することは十分に可能です。ただし、妊娠中はITPが悪化する傾向があり、また自己抗体が胎盤を通過して胎児の血小板数を減少させる可能性があるため、母体と胎児の両方に対して特別な周産期管理が必要となります¹⁷。妊娠を計画している場合や妊娠が判明した場合は、できるだけ早く血液内科と産婦人科の主治医に相談し、両科が密に連携した医療体制のもとで、分娩方法や治療方針を計画していくことが極めて重要です。出生後の新生児も、一時的に血小板数が低くなる可能性があるため、小児科医による検査と慎重な経過観察が必要です⁴。

よくある質問

結論

免疫性血小板減少症（ITP）は、その病態解明と治療法において著しい進歩を遂げた疾患です。かつての「原因不明の病」から、「免疫異常による疾患」へと理解が深まったことで、治療の選択肢は格段に広がり、より効果的で副作用の少ない薬剤が次々と登場しています。治療の目標も、単に数値を正常に戻すことから、患者一人ひとりの生活の質（QOL）を最大限に高めることへとシフトしています。出血症状への適切な対処、倦怠感の管理、そして日本の公的医療支援制度の活用は、ITPと共に生きる上で大きな助けとなります。この記事で提供された科学的根拠に基づく情報が、患者様とご家族の皆様が抱える不安を和らげ、ご自身の病状を深く理解し、主治医との対話を通じて最適な治療法を選択するための一助となることを、JHO編集委員会一同、心より願っております。