鎌状赤血球症のすべて：症状から最新遺伝子治療、日本での生活支援まで

鎌状赤血球症とは？基本を理解する

鎌状赤血球症（Sickle Cell Disease, SCD）は、血液中の赤血球が異常な「鎌（かま）」の形になる遺伝性の疾患です。この形状の変化が、全身に様々な深刻な問題を引き起こす原因となります。

遺伝子の小さな変化が引き起こす大きな影響

私たちの体を流れる赤血球の中には、酸素を運ぶ重要な役割を担う「ヘモグロビン」というタンパク質があります。鎌状赤血球症は、このヘモグロビンの設計図であるβグロビン遺伝子に、たった一つの点突然変異が起こることで発症します。具体的には、アミノ酸配列のグルタミン酸がバリンに置き換わるという微細な変化です²。この変異によって、正常なヘモグロビンA（HbA）の代わりに、異常なヘモグロビンS（HbS）が作られてしまうのです。

この疾患が遺伝子レベルの変化に起因する「分子病」であることを世界で初めて突き止めたのは、日系アメリカ人科学者のハーヴィー・イタノ博士とその共同研究者たちでした²²。彼の発見は、遺伝性疾患の研究における金字塔となり、今日の遺伝子治療開発の礎となっています。

なぜ赤血球が「鎌状」になるのか？低酸素が引き金に

異常なヘモグロビンS（HbS）は、酸素が十分にある状態では特に問題を起こしません。しかし、体が酸素を消費し、赤血球内の酸素濃度が低下すると、HbS分子が互いにくっついて硬い棒状のポリマー（重合体）を形成します¹⁴。このポリマーが赤血球内で伸びることで、本来は柔軟で円盤状である赤血球が、硬くて脆い「鎌状」に変形してしまうのです。この変形した赤血球は、細い血管をスムーズに通り抜けることができず、詰まり（血管閉塞）を引き起こし、激しい痛みや臓器へのダメージをもたらします。

鎌状赤血球形質（保因者）と鎌状赤血球症（患者）の違い

鎌状赤血球症に関連する遺伝子の状態には、大きく分けて二つのタイプがあります。これを理解することは非常に重要です。

• 鎌状赤血球症（患者）: 両親から変異したβグロビン遺伝子を一つずつ、合計二つ受け継いだ場合（ホモ接合体、HbSS）に発症します。この場合、体内で作られるヘモグロビンのほとんどがHbSとなり、疾患の様々な症状が現れます¹。
• 鎌状赤血球形質（保因者）: 変異した遺伝子を片方の親から一つだけ受け継いだ場合（ヘテロ接合体、HbAS）、「保因者」となります。保因者の体内ではHbSと正常なHbAの両方が作られるため、通常は無症状で、日常生活に支障はありません。しかし、脱水や高地、激しい運動といった極端な低酸素状態では、症状が出ることがあります¹。

興味深いことに、鎌状赤血球形質を持つ人々は、マラリアに対して抵抗力を持つことが知られています。これは、マラリア原虫が赤血球内で増殖しにくいためと考えられており、アフリカなどマラリア流行地域でこの遺伝子変異が広がった理由とされています¹⁴。

主な症状と合併症：知っておくべき危険性

鎌状赤血球症の症状は、急性的に発生し緊急対応を要するものと、生涯にわたって進行する慢性的なものに大別されます。

急性合併症：緊急対応が必要なサイン

これらの合併症は突然発症し、迅速な医療介入が不可欠です。

血管閉塞クリーゼ（疼痛発作）：最も一般的で苦痛な症状

これは鎌状赤血球症の最も代表的な症状で、鎌状になった赤血球が細い血管を詰まらせることで起こります。骨、胸、腹部などに耐え難いほどの激しい痛みが生じます²³。この痛みは数時間から数週間続くこともあり、患者の生活の質を著しく低下させます。米国血液学会（ASH）のガイドラインでは、疼痛発作で救急外来を受診した患者に対しては、60分以内に痛みの評価を行い、速やかに適切な鎮痛薬を投与することが強く推奨されています¹⁷。

急性胸部症候群（ACS）：生命を脅かす緊急事態

急性胸部症候群は、肺の血管が詰まることで起こる、生命を脅かす合併症です。発熱、胸の痛み、咳、呼吸困難といった肺炎に似た症状が現れます²。これは鎌状赤血球症による死亡の主要な原因の一つであり、直ちに酸素投与や輸血などの集中治療が必要となります。

脳卒中：小児期からの静かなる脅威

鎌状赤血球症の子供たちは、脳卒中の危険性が非常に高いことが知られています。特に、明らかな麻痺などを伴わない「サイレント脳卒中」は、学習能力や認知機能に長期的な影響を及ぼす可能性があります²¹。このため、2歳から16歳の子供には、脳の血流速度を測定する経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）による定期的なスクリーニングが強く推奨されています²⁵。これにより、脳卒中の危険性が高い子供を早期に発見し、予防的な輸血療法を開始することができます。

脾臓分画と感染症リスク

脾臓は、古い赤血球を破壊し、特定の細菌から体を守るフィルターのような役割を担っています。しかし鎌状赤血球症では、大量の鎌状赤血球が脾臓に詰まり、急激に腫れ上がる「脾臓分画発作」を起こすことがあります。これを繰り返すことで脾臓は次第に損傷し、機能しなくなります（機能的無脾症）¹。脾臓の機能が失われると、肺炎球菌などの莢膜を持つ細菌に対する抵抗力が著しく低下し、重篤な感染症にかかりやすくなります。

慢性合併症：生涯にわたる健康への影響

繰り返される血管閉塞は、時間をかけて全身の臓器にダメージを与えていきます。

慢性的な痛みと精神的健康

急性の疼痛発作だけでなく、多くの患者が慢性的な痛みに悩まされています。この絶え間ない痛みは、うつ病や不安障害など、精神的な健康問題を引き起こす大きな要因となります。米国血液学会は、薬物療法に加え、認知行動療法（CBT）のような心理社会的アプローチを併用し、痛みを多角的に管理することを推奨しています¹⁷。

腎臓、心臓、肺へのダメージ

長期間にわたる血流障害は、様々な臓器に影響を及ぼします。腎臓の機能が低下して慢性腎臓病に至ったり、心臓が拡大して心不全を起こしたり、肺の血管の圧力が上昇する肺高血圧症を発症したりすることがあります¹。

骨と関節の問題（無血管性壊死）

骨への血流が途絶えることで、骨組織が壊死する「無血管性壊死」が起こることがあります。特に股関節の骨頭で起こりやすく、激しい痛みを引き起こし、最終的には人工関節置換術が必要になる場合もあります²。

日本における診断と検査

日本国内における鎌状赤血球症の診断は、主に血液検査と遺伝子検査によって行われます。国際化に伴い、日本でも患者が確認されており、正確な診断体制が重要です¹¹。診断プロセスは、日本小児血液・がん学会などの専門機関が定める指針に基づいて進められます³。

1. 血液検査: まず、血液塗抹標本を顕微鏡で観察し、特徴的な鎌状の赤血球の有無を確認します。
2. ヘモグロビン電気泳動: 血液中のヘモグロビンの種類を分離し、異常なヘモグロビンS（HbS）の存在と、その割合を確定します。これにより、患者（HbSS）か保因者（HbAS）かを鑑別します。
3. 遺伝子検査: 最終的な確定診断のために、βグロビン遺伝子を直接解析し、原因となる変異を特定します。

特に、新生児マススクリーニングの対象疾患に含まれている国もありますが、日本ではまだ一般的ではないため、アフリカや中東、南アジアなどにルーツを持つ家庭では、疾患の可能性を念頭に置いた検査が考慮されることがあります。

治療法の現在と未来：個別化医療への道

鎌状赤血球症の治療は、対症療法から疾患の根本に働きかける治療へと、大きな変革期を迎えています。

【第一部】基礎治療：生活の質を支える柱

これらの治療は、合併症を予防し、日々の生活の質を維持するための基本となります。

感染症予防：ペニシリンとワクチン

脾臓の機能が低下している鎌状赤血球症の子供たちは、重篤な細菌感染症の危険性が非常に高いため、予防が極めて重要です。米国疾病予防管理センター（CDC）などの機関は、生後数ヶ月から少なくとも5歳になるまで、ペニシリンを毎日服用することを推奨しています⁴。また、肺炎球菌ワクチンやインフルエンザ菌b型（Hib）ワクチンなど、推奨されるすべてのワクチンを適切な時期に接種することが不可欠です。

ヒドロキシウレア：疾患修飾薬の第一選択

ヒドロキシウレアは、鎌状赤血球症の治療で最も広く使われている経口薬です。この薬は、胎児期に作られる「胎児ヘモグロビン（HbF）」の産生を促進する作用があります¹⁸。HbFはHbSの重合を阻害するため、赤血球が鎌状になるのを防ぎます。これにより、疼痛発作や急性胸部症候群の頻度を大幅に減少させ、生活の質を向上させる効果が証明されています。重要なのは、患者一人ひとりの体重や副作用の許容度に応じて、専門医が投与量を慎重に調整することです。「The New England Journal of Medicine」に掲載されたアフリカでの研究では、固定用量よりも最適化された増量法の方が、子供たちに対して顕著に良い結果をもたらしたことが示されています²⁰。

【第二部】進化した疾患修飾薬

近年、ヒドロキシウレアに加えて、新たな作用機序を持つ薬が登場しています。

• L-グルタミン（Endari®）: アミノ酸の一種で、赤血球の酸化ストレスを軽減することで、疼痛発作の頻度を減らす効果が示されています¹⁸。
• クリザンリズマブ（Adakveo®）: 血管内皮や血小板に発現するP-セレクチンという分子を標的とするモノクローナル抗体です。これにより、鎌状赤血球が血管壁に付着するのを防ぎ、血管閉塞のプロセスを阻害します¹⁸。

これらの新しい薬剤は、ヒドロキシウレアが効きにくい患者や、併用療法として用いられることがあります。

【第三部】根治を目指す革新的治療法

長年、唯一の根治療法は同種造血幹細胞移植でしたが、近年、遺伝子治療という新たな光が見えてきました。

造血幹細胞移植（骨髄移植）

造血幹細胞移植は、健康なドナーから提供された骨髄または末梢血幹細胞を移植することで、患者の体内で正常な赤血球が作られるようにする治療法です。HLA（ヒト白血球抗原）が完全に一致する兄弟姉妹からの移植が最も成功率が高いですが、適合するドナーを見つけることが大きな課題です⁴。また、拒絶反応や移植片対宿主病（GVHD）といった深刻なリスクも伴います。

遺伝子治療：未来が現在に

2023年12月、鎌状赤血球症の治療は歴史的な転換点を迎えました。米国食品医薬品局（FDA）が、一度の治療で生涯にわたる効果が期待される2つの画期的な遺伝子治療を承認したのです⁴⁹。

1. Casgevy™ (exa-cel): ノーベル賞を受賞したゲノム編集技術「CRISPR/Cas9」を応用した世界初の治療法です。患者自身の造血幹細胞を取り出し、体外でCRISPR/Cas9を用いてBCL11Aという遺伝子の働きを抑制します。この遺伝子は胎児ヘモグロビン（HbF）の産生を抑えるスイッチの役割をしているため、これをオフにすることで、HbFが再び大量に作られるようになります。編集された細胞を患者の体内に戻すことで、HbFが鎌状化を防ぎます⁴⁵。
2. Lyfgenia™ (lovo-cel): こちらはレンチウイルスベクターを用いた遺伝子導入治療です。無毒化したウイルスを運び屋（ベクター）として利用し、HbSの重合を防ぐように設計された正常なβグロビン遺伝子（HbA^T87Q）のコピーを、患者自身の造血幹細胞に導入します。この細胞を体内に戻すことで、正常な機能を持つヘモグロビンが産生されるようになります⁴¹⁰。

これらの遺伝子治療は、患者自身の細胞を用いるため、ドナーを探す必要がなく、拒絶反応のリスクもありません。しかし、治療前に行う強力な化学療法（骨髄中の幹細胞を除去するため）による副作用や、非常に高額な費用、長期的な安全性の確認など、まだ多くの課題が残されています¹⁰。

日本での生活とサポートシステム

鎌状赤血球症と共に日本で生活するには、医療制度や支援システムを理解することが不可欠です。

小児慢性特定疾病医療費助成制度の活用法

日本では、鎌状赤血球症は「小児慢性特定疾病」の一つに指定されています²。これにより、18歳未満（場合によっては20歳未満まで延長可）の患者は、医療費の自己負担分の一部について公的な助成を受けることができます。申請には、指定医による診断書（医療意見書）などが必要となります。

申請手続きの一般的な流れ：

1. 主治医に相談し、指定医に「医療意見書」の作成を依頼します。
2. お住まいの自治体（保健所など）の窓口で、申請書、世帯の所得を証明する書類など、必要書類を入手し、提出します。
3. 審査を経て承認されると、「医療受給者証」が交付され、指定医療機関での保険診療の自己負担が軽減されます。

詳細な手続きや必要書類については、必ずお住まいの自治体の担当窓口や、小児慢性特定疾病情報センターのウェブサイトで最新の情報をご確認ください²。

医療機関の探し方と専門医との連携

鎌状赤血球症の診療には、血液内科、特に小児血液を専門とする医師との連携が不可欠です。大学病院や地域の基幹病院には、専門の診療科が設置されていることが多いです。定期的な通院を通じて、信頼できる医療チームとの関係を築き、病状の管理や最新の治療情報について相談できる体制を整えることが重要です。

日本における研究の最前線とハーヴィー・イタノの遺産

日本国内でも、鎌状赤血球症に対する先進的な研究が進められています。例えば、東京大学医科学研究所では、より安全で効率的な遺伝子治療用ベクターの開発が進められています¹²。また、理化学研究所も新しい治療薬候補の開発に取り組んでいます¹³。これらの研究は、将来の治療の選択肢を広げる可能性を秘めています。

そして、この分野の研究の原点には、日系アメリカ人科学者ハーヴィー・イタノ博士の偉大な功績があります²²。彼がSCDを「分子病」として定義したことが、今日の遺伝子レベルでの治療法の開発に繋がっています。彼の物語は、科学における探究心と、文化を超えた貢献の重要性を私たちに教えてくれます。

よくある質問

結論

鎌状赤血球症は、生涯にわたる管理を要する複雑で困難な疾患ですが、医学の進歩は目覚ましく、患者さんの未来はかつてないほど明るくなっています。ヒドロキシウレアなどの基礎治療から、造血幹細胞移植、そしてCasgevy™やLyfgenia™といった革新的な遺伝子治療まで、治療の選択肢は着実に広がっています。特に遺伝子治療の登場は、根治への大きな希望をもたらすものです。

日本においては、この疾患はまだ稀ですが、国際化社会の中でその重要性は増しています。患者さんとご家族が、正確な情報に基づき、利用可能な公的支援制度を最大限に活用し、専門医と連携しながら最善の治療を受けられるよう、社会全体での理解とサポートが不可欠です。JHO編集委員会は、今後も最新かつ信頼性の高い情報を提供し続けることで、鎌状赤血球症と向き合うすべての方々を支援してまいります。